戰(zhàn)略導(dǎo)向下公立醫(yī)院全面預(yù)算管理研究

賴友桃 深圳市鹽田區(qū)衛(wèi)生財務(wù)管理中心

引言

近幾年，隨著我國醫(yī)療制度的逐步健全，政府加大了對公立醫(yī)院的補助力度，使人們的身體健康狀況得到基本的保障，這一舉措極大地促進了我國的整體實力。但是，在實際的實行過程中，許多公立醫(yī)院在執(zhí)行策略、預(yù)算等方面都有很大的行為脫節(jié)，許多預(yù)算沒有被充分利用，同時也沒有把績效評估和預(yù)算管理放在首位，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行僅僅是走過場，沒有任何實際意義。所以，在實行全面預(yù)算的前提下，要達到公立醫(yī)院的整體經(jīng)營戰(zhàn)略目標，才能推動醫(yī)療改革的最終目標。

一、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的背景

加強整體預(yù)算管理是醫(yī)院財務(wù)管理的重要組成部分，是醫(yī)改新形勢下公立醫(yī)院改革的要求，也是醫(yī)院發(fā)展的必要手段。國務(wù)院辦公廳頒布的《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕67 號），指出現(xiàn)今醫(yī)院必須建立好自主的全面預(yù)算管理制度。次年，國務(wù)院辦公廳下發(fā)的《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，同時，也再次強調(diào)了全面預(yù)算管理的重要性，提出了執(zhí)行這一管理是實施醫(yī)院績效評估的重要指標。

隨著醫(yī)療市場競爭的愈發(fā)激烈，公立醫(yī)院的發(fā)展也越來越依賴于自身的發(fā)展，因此，為了提高醫(yī)院的生存和發(fā)展，必須加大對公眾在醫(yī)療費用上的補助。例如，“醫(yī)?！鳖A(yù)算的實施，可以在一定程度上控制住院患者的住院療養(yǎng)費用，減少患者在經(jīng)濟上的負擔，并提高醫(yī)院的競爭能力，從而達到既有經(jīng)濟效益又有社會資源整合的目的。

二、戰(zhàn)略導(dǎo)向下全面預(yù)算管理的重要性

全面預(yù)算其特征就是全面化管理，醫(yī)院全面預(yù)算管理內(nèi)容涵蓋各項經(jīng)濟事務(wù)，可以增加、分配和更好地控制醫(yī)院資源的流動。為了能夠充分響應(yīng)醫(yī)院內(nèi)部的供應(yīng)需求，首先要能熟練運用科學的管理手段，其次要積極地優(yōu)化全面預(yù)算的管理流程。為適應(yīng)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的要求，公立醫(yī)院應(yīng)善于運用先進的科學管理手段，積極推行全面預(yù)算管理制度。

在公立醫(yī)院的醫(yī)改背景下，想要實現(xiàn)全面預(yù)算管理融合，就需要與醫(yī)院的長遠發(fā)展戰(zhàn)略相結(jié)合，使預(yù)算管理與醫(yī)院的整體發(fā)展相適應(yīng)，現(xiàn)如今，如何使醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)備得到最大限度地維護、減少醫(yī)療費用的損失，使得醫(yī)院的整體經(jīng)濟管理和服務(wù)質(zhì)量得到改善，是目前醫(yī)院管理人員亟待解決的問題。

三、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理中存在的問題

（一）全面預(yù)算管理缺乏戰(zhàn)略導(dǎo)向性

就當前的情況而言，很多基于戰(zhàn)略導(dǎo)向的公立醫(yī)院都沒有深刻意識到其所發(fā)揮的重要性。戰(zhàn)略目標的制定、戰(zhàn)略選擇和決策只是形式，核心競爭力的培育和長期預(yù)測已經(jīng)停滯，全面預(yù)算管理如果不制定醫(yī)院的長期戰(zhàn)略，將導(dǎo)致只關(guān)注短期經(jīng)濟活動，忽視長期經(jīng)營目標，導(dǎo)致短期預(yù)算指標與醫(yī)院未來的戰(zhàn)略和長期發(fā)展規(guī)劃相沖突，以及各期編制的預(yù)算指標之間缺乏關(guān)聯(lián)性，這往往使預(yù)算的全面管理本末倒置。

（二）全面預(yù)算管理全員參與氛圍尚難形成

“以人為本”這一理念是全面預(yù)算管理所要具備的，但就目前的內(nèi)部管理環(huán)境來看，還是很少有案例能夠鼓勵所有人都參與到全面預(yù)算管理當中。在其分析執(zhí)行的過程中，如果能與責任部門進行對接，同時進行分析互動，那么就能潛移默化地引導(dǎo)全體員工產(chǎn)生控制成本的節(jié)約意識，讓各個員工都具備團結(jié)意識，能夠真正認識到成本控制的重要性，用心革新工作、降低醫(yī)院用材的成本。

（三）全面預(yù)算編制不科學不合理

醫(yī)院預(yù)算總體上而言是不穩(wěn)定的，在資金預(yù)算的管理中難以找到一種科學、合理的預(yù)算編制辦法。最主要的缺點就在于預(yù)算范圍比較小，沒有完全覆蓋到全部的醫(yī)療活動，造成了總體財務(wù)報表的不精確性。其次，總體預(yù)算大部分沒有與醫(yī)院的實際運營相結(jié)合，使得預(yù)算的執(zhí)行效果很差，醫(yī)院無法在預(yù)算的基礎(chǔ)上進行更好的管理。

（四）全面預(yù)算管理控制不到位

從多年的實踐經(jīng)驗中，國內(nèi)大部分的公立醫(yī)院認識到了預(yù)算管理的重要程度。然而，在實踐中，部分醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)并不明白，預(yù)算管理涵蓋醫(yī)院所有業(yè)務(wù)活動，需要醫(yī)院集團全體員工的參與和合作。他們單方面認為“預(yù)算編制完成的最終結(jié)果是主要經(jīng)濟指標，由財務(wù)部門計算，財務(wù)部門編制”，因此，其他部門參與預(yù)算編制的員工被動參與，沒有積極性，導(dǎo)致預(yù)算缺乏合理性和完整性，影響未來預(yù)算的實施和評估。

（五）全面預(yù)算管理考核結(jié)果運用不到位

當前，多數(shù)公立醫(yī)院并沒有將全面預(yù)算管理的成果應(yīng)用到醫(yī)院的績效評價系統(tǒng)中，各部門對績效評價的重視程度主要還是集中在收入指標的增長上，從而造成了對績效的短期評價。各個部門要能夠通過等級劃分來計算最終的員工獎勵分配系數(shù)，否則，沒有所謂的獎懲機制的設(shè)立，就會存在一種“誰愛管誰來管”的一種工作懈怠現(xiàn)象。造成這一問題的主要原因是大部分醫(yī)院全面預(yù)算管理的結(jié)果評估不足，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行結(jié)果與實際院內(nèi)的考核指標結(jié)合不力，最終生成的預(yù)算評估也未能充分調(diào)動員工積極性。除此以外，總體預(yù)算評估缺乏對員工的透明公開，也在一定程度上影響了最終評估結(jié)果的執(zhí)行效果。

（六）全面預(yù)算管理方面的人員匱乏

完善的財政預(yù)算管理體制是目前我國公立醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展的一項重要政策。當前，國內(nèi)很多醫(yī)院實行全面預(yù)算管理，由于缺乏有效的全面預(yù)算管理，導(dǎo)致醫(yī)院的整體管理制度不夠健全，不能及時、準確地反映各部門的財務(wù)狀況，而預(yù)算管理的出現(xiàn)從而加大了對醫(yī)院的軟性制約，使得預(yù)算控制成為醫(yī)院的一種重要手段。

總之，全面預(yù)算財政管理是極為重要的，但很多情況下，預(yù)算管理人員的專業(yè)素質(zhì)和綜合能力低下，針對醫(yī)院的預(yù)算編制工作也不夠完善。同時，由于醫(yī)院缺乏專業(yè)的財務(wù)人員培訓(xùn)與指導(dǎo)，使醫(yī)院的全面預(yù)算管理工作難以進行，加上工作的繁重，審計時間和人力資源不足，造成審計覆蓋面窄，影響醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)營管理水平的提高。

（七）全面預(yù)算管理的信息化建設(shè)不夠完善

醫(yī)院信息化與全面預(yù)算管理工作的發(fā)展有異曲同工之妙，都需要有信息化的數(shù)據(jù)支持。同時，隨著醫(yī)院規(guī)模和業(yè)務(wù)的不斷增長，醫(yī)院必須從傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)模式轉(zhuǎn)向以信息化為手段的管理模式。但是，目前很多醫(yī)院還沒有建立起獨立的財務(wù)管理系統(tǒng)。所以，要想在預(yù)算中完成數(shù)據(jù)統(tǒng)計，就必須采用高級的辦公軟件。在這一過程中，由于缺少信息系統(tǒng)的支持，統(tǒng)計數(shù)據(jù)很可能會出現(xiàn)遺漏，導(dǎo)致很多時候很難進行有效的數(shù)據(jù)共享。比如，醫(yī)院內(nèi)部存在著許多系統(tǒng)，而各個系統(tǒng)之間也存在著相互獨立的關(guān)系，這也導(dǎo)致了HIS、物資、財務(wù)等系統(tǒng)的信息不能完全同步，從而影響到預(yù)算的準確性。

四、醫(yī)院全面預(yù)算管理優(yōu)化措施

（一）全面預(yù)算管理戰(zhàn)略目標分解設(shè)計

首先，要對醫(yī)院的歷史資料進行全面的可行性分析，并對醫(yī)院的發(fā)展前景作出前瞻性的預(yù)測；其次，按照醫(yī)院的中長期發(fā)展戰(zhàn)略，確定醫(yī)院的發(fā)展目標；最后，根據(jù)各科室的實際情況及影響因素，確定了各科室的年度工作目標，并將其分為不同的功能科室和臨床科室。其中，定量的指標可以幫助管理者清晰醫(yī)院內(nèi)部的經(jīng)營戰(zhàn)略目標，促進醫(yī)院的財務(wù)管理，了解各部門的支出與收益的比率，從而合理地調(diào)整醫(yī)院的財政收支，增強醫(yī)院的運營成本，從而提升醫(yī)院的整體運營水平。

（二）加強宣傳力度，提高職工預(yù)算管理意識

在很多公立醫(yī)療機構(gòu)中，由于過分關(guān)注自身的經(jīng)濟效益而忽略其公共服務(wù)的本質(zhì)。首先，許多醫(yī)院管理者不了解自己的角色，沒有建立財務(wù)風險意識，沒有對醫(yī)院面臨的財務(wù)風險做出反應(yīng)。其次，部分財務(wù)部的管理者也對成本知之甚少，他們認為總體預(yù)算工作與其他部門無關(guān)，而只與財務(wù)部的工作有關(guān)。因為沒有接受正規(guī)的訓(xùn)練，很多公立醫(yī)療機構(gòu)的財政狀況已經(jīng)出現(xiàn)了停滯，甚至出現(xiàn)了衰退的跡象。有些人不能遵守職業(yè)操守，工作狀態(tài)松懈，會降低整體預(yù)算的抗御能力，從而影響到預(yù)算的編制，從而影響到醫(yī)院的長期發(fā)展。

（三）科學合理編制全面預(yù)算

由于醫(yī)院集團某些部門的財務(wù)指標存在著較大的偏差，為了達到預(yù)期的收益完成比例，存在著虛假的統(tǒng)計、故意減少的收益、忽略了各個項目的精確度，造成了預(yù)算的高低錯位，使預(yù)算的制定與現(xiàn)實脫節(jié)，使醫(yī)療機構(gòu)運營規(guī)劃產(chǎn)生了偏差。因此，預(yù)算工作者應(yīng)該主動收集包括年度工作計劃、工作總結(jié)、醫(yī)院運營數(shù)據(jù)、財務(wù)數(shù)據(jù)等數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)的準確率和完整性。

（四）強化全面預(yù)算管理的控制

大多數(shù)的醫(yī)院，都有自己的政策，但執(zhí)行起來卻非常困難，就像是預(yù)算審批，如果不能將預(yù)算和審批流程相結(jié)合，在審批的過程中，就會出現(xiàn)一些問題。因此，必須強化全面預(yù)算管理的控制，其主要的健全控制方法有：

1.建立和完善預(yù)算績效考評體系

（1）建立一套嚴謹?shù)念A(yù)算績效評估制度，對各個部門、各個單位進行評估，并將其納入績效考核，并實施獎勵與懲罰，確?？冃c懲罰相結(jié)合。

（2）制定考核制度和方法，認真、嚴格地組織和執(zhí)行，對業(yè)績不理想的項目進行通報批評，同時對下一年度的同類工程經(jīng)費進行調(diào)整或取消，確保用最小的成本達到最佳效果。

（3）定期對醫(yī)療工作者進行預(yù)見性評估。預(yù)測、評估，都是在一定的時限內(nèi)進行的，既能有效地控制員工的積極性，又能兼顧考核的強度，從而達到持續(xù)改善、改善管理、提升效益的目的。

2.預(yù)算評估的主體與目標的合理定義

預(yù)算評價組織由兩個層次組成：預(yù)算管理委員會和各層級的內(nèi)部預(yù)算單位。預(yù)算評價的目標是各醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)的有關(guān)人員。第一，從上到下的評價。從上到下，都是按照等級劃分來衡量的。第二個原則是：預(yù)算執(zhí)行和預(yù)算評價分開，即預(yù)算評價應(yīng)直接向上級直接反映，不需要通過職員級別進行自上而下的預(yù)算評估，增大了上級對預(yù)算管理的集權(quán)評估。

（五）強化全面預(yù)算管理績效考核結(jié)果運用

根據(jù)預(yù)算執(zhí)行的實際情況，通過預(yù)算管理的方法和基本指標來檢驗預(yù)算執(zhí)行的效果，以促進全面預(yù)算管理的全面執(zhí)行，并制定出合理的獎懲管理措施，為改進醫(yī)療機構(gòu)的全面預(yù)算管理工作、制定獎懲機制等工作奠定了基礎(chǔ)。其次，強化整體預(yù)算，可使各科室工作最優(yōu)化，精簡工作程序，并能較好地評價各項工程的經(jīng)濟效益，從而降低醫(yī)院運行費用。

（六）引進全面預(yù)算管理人才，提升員工專業(yè)素養(yǎng)

在醫(yī)院的人才引進上，許多醫(yī)院缺少的是綜合預(yù)算管理的專家，而在全面的預(yù)算執(zhí)行中，很多醫(yī)院都面臨著預(yù)算管理問題，久而久之，這些問題難以得到真正有效的解決，造成了后續(xù)編制上的錯誤，沒有了對這一制度上的全面落實。因此，在引進高素質(zhì)高水平的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員的同時，也要積極組織有關(guān)的內(nèi)部綜合財務(wù)管理的培訓(xùn)。預(yù)算管理部門應(yīng)將各部門的人員運用到已有的管理實踐案例，運用培訓(xùn)的方法進行實踐，同時在培訓(xùn)過程中突出重點，使學員能夠互相交流經(jīng)驗心得，發(fā)現(xiàn)問題所在，并對其加以改善。

（七）建立完善的全面預(yù)算信息系統(tǒng)

為了加快全面預(yù)算進度，有效推動醫(yī)院預(yù)算的智能化控制，必須建立健全的激勵機制，完善員工守則的預(yù)算評估體系，將預(yù)算結(jié)果納入各部門后，再進行績效評估，以達到預(yù)算管理的目的。其中，預(yù)算評估應(yīng)遵循公平性、可控性、激勵性和及時性原則。年末，財務(wù)部對各科室年度預(yù)算執(zhí)行情況進行績效考核，將醫(yī)院各科室預(yù)算編制情況作為考核指標，考核結(jié)果作為提出下一年度預(yù)算的重要依據(jù)。同時，為了能夠提高全面預(yù)算管理的信息化水平，推出了相應(yīng)的管理策略，如全面預(yù)算管理軟件的智能化應(yīng)用、審計信息的更新、預(yù)算的傳遞與編制等方面的預(yù)算管理，建立了計算機輔助管理體系。

結(jié)語

總之，就公立醫(yī)院的經(jīng)濟效益和社會效益而言，全面預(yù)算質(zhì)量管理在一定程度上是相互關(guān)聯(lián)的。所以，在新醫(yī)改下，公立醫(yī)院的全面預(yù)算將面臨重大的挑戰(zhàn)和機遇，同時也會出現(xiàn)很多傳統(tǒng)醫(yī)改遺留下的一些問題，如缺乏科學全面的預(yù)算管理體系，缺乏完善的監(jiān)督和成本管理體系，預(yù)算工作人員缺乏財務(wù)風險意識，人員專業(yè)素質(zhì)差等多種問題，其嚴重阻礙了我國經(jīng)濟方面的預(yù)算提升。為了解決國內(nèi)預(yù)算空缺和人員管理上的松懈，必須建立合理、完善的預(yù)算體系。既可以提高我國公立醫(yī)院預(yù)算管理水平，又可以從根源上確定醫(yī)療費用的合理支出，從而實現(xiàn)整體財政的科學化。