公立醫(yī)院精細(xì)化財(cái)務(wù)管理的挑戰(zhàn)及對策分析

陳曉挺 汕頭市潮南區(qū)衛(wèi)生健康局

引言

信息化程度越來越高的時(shí)代促使公立醫(yī)院開始構(gòu)建智慧醫(yī)療、智慧運(yùn)營、智慧服務(wù)等全方面的智慧醫(yī)院體系，在大數(shù)據(jù)的引導(dǎo)和作用下，新一代的公立醫(yī)院將信息系統(tǒng)應(yīng)用到全院的管理中去，匯聚成一個(gè)貫穿全生命周期的數(shù)據(jù)中心，無形中帶動(dòng)公立醫(yī)院開展精細(xì)化管理模式，實(shí)現(xiàn)運(yùn)用信息系統(tǒng)智能的管控，運(yùn)用數(shù)據(jù)科學(xué)的決策。大數(shù)據(jù)時(shí)代下的公立醫(yī)院需要不斷完善業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)管理能力，將公立醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和經(jīng)營策略始終處于一個(gè)主動(dòng)的地位。精細(xì)化的管理模式提升了公立醫(yī)院的資金使用效率，加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制力度，提升財(cái)務(wù)管理水平，使得精細(xì)化的管理模式不再停留于制度或流程的完善上，而是更加深入公立醫(yī)院的管理理念和文化，但同時(shí)存在精細(xì)化財(cái)務(wù)管理制度不健全、財(cái)務(wù)管理人員的綜合水平較低、不注重績效考核及內(nèi)部評價(jià)體系的建設(shè)等亟待解決的問題。

一、公立醫(yī)院實(shí)行精細(xì)化財(cái)務(wù)管理意義

（一）提高資金使用效率

精細(xì)化的財(cái)務(wù)管理方式讓公立醫(yī)院更好地掌握各項(xiàng)財(cái)務(wù)資源和經(jīng)濟(jì)資源的來源、使用情況并做好及時(shí)的跟蹤反饋。公立醫(yī)院兼具著非營利性的特征，如果過分追求醫(yī)療收入，忽視了成本效益、社會(huì)公共資源等方面會(huì)適得其反。隨著醫(yī)療規(guī)模擴(kuò)大和醫(yī)保支付方式的改變，資金的使用量與流動(dòng)性激增，管理難度也隨之增大，具體表現(xiàn)為對資金的管理疏忽，使用效率較為低下，對后期需要用到資金量把握不準(zhǔn)確，影響到正常業(yè)務(wù)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的開展。精細(xì)化的財(cái)務(wù)管理方式讓資金從源頭上得到控制，預(yù)算編制和執(zhí)行時(shí)與資金量相匹配，配合著信息化的手段嚴(yán)格地把握資金的分派和使用情況，加強(qiáng)資金的合理配置和監(jiān)督，彌補(bǔ)以往在資金管理上的紕漏，能夠保證資金安全和使用過程中合法合規(guī)，避免出現(xiàn)舞弊或低效使用等風(fēng)險(xiǎn)。

（二）加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制力度

現(xiàn)代公立醫(yī)院管理要想繞過財(cái)務(wù)管理去開展各項(xiàng)活動(dòng)是非常困難的，精細(xì)化的管理方式讓信息的呈現(xiàn)更加的真實(shí)和透明，減少財(cái)務(wù)人員、業(yè)務(wù)人員與管理人員之間的信息不對稱性，有效地預(yù)防公立醫(yī)院運(yùn)營中的成本風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)算風(fēng)險(xiǎn)、資金使用風(fēng)險(xiǎn)等，保障財(cái)務(wù)資料的真實(shí)完整和規(guī)范性。精細(xì)化的管理要求對公立醫(yī)院的每一項(xiàng)業(yè)務(wù)、崗位、工作都能建立相應(yīng)的制度和流程，無形中為內(nèi)部控制的控制要點(diǎn)打下了基礎(chǔ)，精細(xì)化管理目標(biāo)完成的同時(shí)也達(dá)到了內(nèi)部控制目標(biāo)，兩者之間具有密切的聯(lián)系。業(yè)務(wù)的順利運(yùn)行、崗位的職責(zé)規(guī)范、工作的規(guī)定流程是促使財(cái)務(wù)人員認(rèn)真履行職責(zé)，經(jīng)濟(jì)活動(dòng)規(guī)范的最佳保證，大數(shù)據(jù)的應(yīng)用讓公立醫(yī)院改變傳統(tǒng)的管理模式，對每一項(xiàng)通過電子流的資金動(dòng)向、授權(quán)審批等控制活動(dòng)都有了記錄，可以說精細(xì)化管理方式的加入為內(nèi)部控制創(chuàng)造了良好的開端，持續(xù)地優(yōu)化和更新內(nèi)控的管理行為和要素。

（三）提升財(cái)務(wù)管理水平

公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平的高低從側(cè)面反映出公立醫(yī)院的運(yùn)行狀態(tài)和經(jīng)營成果的情況，因?yàn)樨?cái)務(wù)管理涵蓋的不僅是財(cái)務(wù)這一個(gè)線條，也包含其他部門的經(jīng)營成果，范圍較廣。公立醫(yī)院如何在復(fù)雜的競爭環(huán)境中做出正確的抉擇，就依賴于財(cái)務(wù)人員所提供的客觀公正準(zhǔn)確的信息，這與財(cái)務(wù)的分析與管理能力是密不可分的。精細(xì)化的管理模式讓公立醫(yī)院在對財(cái)務(wù)管理的模式進(jìn)行創(chuàng)新時(shí)，引入了更加科學(xué)、快捷的操作手段，有效地處理數(shù)據(jù)和內(nèi)容、優(yōu)化相關(guān)的資源配置、優(yōu)化規(guī)范和流程，讓財(cái)務(wù)管理水平進(jìn)入更高的階段，進(jìn)而提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。與此同時(shí)，精細(xì)化管理讓公立醫(yī)院重塑管理模式和結(jié)構(gòu)，對公立醫(yī)院的各個(gè)部門和業(yè)務(wù)實(shí)施有效的管理，促進(jìn)管理水平的提升。

二、公立醫(yī)院實(shí)行精細(xì)化財(cái)務(wù)管理面臨的問題

（一）精細(xì)化財(cái)務(wù)管理制度不健全

財(cái)務(wù)管理制度是公立醫(yī)院內(nèi)部需要持續(xù)建設(shè)和更新的內(nèi)容，想要轉(zhuǎn)型成精細(xì)化的財(cái)務(wù)管理模式，離不開財(cái)務(wù)管理制度和流程的支持，更加需要對原有的制度和流程進(jìn)行深入的剖析和參考以搭建新的頂層設(shè)計(jì)，深入理解精細(xì)化管理的本質(zhì)與核心，避免產(chǎn)生追求形式化的管理機(jī)構(gòu)和監(jiān)督機(jī)構(gòu)。公立醫(yī)院或者其他大型的單位在制度建設(shè)方面往往存在一定的滯后性，由于不及時(shí)的更新和健全新型模式帶來的轉(zhuǎn)變，會(huì)引起制度和管理方法的落后、思想意識(shí)不到位帶來的執(zhí)行力不夠等問題。如此一來，原先的財(cái)務(wù)管理方式較為粗放，如果公立醫(yī)院缺乏對制度流程的更新和建設(shè)，那么沒有員工會(huì)重視制度的落地，出現(xiàn)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)混亂、信息傳遞受阻、信息無法實(shí)時(shí)共享等問題，降低了財(cái)務(wù)管理的效率，讓精細(xì)化的財(cái)務(wù)管理效果大打折扣。粗放式的財(cái)務(wù)管理會(huì)讓財(cái)務(wù)基本的資料缺失，缺乏相關(guān)的完整性和完備性，財(cái)務(wù)信息數(shù)據(jù)沒有辦法在第一時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)應(yīng)用和分享，讓公立醫(yī)院的生產(chǎn)經(jīng)營管理處于混亂和停滯的狀態(tài)。

（二）財(cái)務(wù)管理人員的綜合水平較低

公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理水平很大程度上由財(cái)務(wù)管理人員的水平?jīng)Q定，如果一個(gè)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門不受重視，財(cái)務(wù)人員由兼職人員代替，那么直接影響到一個(gè)公立醫(yī)院的發(fā)展和運(yùn)作，出現(xiàn)過度和盲目的投資、資金分配和使用方式不合理、籌資渠道不合規(guī)等問題，所以公立醫(yī)院勢必要提高財(cái)務(wù)管理人員的水平來加強(qiáng)公立醫(yī)院的盈利能力、成本控制等。財(cái)務(wù)人員所需做的也不僅限于記賬、報(bào)表、決算、納稅等核算型工作，要向管理會(huì)計(jì)、業(yè)財(cái)融合的方向轉(zhuǎn)型和升級(jí)，主動(dòng)深入地了解和學(xué)習(xí)全方位的思維體系。在大數(shù)據(jù)的背景下，財(cái)務(wù)人員也需掌握相關(guān)的計(jì)算機(jī)技術(shù)和能力、統(tǒng)計(jì)分析的專業(yè)能力和政策等，正確的操作信息系統(tǒng)平臺(tái)也是對大數(shù)據(jù)等技術(shù)的一種檢驗(yàn)，而不是一味地著眼于目前的工作，積極地向大數(shù)據(jù)與精細(xì)化的管理模式轉(zhuǎn)型。

（三）缺乏對風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)控和管理

財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)隨著管理模式和新生事物的變化而產(chǎn)生，過去傳統(tǒng)的管理模式風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)被識(shí)別并被全方位的監(jiān)督和管理，但隨著精細(xì)化和大數(shù)據(jù)的應(yīng)用，許多未知的風(fēng)險(xiǎn)還沒有被發(fā)掘出來，比如信息技術(shù)的應(yīng)用給整個(gè)信息安全環(huán)境帶來了威脅，精細(xì)化的管理模式尚未被財(cái)務(wù)人員所接受，組織變革和崗位調(diào)整都具有一定的風(fēng)險(xiǎn)隱患，給整個(gè)公立醫(yī)院的穩(wěn)定性以及持續(xù)性帶來影響。如果沒有新的風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)措施以及預(yù)案，很容易在風(fēng)險(xiǎn)來臨時(shí)不能及時(shí)地處理，造成重要的信息丟失、人員過渡銜接不暢、安全意識(shí)不到位的情況。此時(shí)，內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)控制就顯得尤為重要，內(nèi)部控制的水平?jīng)Q定了精細(xì)化管理下的風(fēng)險(xiǎn)和問題是否能夠得到及時(shí)的控制和整改，監(jiān)督力度不強(qiáng)、整改力度不大、內(nèi)控缺乏獨(dú)立性導(dǎo)致精細(xì)化管理運(yùn)行過程中難以得到較好的質(zhì)量保證。

（四）不注重績效考核及內(nèi)部評價(jià)體系

精細(xì)化的管理方式會(huì)帶來一系列在工作流程和標(biāo)準(zhǔn)方面的變化，而精細(xì)化管理方式的推行需要一定的時(shí)間和過程去檢驗(yàn)運(yùn)行的效果，是否與公立醫(yī)院相契合，而檢驗(yàn)需要配備與標(biāo)準(zhǔn)相匹配的考核依據(jù)，公立醫(yī)院在沒有建立內(nèi)部考核體系時(shí)，對已經(jīng)產(chǎn)生的精細(xì)化管理行為不能做到績效考核，即使精細(xì)化管理產(chǎn)生較好或者較差的效益，都沒有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)去評定，在產(chǎn)生較好的結(jié)果時(shí)，沒有激勵(lì)和獎(jiǎng)勵(lì)措施，在效果較差時(shí)，也沒有追責(zé)和改進(jìn)措施，那么精細(xì)化的管理措施難以做出調(diào)整，只是一味地執(zhí)行而沒有思考。松散的管理環(huán)境沒有為精細(xì)化的實(shí)現(xiàn)創(chuàng)造好基礎(chǔ)，造成評價(jià)體系獨(dú)立性不強(qiáng)，權(quán)威性和客觀性受到了質(zhì)疑，難以從評價(jià)體系中獲取對精細(xì)化管理有效的作用和支撐。績效管理手段應(yīng)該作為醫(yī)院發(fā)展和目標(biāo)管理的指揮棒，簡單粗暴的績效管理方式也會(huì)讓醫(yī)療人員過分關(guān)注了收入和工作量的高低，而忽視了成本與利潤，降低了醫(yī)療人員對于降本增效的積極意愿，不能從根本上激發(fā)解決患者“看病難”“看病貴”的難題。

三、公立醫(yī)院實(shí)行精細(xì)化財(cái)務(wù)管理解決措施

（一）建立精細(xì)化的財(cái)務(wù)管理制度體系

財(cái)務(wù)管理制度需要跟著時(shí)代的進(jìn)步而進(jìn)行轉(zhuǎn)變和升級(jí)，在公立醫(yī)院方面，加強(qiáng)對制度的完善和建立是對財(cái)務(wù)管理精細(xì)化的前提和保證，彌補(bǔ)傳統(tǒng)管理方式的不足。首先，要正確理解精細(xì)化管理的概念，不是一味地降低成本縮減開支，而是需要從全局觀念考慮醫(yī)院層面的可持續(xù)發(fā)展策略。精細(xì)化管理需要的不僅是領(lǐng)導(dǎo)者和財(cái)務(wù)人員的參與，更需要全員的參與和深入，資源的合理調(diào)配，充分地發(fā)揮精細(xì)化管理的主觀能動(dòng)性。其次，精細(xì)化的管理制度需要明確各崗位的職責(zé)范圍和評定標(biāo)準(zhǔn)，比如核算崗位與內(nèi)控崗位的各自職責(zé)范圍和彼此之間的區(qū)別，制定崗位的操作手冊以及成果檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，比如公章的使用規(guī)則、賬簿的核算周期，并與其他與財(cái)務(wù)有關(guān)的制度進(jìn)行搭接，做到不重復(fù)和不混淆，嚴(yán)格劃清各崗位職責(zé)，增強(qiáng)制度的嚴(yán)密性和考核性，做到財(cái)務(wù)管理制度的精細(xì)化后才能為之后的操作奠定好基礎(chǔ)。

（二）構(gòu)建綜合能力較強(qiáng)的財(cái)務(wù)人員團(tuán)隊(duì)

公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)精細(xì)化的財(cái)務(wù)管理離不開專業(yè)的團(tuán)隊(duì)建設(shè)。首先，在大數(shù)據(jù)技術(shù)下，財(cái)務(wù)精細(xì)化的管理模式要滲透到財(cái)務(wù)人員的意識(shí)中，摒棄之前傳統(tǒng)的管理思維，結(jié)合公立醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)對財(cái)務(wù)人員進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)，使得財(cái)務(wù)人員深入理解精細(xì)化和大數(shù)據(jù)兩者融合后的財(cái)務(wù)管理模式，按照管理制度和規(guī)范進(jìn)行工作。其次，對大數(shù)據(jù)技術(shù)帶來的工具比如數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)等進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，適當(dāng)與現(xiàn)有財(cái)務(wù)人員工作相結(jié)合，培養(yǎng)一批既能懂得大數(shù)據(jù)分析又有專業(yè)素養(yǎng)職業(yè)操守的財(cái)務(wù)人員或者信息化人才，具備信息篩選、分析、整合等多方面的能力。最后，加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員與一線部門的溝通與交流，在醫(yī)療、醫(yī)技、醫(yī)輔等科室密切聯(lián)系，深入了解基層和前線業(yè)務(wù)活動(dòng)的開展過程，做到業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)融合，從后端到前端，從科室層到項(xiàng)目層，不斷強(qiáng)化醫(yī)院的精細(xì)化管理。未來，管理人員的數(shù)字化能力需要持續(xù)加強(qiáng)和培養(yǎng)，不斷提高復(fù)合型人員的專業(yè)度，打造高素質(zhì)的“管信融合”團(tuán)隊(duì)，并做好更新和完善管理模式的準(zhǔn)備，逐步適應(yīng)環(huán)境的變化。

（三）加強(qiáng)精細(xì)化模式下風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)督和管理

精細(xì)化管理模式和大數(shù)據(jù)的應(yīng)用為公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理模式帶來了前所未有的契機(jī)，但同時(shí)也面臨著未知的風(fēng)險(xiǎn)隱患，比如在開發(fā)和應(yīng)用大數(shù)據(jù)管理平臺(tái)時(shí)，財(cái)務(wù)人員需要養(yǎng)成良好的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，提前預(yù)判開發(fā)新系統(tǒng)或者新系統(tǒng)上線時(shí)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，并做好對應(yīng)的防范措施，讓財(cái)務(wù)人員能夠提前掌握基本的安全常識(shí)，具有信息化安全防范意識(shí)。再者，開發(fā)系統(tǒng)時(shí)要對開發(fā)的環(huán)境進(jìn)行加密處理，保證整個(gè)系統(tǒng)運(yùn)行環(huán)境的操作過程的安全性，嚴(yán)格的對訪問人的身份進(jìn)行管理，做到有跡可循。最后，加強(qiáng)對內(nèi)部的監(jiān)督力度，結(jié)合內(nèi)控和外部監(jiān)管部門相應(yīng)的要求適度地對財(cái)務(wù)工作進(jìn)行檢查，不僅要對執(zhí)行加以重視，更要多關(guān)注監(jiān)督和反饋的情況，針對高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域的預(yù)算模塊、收入模塊、采購模塊、項(xiàng)目建設(shè)、合同模塊等多個(gè)領(lǐng)域開展風(fēng)險(xiǎn)測評并且完善相應(yīng)的內(nèi)控體系，及時(shí)地發(fā)現(xiàn)和糾正出現(xiàn)的問題，更好地規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。

（四）健全財(cái)務(wù)精細(xì)化管理考評機(jī)制

在精細(xì)化財(cái)務(wù)管理開展的過程中，建立健全績效考評體系能夠?qū)?xì)化管理的實(shí)施情況進(jìn)行檢驗(yàn)，體現(xiàn)實(shí)際的價(jià)值，同時(shí)也對財(cái)務(wù)人員的工作起到促進(jìn)和激勵(lì)的作用，提高工作質(zhì)量和效率。公立醫(yī)院實(shí)施“績效考評”要以人民健康為根本出發(fā)點(diǎn)，立足在一定高度之上，以調(diào)動(dòng)醫(yī)療人員主觀能動(dòng)性為目的，不斷地提升醫(yī)療人員的服務(wù)水平和醫(yī)療綜合實(shí)力。在考評體系建立時(shí)，要與精細(xì)化管理的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合，不再是簡單粗暴地將醫(yī)療個(gè)人的薪資所得與醫(yī)院整體的收入掛鉤，而是在每個(gè)周期內(nèi)檢驗(yàn)預(yù)算達(dá)成、成本控制、服務(wù)質(zhì)量和態(tài)度、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)難度、患者滿意程度等多重指標(biāo)，使用客觀的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，做到科學(xué)可控的考核機(jī)制。在績效考核或者考評里也要體現(xiàn)精細(xì)化的管理思維，不能一概而論或粗略地進(jìn)行評定，最終將拿到的數(shù)據(jù)結(jié)果分析出問題的原因所在，并制定一套具有差別性、精細(xì)化的獎(jiǎng)勵(lì)、責(zé)任評定機(jī)制，讓全院人員能夠更加有責(zé)任心地去實(shí)施、配合精細(xì)化管理方式。

結(jié)語

醫(yī)療改革處于關(guān)鍵時(shí)期，隨著國家對于醫(yī)保支付方式、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整，醫(yī)院可以趁著轉(zhuǎn)型的時(shí)期采取一定的措施發(fā)展精細(xì)化管理的能力，將其稱為一項(xiàng)核心競爭力。未來，精細(xì)化財(cái)務(wù)管理的方式是公立醫(yī)院發(fā)展的必然趨勢，首要任務(wù)就是實(shí)現(xiàn)制度和理念的創(chuàng)新、制定及落地，從思想上得到認(rèn)知的轉(zhuǎn)變，意識(shí)到精細(xì)化財(cái)務(wù)管理的優(yōu)越性。公立醫(yī)院建立專業(yè)的財(cái)務(wù)管理團(tuán)隊(duì)保證精細(xì)化管理的執(zhí)行，通過培訓(xùn)和實(shí)戰(zhàn)的方式提高主觀能動(dòng)性和職業(yè)道德操守，優(yōu)化組織機(jī)構(gòu)的配置，提前預(yù)警和感知風(fēng)險(xiǎn)，在大數(shù)據(jù)技術(shù)的背景下不僅要保持真實(shí)可靠性，更需要提升管理的效率和質(zhì)量確保發(fā)展的均衡和持續(xù)性。