基于HRP的醫(yī)院全面預(yù)算管理信息系統(tǒng)建設(shè)

劉勁 萬(wàn)青華 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心

引言

全面預(yù)算是醫(yī)院在戰(zhàn)略目標(biāo)的指引下對(duì)一定期間內(nèi)人、財(cái)、物資源的統(tǒng)籌調(diào)配，是推動(dòng)現(xiàn)代醫(yī)院管理建設(shè)發(fā)展與成熟的重要抓手。凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢，全面預(yù)算管理制度有助于在日益激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境、日益深化的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中，通過(guò)提高資金使用和資源利用效率，為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理提供堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，提高醫(yī)教研防工作業(yè)務(wù)的協(xié)同服務(wù)能力。

落實(shí)全面預(yù)算管理工作，其中關(guān)鍵一環(huán)是加強(qiáng)預(yù)算管理的信息化建設(shè)，充分利用現(xiàn)代化信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)預(yù)算流程管理的系統(tǒng)化、規(guī)范化和科學(xué)化。按照《醫(yī)院信息化應(yīng)用技術(shù)指引》等文件要求，預(yù)算管理系統(tǒng)還要與醫(yī)院其他信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的協(xié)同共享，強(qiáng)化管理部門和臨床部門的溝通交流，促進(jìn)業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)的深度融合，保障運(yùn)營(yíng)管理規(guī)范化和高效協(xié)同運(yùn)作。這實(shí)際上是對(duì)醫(yī)院提出了建設(shè)HRP平臺(tái)的要求。

一、W醫(yī)院全面預(yù)算管理遇到的問(wèn)題

筆者所在W醫(yī)院全面預(yù)算工作起步較晚，但在《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》等相關(guān)文件制度相繼出臺(tái)后，也逐漸重視預(yù)算工作的開展，成立了以院長(zhǎng)為主任，總會(huì)計(jì)師為副主任的全面預(yù)算管理委員會(huì)，領(lǐng)導(dǎo)決策醫(yī)院全面預(yù)算工作。根據(jù)近三年情況來(lái)看，部署全面預(yù)算工作取得了一定成績(jī)，比如提升了全院人員預(yù)算責(zé)任意識(shí)，支出更具規(guī)劃性和前瞻性，財(cái)務(wù)部門統(tǒng)籌資金管理更有成效，降低了運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。但在開展過(guò)程中仍面臨不少問(wèn)題，主要表現(xiàn)在以下幾方面。

（一）忽視戰(zhàn)略目標(biāo)對(duì)全面預(yù)算的引導(dǎo)作用

戰(zhàn)略目標(biāo)，是醫(yī)院從全局考慮、從長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展角度謀劃所要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，是編制全面預(yù)算要遵循的導(dǎo)向。但在實(shí)際預(yù)算管理中，醫(yī)院管理層并不注重將戰(zhàn)略目標(biāo)分解傳達(dá)至各預(yù)算編制部門，導(dǎo)致各部門都習(xí)慣從自身角度出發(fā)，忽視醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃。各行其是的結(jié)果是預(yù)算編制的準(zhǔn)確性無(wú)法得到保證。

（二）預(yù)算編制方法不夠科學(xué)

由于沒(méi)有成熟的預(yù)算系統(tǒng)，預(yù)算的編制匯總、平衡上報(bào)、批復(fù)下達(dá)全部依靠Excel表格完成，沒(méi)有連貫性，且數(shù)據(jù)量大，一旦哪個(gè)部門或環(huán)節(jié)數(shù)據(jù)需要改動(dòng)，都會(huì)給預(yù)算會(huì)計(jì)帶來(lái)很多工作量，需要在幾張有勾稽關(guān)系的表格中來(lái)回修改數(shù)據(jù)，容易出現(xiàn)工作差錯(cuò)。另外，雖然設(shè)計(jì)了制式表格給到各預(yù)算編制部門填報(bào)，但因?yàn)闆](méi)有限制功能，收到的表格經(jīng)常出現(xiàn)漏填項(xiàng)目的情況，比如不填寫預(yù)算金額的計(jì)算依據(jù)，預(yù)算會(huì)計(jì)無(wú)法判斷金額是否合理，需要反復(fù)和編制部門溝通，這種非增值的溝通占用了工作人員有限的時(shí)間。

（三）預(yù)算全過(guò)程透明度不高

由于采用Excel表格編制預(yù)算，預(yù)算各歸口管理部門無(wú)法及時(shí)知曉本部門預(yù)算審批的最終情況，也沒(méi)有辦法在系統(tǒng)中實(shí)時(shí)獲取執(zhí)行情況，追溯查詢預(yù)算項(xiàng)目下已發(fā)生的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)事項(xiàng)，導(dǎo)致決策者對(duì)后續(xù)業(yè)務(wù)是否執(zhí)行或執(zhí)行進(jìn)度的把控沒(méi)有資料可以支撐。

（四）預(yù)算系統(tǒng)不能與其他信息系統(tǒng)共享數(shù)據(jù)

預(yù)算編制一般需要有歷史數(shù)據(jù)作參考，對(duì)資金投入進(jìn)行合理規(guī)劃，但預(yù)算系統(tǒng)無(wú)法從其他業(yè)務(wù)系統(tǒng)，如HIS系統(tǒng)、物流管理系統(tǒng)獲取往年實(shí)際發(fā)生數(shù)，編制者只能登錄其他的系統(tǒng)查詢，更甚者嫌麻煩的直接“拍腦袋”決定。預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)也無(wú)法反饋回合同管理系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)等，數(shù)據(jù)信息利用率低，無(wú)法對(duì)一個(gè)經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)進(jìn)行閉環(huán)管理，預(yù)算管理職能得不到發(fā)揮。

二、基于HRP的全面預(yù)算管理信息系統(tǒng)的意義

HRP是醫(yī)院資源計(jì)劃（Hospital Resource Planning）的簡(jiǎn)稱，是建立在信息技術(shù)基礎(chǔ)上，集信息技術(shù)與先進(jìn)管理思想于一身，以系統(tǒng)化的管理思想，為醫(yī)院?jiǎn)T工、決策層提供數(shù)據(jù)支持的管理平臺(tái)。在各子系統(tǒng)互聯(lián)互通、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)字典標(biāo)準(zhǔn)一致的前提下，HRP系統(tǒng)能整合醫(yī)院所有業(yè)務(wù)管理活動(dòng)，包括財(cái)務(wù)管理、預(yù)算管理、成本管理、資產(chǎn)管理、組織收入等醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的全部活動(dòng)，以達(dá)到精細(xì)化、科學(xué)化、規(guī)范化管理的目標(biāo)。

在全面預(yù)算管理中，HRP系統(tǒng)的有效應(yīng)用，可以進(jìn)一步提升醫(yī)院全面預(yù)算管理水平和效果。通過(guò)構(gòu)建HRP，醫(yī)院可以將目前散點(diǎn)式存在的財(cái)務(wù)、物資、預(yù)算、成本、人力、HIS等眾多業(yè)務(wù)系統(tǒng)集成在一起，實(shí)現(xiàn)整合跨越式發(fā)展及預(yù)算管理的信息化，達(dá)到預(yù)算管理與醫(yī)院運(yùn)營(yíng)系統(tǒng)整合的目的。例如，當(dāng)一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)發(fā)生時(shí)，在與該業(yè)務(wù)最直接相關(guān)的信息系統(tǒng)中錄入交易數(shù)據(jù)后，HRP能實(shí)時(shí)驅(qū)動(dòng)其他相應(yīng)的子系統(tǒng)獲取信息，抓取數(shù)據(jù)。預(yù)算系統(tǒng)接收到數(shù)據(jù)后，控制器可以將計(jì)劃數(shù)與執(zhí)行數(shù)對(duì)比，進(jìn)行實(shí)時(shí)的預(yù)算控制。因此，醫(yī)院在HRP快速、高效的信息環(huán)境下實(shí)施全面預(yù)算管理，有助于預(yù)算信息的及時(shí)傳遞與共享，以及對(duì)預(yù)算進(jìn)行即時(shí)監(jiān)控與修正，可以避免一些錯(cuò)誤的發(fā)生，從而達(dá)到全面預(yù)算管理防范風(fēng)險(xiǎn)的目的。HRP最大的特點(diǎn)是數(shù)據(jù)同源、互聯(lián)互通、信息共享，這些對(duì)提高現(xiàn)代醫(yī)院管理水平、有效控制醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本、促進(jìn)精細(xì)化管理理念在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中的充分運(yùn)用和進(jìn)一步發(fā)展具有較為重要意義。

三、基于HRP的全面預(yù)算管理信息系統(tǒng)構(gòu)建

全面預(yù)算管理需要醫(yī)院大量經(jīng)濟(jì)運(yùn)行數(shù)據(jù)來(lái)支撐，比如門急診量、出院人次、大型設(shè)備檢查人次、資金支出數(shù)據(jù)、合同執(zhí)行情況等等，這樣才能實(shí)現(xiàn)以全面預(yù)算為抓手提升醫(yī)院管理水平的目的。這些數(shù)據(jù)如果不能實(shí)時(shí)共享，而需要通過(guò)業(yè)務(wù)科室逐個(gè)系統(tǒng)登錄，手工統(tǒng)計(jì)分析報(bào)送，會(huì)導(dǎo)致耗費(fèi)大量時(shí)間且數(shù)據(jù)可信度低。HRP中全面預(yù)算管理系統(tǒng)應(yīng)與其他運(yùn)營(yíng)系統(tǒng)在統(tǒng)一的基礎(chǔ)平臺(tái)上開發(fā)，因?yàn)橐哔|(zhì)量完成預(yù)算管理中每一環(huán)節(jié)，都需要預(yù)算系統(tǒng)在這些過(guò)程中與HRP其他子系統(tǒng)間發(fā)生數(shù)據(jù)交換。通過(guò)數(shù)據(jù)交換平臺(tái)傳遞數(shù)據(jù)，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，就可以追溯相關(guān)業(yè)務(wù)和責(zé)任人，及時(shí)查明原因。

HRP環(huán)境下，全面預(yù)算管理信息系統(tǒng)構(gòu)建的實(shí)施關(guān)鍵點(diǎn)有兩方面。第一，全面預(yù)算管理信息系統(tǒng)的管理架構(gòu)與HRP中各子系統(tǒng)的要求保持一致。根據(jù)醫(yī)院預(yù)算管理的顆粒度和層次，我們將這個(gè)龐大的醫(yī)療體劃分成若干個(gè)預(yù)算歸口管理部門和預(yù)算業(yè)務(wù)科室。為了能實(shí)現(xiàn)和其他子系統(tǒng)間進(jìn)行數(shù)據(jù)交換并找到對(duì)應(yīng)關(guān)系，需要保證預(yù)算科室（部門）的基礎(chǔ)檔案，與HIS、LIS、PACS這些臨床業(yè)務(wù)系統(tǒng)、財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)、成本管理系統(tǒng)、人力資源系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)中的部門基礎(chǔ)檔案內(nèi)涵和外延完全對(duì)應(yīng)一致。這是實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享的前提。第二，完善內(nèi)部控制流程，確定各歸口管理部門的預(yù)算管理職責(zé)和審批權(quán)限。通過(guò)這兩年從事全面預(yù)算管理工作發(fā)現(xiàn)，有些歸口部門在編制預(yù)算時(shí)推諉所管理的歸口費(fèi)用，或?qū)λ芾淼馁M(fèi)用項(xiàng)目掌握不全面，存在漏報(bào)的情況；預(yù)算執(zhí)行報(bào)銷時(shí)，預(yù)算科室經(jīng)辦人不清楚費(fèi)用歸口管理部門，審批流程經(jīng)常是只有科室科部主任簽字就流轉(zhuǎn)到分管院長(zhǎng)，缺失了歸口管理部門的意見，導(dǎo)致管理部門發(fā)揮不了管理控制職能。即便日后引入預(yù)算管理信息系統(tǒng)，制度流程的不完善也會(huì)使系統(tǒng)的作用大打折扣。因此需要醫(yī)院管理層梳理各經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)事項(xiàng)的發(fā)生軌跡，制定完善的流程并以制度為載體予以明確，這樣在系統(tǒng)正式上線后，將內(nèi)控流程固化到信息系統(tǒng)中，實(shí)現(xiàn)內(nèi)控管理與運(yùn)作效率的平衡，這樣系統(tǒng)所發(fā)揮的效用和便捷性更得以顯現(xiàn)。

一般來(lái)說(shuō)，全面預(yù)算管理信息系統(tǒng)構(gòu)建可以根據(jù)醫(yī)院管理的實(shí)際需求，遵循以預(yù)算管理各個(gè)環(huán)節(jié)為主體，以項(xiàng)目管理為基礎(chǔ)，滿足多層次管理需求的流程化體系設(shè)計(jì)思路，具體如下：

（一）從預(yù)算編制層級(jí)來(lái)看

建立由預(yù)算管理委員會(huì)、歸口管理部門和基層業(yè)務(wù)科室組成的三級(jí)預(yù)算管理體系，相應(yīng)的預(yù)算編制層級(jí)可分為院級(jí)預(yù)算、部門預(yù)算和科室預(yù)算。其中收入預(yù)算實(shí)行自上而下的編制方法，即先有院級(jí)預(yù)算，醫(yī)院預(yù)算管理委員會(huì)根據(jù)制定的戰(zhàn)略規(guī)劃進(jìn)行戰(zhàn)略目標(biāo)分解，然后將下一年度要完成的目標(biāo)分解下發(fā)至各科部，由于醫(yī)院的公益屬性，一般不以貨幣表達(dá)，而是以工作量的形式。各科部再根據(jù)預(yù)算系統(tǒng)從醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）、醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)（PACS）同步過(guò)來(lái)的各預(yù)算科室往年工作量完成情況，結(jié)合考慮預(yù)算年度變量，繼續(xù)分解下發(fā)各科室的預(yù)算工作量。支出預(yù)算分為費(fèi)用預(yù)算和資本性預(yù)算，采用自下而上的編制方法。預(yù)算科室主要針對(duì)自身可控成本編制預(yù)算，再上報(bào)至歸口管理部門。歸口管理部門在系統(tǒng)審核后自動(dòng)匯總，合并需要部門直接填報(bào)的預(yù)算項(xiàng)目金額，形成部門預(yù)算上報(bào)至預(yù)算管理辦公室。預(yù)算管理辦公室通過(guò)物資管理系統(tǒng)、財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)同步過(guò)來(lái)的歷史數(shù)據(jù)參照，并與業(yè)務(wù)科室、歸口部門反復(fù)溝通確認(rèn)，在系統(tǒng)中進(jìn)行院級(jí)匯總平衡上報(bào)。收入和支出預(yù)算的確定均需經(jīng)過(guò)“兩上兩下”審批。

（二）從預(yù)算管理環(huán)節(jié)來(lái)看

全面預(yù)算管理系統(tǒng)應(yīng)體現(xiàn)預(yù)算管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，主要包括預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算調(diào)整和預(yù)算評(píng)價(jià)。

1.預(yù)算編制

所有科室和歸口部門均在同一系統(tǒng)中填報(bào)預(yù)算項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)預(yù)算信息的自動(dòng)傳遞、匯總、審批和反饋，克服手工編制的繁雜和低效率。系統(tǒng)通過(guò)設(shè)置用戶權(quán)限，限制各科室（部門）只能查看和操作本科室（部門）的數(shù)據(jù)；同時(shí)支持預(yù)算審核崗根據(jù)預(yù)算項(xiàng)目中的具體明細(xì)內(nèi)容配置會(huì)計(jì)科目，以便通過(guò)系統(tǒng)接口獲取財(cái)務(wù)系統(tǒng)同一會(huì)計(jì)科目下各科室輔助核算發(fā)生數(shù)。

2.預(yù)算執(zhí)行

依托HRP平臺(tái)，將預(yù)算管控與業(yè)務(wù)流、信息流無(wú)縫銜接。預(yù)算系統(tǒng)與報(bào)賬系統(tǒng)互通，經(jīng)辦人在報(bào)賬系統(tǒng)中申請(qǐng)開支事項(xiàng)時(shí)，能根據(jù)所選擇的業(yè)務(wù)類型同步預(yù)算系統(tǒng)的預(yù)算事項(xiàng)和可用額度，如果預(yù)算通過(guò)則可以提交，同時(shí)凍結(jié)預(yù)算數(shù)。該流程最終經(jīng)各環(huán)節(jié)審批得以通過(guò)并付款時(shí)，則正式扣減預(yù)算額度；如在某一環(huán)節(jié)審批駁回流程時(shí)，則釋放凍結(jié)的預(yù)算數(shù)。預(yù)算系統(tǒng)與合同系統(tǒng)交互，當(dāng)合同進(jìn)入簽訂環(huán)節(jié)時(shí)，能獲取預(yù)算系統(tǒng)中對(duì)應(yīng)的預(yù)算項(xiàng)目，保證合同金額控制在預(yù)算額度內(nèi)。預(yù)算執(zhí)行時(shí)能獲取合同簽訂情況，保證付款進(jìn)度符合合同條款，同時(shí)將預(yù)算執(zhí)行數(shù)反饋至對(duì)應(yīng)合同項(xiàng)目，計(jì)入合同已執(zhí)行金額。

3.預(yù)算調(diào)整

預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中會(huì)遇到各種復(fù)雜的外部、內(nèi)部因素，導(dǎo)致與預(yù)算發(fā)生偏離，因此系統(tǒng)需要具有調(diào)整功能。根據(jù)調(diào)整的項(xiàng)目和金額大小，在系統(tǒng)內(nèi)設(shè)定不同的審批流程。

4.預(yù)算評(píng)價(jià)

為了解實(shí)行預(yù)算管理所起到的效果，分析預(yù)算目標(biāo)的完成情況，可以從定量和定性兩方面來(lái)進(jìn)行預(yù)算評(píng)價(jià)。定性分析是對(duì)項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程和結(jié)果進(jìn)行主觀評(píng)判，不適合在預(yù)算系統(tǒng)中設(shè)置固定模板。而定量分析可在系統(tǒng)內(nèi)置評(píng)價(jià)指標(biāo)庫(kù)，不僅包括以往工作經(jīng)驗(yàn)積累的通用評(píng)價(jià)指標(biāo)，比如預(yù)算執(zhí)行率、預(yù)算執(zhí)行偏差率等，也可根據(jù)預(yù)算項(xiàng)目實(shí)際開展情況，在指標(biāo)庫(kù)內(nèi)新增更有針對(duì)性的指標(biāo)。在預(yù)算編制階段，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人可從指標(biāo)庫(kù)挑選合適指標(biāo)作為該項(xiàng)目的評(píng)價(jià)考核指標(biāo)。通過(guò)設(shè)置評(píng)價(jià)周期，預(yù)算系統(tǒng)通過(guò)數(shù)據(jù)交換平臺(tái)，自動(dòng)完成指標(biāo)計(jì)算。

四、對(duì)全面預(yù)算管理信息系統(tǒng)應(yīng)用的思考與建議

在醫(yī)院推行全面預(yù)算管理工作的過(guò)程中，所出現(xiàn)的幾個(gè)問(wèn)題值得我們深入思考，并提出有針對(duì)性的解決辦法，通過(guò)制定預(yù)算管理配套的政策制度等將解決辦法流程化、固定化，以便后期上線預(yù)算管理信息系統(tǒng)時(shí)，能最大程度發(fā)揮信息化的優(yōu)勢(shì)和便利性。

1.固定歸口部門預(yù)算管理員

歸口部門的預(yù)算管理員，承擔(dān)著本部門及部門歸口管理的預(yù)算項(xiàng)目的編制和匯總工作，其對(duì)系統(tǒng)操作的了解程度、對(duì)政策的掌握程度、對(duì)部門和基層科室收支情況的熟悉程度等，直接關(guān)系著預(yù)算編制質(zhì)量。因此如果預(yù)算管理員更換頻繁，預(yù)算管理辦公室或財(cái)務(wù)部門需要重復(fù)花費(fèi)大量時(shí)間培訓(xùn)，工作效率低下。因此，建議預(yù)算管理制度能明確預(yù)算管理員的任職期限，以三年以上時(shí)間為宜，有益于提高預(yù)算編制質(zhì)量。

2.明確各項(xiàng)費(fèi)用會(huì)計(jì)報(bào)銷時(shí)限

醫(yī)院全面預(yù)算一是以收付實(shí)現(xiàn)制為基礎(chǔ)，二是以權(quán)責(zé)發(fā)生制為基礎(chǔ)，這意味著考核預(yù)算執(zhí)行時(shí)，不僅要從資金支出方面來(lái)衡量，也要從費(fèi)用歸集方面來(lái)衡量。但實(shí)際情況往往是預(yù)算科室或歸口管理部門由于各種主觀原因，不能及時(shí)將報(bào)銷材料遞交財(cái)務(wù)部門進(jìn)行賬務(wù)處理，導(dǎo)致會(huì)計(jì)期間歸集的費(fèi)用小于或大于12個(gè)自然月，與收入不配比，各年間盈余情況失真，預(yù)算執(zhí)行率虛低或虛高。為保證費(fèi)用能準(zhǔn)確歸集至相應(yīng)會(huì)計(jì)年度，亦為下一年度預(yù)算編制提供準(zhǔn)確參考數(shù)據(jù)，提高編制質(zhì)量，有必要用制度約束報(bào)銷行為，對(duì)科室延遲提交的報(bào)銷單據(jù)不予報(bào)銷或給予懲罰措施。

3.完善預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制

“花錢必問(wèn)效，無(wú)效必問(wèn)責(zé)”，預(yù)算執(zhí)行是預(yù)算管理的過(guò)程，預(yù)算資金使用產(chǎn)生的效益和正面影響才是預(yù)算管理的目的。醫(yī)院要自上而下樹立預(yù)算績(jī)效理念，針對(duì)不同預(yù)算項(xiàng)目制定合理的績(jī)效目標(biāo)和績(jī)效指標(biāo)，并定期考核目標(biāo)完成程度，強(qiáng)化預(yù)算分析與控制，通過(guò)不斷反饋、改進(jìn)的閉環(huán)管理，推動(dòng)醫(yī)院管理整體提質(zhì)增效。

結(jié)語(yǔ)

基于HRP的預(yù)算管理信息系統(tǒng)是保障全面預(yù)算管理工作全方位發(fā)揮效能的一種工具，也是財(cái)務(wù)與業(yè)務(wù)緊密融合的載體，因此搭建互聯(lián)互通的預(yù)算管理信息系統(tǒng)是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理必經(jīng)之路。醫(yī)院要從戰(zhàn)略角度認(rèn)識(shí)該項(xiàng)工作的重要性，做好頂層設(shè)計(jì)、精細(xì)部署、扎實(shí)推進(jìn)，不斷提高各項(xiàng)工作的協(xié)同服務(wù)能力。