軍事飛行人員腰椎間盤突出癥醫(yī)學鑒定操作指南(2022)

全軍航空航天醫(yī)學專業(yè)委員會

1 概述

腰椎間盤突出癥是在腰椎間盤突出的病理基礎(chǔ)上，由突出的椎間盤組織刺激和(或)壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所導致的臨床綜合征，表現(xiàn)為腰痛，下肢放射痛、麻木、無力，大小便功能障礙等[1-2]。臨床上以腰4-5、腰5-骶1節(jié)段突出最常見，占所有腰椎間盤突出癥的95%以上，成人患病率為2%～3%[3]。

腰椎間盤突出癥是中外軍事飛行人員常見疾病之一。美國空軍體格檢查標準條款包括合格與不合格，對于不合格項中有望恢復飛行者按特許指南進行評定[4]，其中腰椎間盤突出癥條款規(guī)定：腰及下肢疼痛癥狀反復發(fā)作，影像學檢查證實腰椎間盤突出，導致頻繁缺勤，影響飛行，各類人員為不合格；腰椎間盤突出癥經(jīng)手術(shù)或化學髓核消融術(shù)治療，飛行人員為不合格[5]。但美國空軍允許下列情況申請?zhí)卦S飛行：保守或非融合、非間盤置換手術(shù)治療，癥狀消失；或雖有癥狀，但無明確體征，且不影響功能者。其中地面觀察時間：保守治療后殲擊機飛行員不短于6個月，其他機種飛行員不短于3個月；融合或非融合手術(shù)治療后，飛行Ⅱ類[4]飛行人員不短于6個月，飛行Ⅲ類[4]飛行人員及地面操控員不短于3個月；人工椎間盤置換手術(shù)治療后，各類人員不短于6個月[5]。美國航空醫(yī)學特許示蹤管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的資料顯示，2014年1月至2019年3月共有838名髓核突出和/或脊柱融合(含頸椎間盤突出和腰椎間盤突出)的飛行人員申請?zhí)卦S，共給予特許飛行合格741例，其中飛行Ⅰ/Ⅰa類5例，飛行Ⅱ類412例，無人機操作員17例，飛行Ⅲ類294例，空中/地面交通管制人員11例，導彈操控人員2例[6]。我軍現(xiàn)行飛行人員體格檢查標準條款規(guī)定脊柱疾病或損傷治療后，遺有明顯功能障礙者為不合格；腰椎間盤突出癥治愈后，經(jīng)3～6個月的療養(yǎng)和地面觀察，無明顯后遺癥者為飛行合格。該合格條款未描述具體診療方法，以及不同類別飛行人員治療后的鑒定原則，實際應(yīng)用中主觀性較強，難以保證醫(yī)學鑒定的精準性、一致性和公正性[7]?？哲娞厣t(yī)學中心2014年12月至2019年9月共收治140例腰椎間盤突出癥飛行人員，根據(jù)治療效果和我軍實際，借鑒外軍經(jīng)驗進行醫(yī)學鑒定，其中保守治療133例，飛行合格61例[殲擊機飛行員26例，運輸(轟炸)機飛行員17例，直升機飛行員11例，空中戰(zhàn)勤、技勤人員7例]；手術(shù)治療7例，飛行合格6例(殲擊機飛行員5例，空中戰(zhàn)勤人員1例)。

隨著中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學、運動醫(yī)學、疼痛醫(yī)學、骨科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，以及空中戰(zhàn)勤、技勤人員隊伍的擴大，未來涉及腰椎間盤突出癥的航空醫(yī)學鑒定案例會有所增加。為此，全軍航空航天醫(yī)學專業(yè)委員會根據(jù)“十三五”期間空軍特色醫(yī)學中心全軍重大課題等系列研究成果，組織相關(guān)專家制定本指南，旨在規(guī)范軍事飛行人員腰椎間盤突出癥的診治，為航空醫(yī)學鑒定中有關(guān)腰椎間盤突出癥的醫(yī)學鑒定提供實際操作規(guī)范。

2 腰椎間盤突出癥的診斷

2.1 診斷依據(jù)

2.1.1 癥狀 典型癥狀是腰痛伴下肢放射痛，腰痛90%以上為首發(fā)癥狀，其他還包括受累神經(jīng)根支配區(qū)的肌肉無力，和(或)支配區(qū)感覺異常，累及馬尾神經(jīng)可出現(xiàn)馬尾綜合征表現(xiàn)[1-2]。詢問飛行人員病史時，應(yīng)重點詢問空中飛行時有無上述癥狀，是否影響飛行操作，飛行是否誘發(fā)或加重癥狀。對于殲擊機飛行員和武裝直升機飛行員，還應(yīng)關(guān)注空戰(zhàn)格斗、特技飛行與癥狀的關(guān)系等。

2.1.2 體征 視診腰部側(cè)彎、活動受限，可見腰曲上移、腰曲變平、旋盆翹臀、旋腰挺胸等[8]。腰椎局部壓痛、叩擊痛、放射痛，椎旁肌緊張痙攣；受累神經(jīng)根支配區(qū)的運動和(或)感覺障礙，肌腱反射減弱；直腿抬高(加強)、股神經(jīng)牽拉、Lasègue征、對側(cè)Lasègue征等神經(jīng)根牽拉試驗陽性；屈頸咳嗽、仰臥挺腹等神經(jīng)根激惹試驗陽性；累及馬尾神經(jīng)時出現(xiàn)會陰部感覺障礙、肛門括約肌痙攣或者松弛[9]。對飛行人員進行體格檢查時，需重點關(guān)注腰椎及下肢活動范圍和肌力。

2.1.3 影像學檢查 腰椎X線檢查用于判斷腰椎骨性結(jié)構(gòu)和序列變化。CT檢查可明確突出節(jié)段、大小和方向。MRI檢查進一步明確神經(jīng)根與腰椎間盤突出之間的關(guān)系。脊髓、腰椎間盤造影、選擇性神經(jīng)根造影或阻滯，用于體內(nèi)有特殊金屬植入物，或癥狀、體征與影像學檢查不相符者[2]。從航空醫(yī)學、生物力學及整體觀角度出發(fā)，必要時對飛行人員行全脊柱X線與全脊柱MRI檢查，懷疑椎管內(nèi)鈣化時應(yīng)行CT檢查。

2.1.4 神經(jīng)電生理檢查 在影像學檢查的基礎(chǔ)上，神經(jīng)電生理檢查可證實受累神經(jīng)根性損害，也可通過H反射、神經(jīng)傳導速度、F波、體感誘發(fā)電位等與運動神經(jīng)元病相鑒別[2]。

2.1.5 量表評估 常用疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)[10]、腰椎間盤突出癥日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)(Japanese Orthopaedic Association Score，JOA)[11]、Oswestry腰痛功能障礙評分指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)[12]、簡明健康調(diào)查量表(第二版)[13]等進行病情量化或療效評估。

2.1.6 航空醫(yī)學相關(guān)檢查 在航空醫(yī)學鑒定前，進行運動評測和康復評估，可選擇脊柱健康指標評測、平衡測試訓練系統(tǒng)、智能化運動功能評測系統(tǒng)或其他方法。高性能殲擊機飛行員必要時進行離心機檢查，評估高載荷環(huán)境是否誘發(fā)癥狀。

2.2 診斷標準

腰椎間盤突出癥診斷需結(jié)合癥狀、體征和影像學改變等進行綜合評價。MRI或CT證實存在椎間盤突出，且受累神經(jīng)根與下列3項以上癥狀、體征一致，即可診斷為腰椎間盤突出癥：①放射性神經(jīng)根性痛；②下肢感覺異常；③神經(jīng)根牽拉試驗陽性；④腱反射較健側(cè)減弱；⑤肌力下降[1]。

常見腰椎間盤影像學改變包括椎間盤膨出、椎間盤突出、椎間盤脫出、椎體內(nèi)疝/許莫氏結(jié)節(jié)形成等。飛行人員改裝體檢時需常規(guī)進行腰椎影像學檢查，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)腰椎間盤膨出、腰椎間盤突出、許莫氏結(jié)節(jié)，但無臨床相應(yīng)癥狀與體征，應(yīng)按無癥狀性椎間盤突出的影像學改變處置。

3 腰椎間盤突出癥的治療

3.1 保守治療

保守治療是腰椎間盤突出癥的首選治療方式，成功率為80%～90%[3]。常用下列一種或多種方法來緩解疼痛，改善功能：疼痛嚴重者臥床休息；藥物可選用非甾體類消炎藥、阿片類、糖皮質(zhì)激素、肌肉松弛劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥物及中成藥；推拿按摩減輕腰背疼痛和根性癥狀；針灸、理療及運動療法，緩解疼痛及感覺障礙；注射療法與軟組織松解對腰背痛、坐骨神經(jīng)痛短期療效明確，注意避免感染、血腫、血管神經(jīng)損傷、腦脊液漏等風險[2,14-16]。

3.2 手術(shù)治療

出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮手術(shù)治療：腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)根，導致明顯的下肢根性疼痛或者麻木，經(jīng)嚴格保守治療12周以上病情不緩解，嚴重影響工作生活[2]；無論疼痛嚴重程度，出現(xiàn)下肢肌力下降，括約肌功能障礙等。手術(shù)包括以下4類：①開放性手術(shù)，是腰椎間盤突出癥的經(jīng)典手術(shù)方法，療效確切，創(chuàng)傷較大，骨性結(jié)構(gòu)破壞較多；②內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)，適用于各種類型椎間盤突出的治療，手術(shù)創(chuàng)傷小、風險低、康復快；③融合或者非融合手術(shù)，用于合并腰椎不穩(wěn)或復發(fā)性腰椎間盤突出癥；④腰椎人工椎間盤置換術(shù)，尚未完全成熟，應(yīng)謹慎選擇[2,16]。

3.3 航空醫(yī)學治療要點

空軍特色醫(yī)學中心馮天有教授在頸腰痛診治過程中，總結(jié)出的脊柱定點旋轉(zhuǎn)復位手法，用于飛行人員腰椎間盤突出癥的保守診治[17]。內(nèi)窺鏡手術(shù)治療后恢復快、損傷小，為飛行人員手術(shù)治療的首選。

4 航空醫(yī)學關(guān)注點

4.1 腰椎間盤突出癥及治療措施對飛行的影響

腰椎間盤突出癥產(chǎn)生的腰及下肢疼痛，會分散飛行人員注意力。腰及下肢活動受限、肌力下降會直接影響蹬舵，還可能影響殲擊機飛行員的抗荷效能。腰椎間盤突出癥手術(shù)，特別是融合手術(shù)或內(nèi)固定物植入手術(shù)，可能造成腰椎力學改變，在載荷、彈射、跳傘等情況下增加脊柱損傷的風險。

4.2 航空環(huán)境對腰椎間盤突出癥的影響

航空環(huán)境的振動可加重椎間盤突出癥的癥狀；長時間航空飛行時久坐可誘發(fā)腰椎間盤突出癥急性發(fā)作；復雜氣象、儀表飛行、夜航時精神高度緊張可能造成坐姿不當、動作不協(xié)調(diào)，誘發(fā)或加重腰椎間盤突出癥；飛行員在被動飛行狀態(tài)下，與主動駕駛者動作不協(xié)調(diào)時可能造成急性腰部扭傷或拉傷；殲擊機飛行員在高載荷環(huán)境中，椎間盤反復受到牽拉、扭轉(zhuǎn)產(chǎn)生累積性損傷，也可誘發(fā)、加重腰椎間盤突出癥；參加離心機檢查或訓練、跳傘訓練和彈射體驗時，腰部應(yīng)力突然增加，可能直接造成腰椎間盤突出。

5 航空醫(yī)學鑒定的具體要求

患腰椎間盤突出癥的飛行人員經(jīng)系統(tǒng)規(guī)范治療，病情穩(wěn)定，達到基本條件要求，并對航空醫(yī)學關(guān)注點進行充分評估后，可啟動醫(yī)學鑒定程序。

5.1 基本條件

①臨床殘存癥狀，但不影響日常生活和地面工作；②臨床癥狀消失；③腰椎活動不受限，神經(jīng)根刺激試驗和激惹試驗陰性；④腰部及下肢肌力正常，無感覺障礙，膝腱、跟腱反射正常，病理反射陰性；⑤手術(shù)治療后無后遺癥；⑥影像學檢查病變無明顯進展；⑦VAS、ODI、JOA量表測評結(jié)果未見明顯異常；⑧運動測評與康復評估達到正常指標；⑨選擇進行離心機檢查的殲擊機飛行員達到所飛機型要求，且未誘發(fā)相關(guān)癥狀及體征；⑩高性能殲擊機飛行員、高性能武裝直升機飛行員及其他飛行人員滿足相應(yīng)飛行人員體格標準的其他條款要求[18-19]；地面觀察時間，保守治療不短于1個月，開放性手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)不短于3個月。

5.2 首次鑒定結(jié)論

滿足除①外的其他基本條件，各類飛行人員飛行合格。滿足除②外的其他基本條件，武裝直升機和殲擊機飛行員，飛行合格(限雙座)；其他各類飛行人員，飛行合格。

5.3 鑒定程序

治療后首次醫(yī)學鑒定由首診醫(yī)療單位或空軍特色醫(yī)學中心(或相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)療單位)組織實施，經(jīng)飛行人員醫(yī)學鑒定委員會對滿足以上要求者進行討論，形成飛行合格或暫時飛行不合格結(jié)論。對形成暫時飛行不合格結(jié)論者，應(yīng)明確地面觀察時間或后送上級醫(yī)療單位。飛行不合格結(jié)論由具有資質(zhì)的醫(yī)療單位組織評定。

6 飛行合格后的隨訪原則

隨訪原則包括：①初期隨訪，醫(yī)學鑒定結(jié)論為飛行合格后，部分殲擊機和武裝直升機飛行員需進行限制飛行觀察，以判定腰椎間盤突出癥治療后的穩(wěn)定性、飛行耐力的恢復情況、飛行對腰椎間盤突出癥發(fā)展的影響；②中期隨訪，完成初期隨訪達到飛行合格要求后，部分殲擊機和武裝直升機飛行員需進行取消限制后的飛行觀察，以判定正常負荷下不同機種飛行人員的崗位勝任能力，為回歸常態(tài)飛行提供依據(jù)；③后期隨訪，即完成中期隨訪達到飛行合格要求后，在常態(tài)飛行下，按飛行體檢、小體檢和大體檢進行隨訪。

6.1 空中技勤、戰(zhàn)勤人員，運輸(轟炸)機、運輸(搜救)直升機飛行員隨訪原則

飛行合格，直接進入后期隨訪，按常態(tài)飛行進行飛行體檢、小體檢、大體檢。

6.2 武裝直升機、殲擊機飛行員隨訪原則

6.2.1 初期隨訪 飛行合格，限雙座，3個月返體系醫(yī)院或空軍特色醫(yī)學中心(或相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)療單位)復查，滿足飛行要求者，取消限制，進入中期隨訪。

6.2.2 中期隨訪 6個月返體系醫(yī)院或空軍特色醫(yī)學中心(或相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)療單位)復查，飛行合格者，回歸常態(tài)飛行。

6.2.3 后期隨訪 常態(tài)飛行按飛行體檢、小體檢、大體檢要求進行常規(guī)隨訪。

7 三級航衛(wèi)保障單位隨訪要點

7.1 空軍特色醫(yī)學中心(或相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)療單位)航衛(wèi)保障隨訪要點

腰椎間盤突出癥飛行人員經(jīng)系統(tǒng)、全面治療康復后，根據(jù)不同飛行機種、飛行職務(wù)的隨訪要求，綜合病史、體格檢查、影像學檢查、量表評估，必要時進行神經(jīng)電生理檢查及運動測評與康復評估，做出精準醫(yī)學鑒定，并為修訂軍事飛行人員體格檢查標準中腰椎間盤突出癥相關(guān)條款和醫(yī)學操作指南提供依據(jù)。

7.2 航醫(yī)室和場站醫(yī)院(衛(wèi)生隊)航衛(wèi)保障隨訪要點

部隊航醫(yī)室：航醫(yī)對腰椎間盤突出癥飛行人員治療期間、康復期及恢復飛行過程中各階段進行觀察，按照出院醫(yī)囑做好日常和飛行前后的觀察和記錄，包括腰椎間盤突出癥的相關(guān)臨床癥狀及體征，指導飛行人員循序漸進進行康復鍛煉，按隨訪時間要求安排復查，發(fā)現(xiàn)異常情況及時轉(zhuǎn)診。

場站醫(yī)院(衛(wèi)生隊)：小體檢時注意關(guān)注腰椎間盤突出癥的相關(guān)癥狀與體征，按要求進行小體檢，必要時安排腰椎MRI檢查，發(fā)現(xiàn)異常情況及時轉(zhuǎn)診。

7.3 療養(yǎng)機構(gòu)及體系醫(yī)院航衛(wèi)保障隨訪要點

初期和中期隨訪參照空軍特色醫(yī)學中心的要點展開，回歸常態(tài)后進行年度大體檢時，詢問飛行人員有無腰部及下肢不適或其他腰椎間盤突出的癥狀，及時進行體格檢查，必要時進行影像學檢查，診治或醫(yī)學鑒定有困難時及時轉(zhuǎn)診。

執(zhí)筆作者：衛(wèi)杰，鄭超

參與討論專家(按姓氏漢語拼音排序)：陳宏1，陳曉旭2，崔麗3，杜俊杰3，付兆君3，傅衛(wèi)紅4，顧國利3，黃叢春3，黃煒5，黃志芳3，賈宏博3，金占國3，鞠金濤6，李玲7，李相生3，李曉娟3，李遠軍8，劉紅巾3，劉娟9，劉勇10，羅卓荊11，孟永霞12，施斌斌13，孫晶晶14，田建全6，田建偉3，王建昌3，王軍3，王俊華3，王開輝15，王萬師8，王小成10，王秀明16，吳卓娟17，徐先榮3，楊彩哲3，于東睿3，曾葭6，張丹18，張海濤3，張俊琦19，張青4，張向陽3，張遠晨露20，鄭建勇11，鄭軍3，周平3，周新紅21，周巖3，朱迪3，鄒志康22(1聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院，2解放軍第95935部隊航醫(yī)室，3空軍特色醫(yī)學中心，4空軍第九八六醫(yī)院，5空軍杭州特勤療養(yǎng)中心，6海軍特色醫(yī)學中心，7聯(lián)勤保障部隊第九二五醫(yī)院，8中部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院，9陸軍特色醫(yī)學中心，10空軍軍醫(yī)大學航空航天醫(yī)學系，11空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院，12聯(lián)勤保障部隊第九八三醫(yī)院，13東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院，14解放軍第95437部隊場站醫(yī)院，15聯(lián)勤保障部隊大連康復療養(yǎng)中心，16北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院，17海軍青島特勤療養(yǎng)中心，18南部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院，19西部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院，20解放軍第93427部隊航醫(yī)室，21新疆軍區(qū)總醫(yī)院，22空軍軍醫(yī)大學科研學術(shù)處)