軍事飛行人員陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速個(gè)別評(píng)定指南(2022)

全軍航空航天醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)

1 概述

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(paroxysmal supraventricular tachycardia, PSVT)是由于房室結(jié)雙徑路或房室旁道引起的折返性心動(dòng)過速。PSVT是臨床常見疾病，可在任何年齡發(fā)病，不發(fā)作期間無明顯癥狀及體征，一般常規(guī)檢查難以發(fā)現(xiàn)。疲勞、應(yīng)激、航空環(huán)境可能誘使其發(fā)作，是飛行人員常見疾病，也是醫(yī)學(xué)停飛的主要疾病之一[1-3]。

美國空軍體格標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，未進(jìn)行射頻消融治療，或與結(jié)構(gòu)性心臟病相關(guān)的室上性心動(dòng)過速(包括心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、PSVT)，各類飛行人員均不合格；嚴(yán)重心律失常病史(包括室上性心動(dòng)過速、房性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、室性心動(dòng)過速、室性撲動(dòng)、心室顫動(dòng)、停搏及有癥狀的竇性心動(dòng)過速)，飛行人員不合格；治愈后PSVT需進(jìn)行特許醫(yī)學(xué)鑒定[1]。美國航空醫(yī)學(xué)特許管理示蹤數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)2018年1月資料顯示，共有348例罹患室上性心動(dòng)過速的飛行人員提交特許申請(qǐng)，其中飛行等級(jí)Ⅰ類19例、Ⅱ類199例、Ⅲ類98例，無人機(jī)操作員5例，空中交通管制員/地面控制人員20例，導(dǎo)彈控制員7例，最終給予飛行合格72例[1]。我軍飛行人員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)體系與美軍有所不同，美軍航空醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論僅有合格與不合格，對(duì)于不合格項(xiàng)中有望恢復(fù)飛行者按特許指南進(jìn)行評(píng)定；我軍飛行人員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)學(xué)鑒定評(píng)定條款除飛行合格與不合格外尚有個(gè)別評(píng)定，即在相同疾病情況下，因飛行人員個(gè)體狀況、飛行資質(zhì)和飛行經(jīng)驗(yàn)的差異，航衛(wèi)人員可對(duì)其做出飛行合格或飛行不合格的不同結(jié)論[4-5]。我軍現(xiàn)行飛行人員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，短陣室上性心動(dòng)過速治愈后半年無復(fù)發(fā)、隨訪無異?？蛇M(jìn)行個(gè)別評(píng)定，預(yù)激綜合征可進(jìn)行個(gè)別評(píng)定?？哲娞厣t(yī)學(xué)中心近15年收治PSVT飛行人員18例，借鑒外軍做法和我軍實(shí)際，經(jīng)過系統(tǒng)診斷、治療及航空醫(yī)學(xué)鑒定，共復(fù)飛13例，其中殲擊機(jī)飛行員7例，運(yùn)輸(轟炸)機(jī)飛行員3例，空中戰(zhàn)勤人員3例。隨著早期診治和治愈率的提高，以及空中技勤、戰(zhàn)勤人員隊(duì)伍的擴(kuò)大，未來涉及PSVT航空醫(yī)學(xué)鑒定的案例會(huì)有所增加。為此，全軍航空航天醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)根據(jù) “十三五”期間空軍特色醫(yī)學(xué)中心全軍重大課題等系列研究成果，組織相關(guān)專家制定本指南，旨在規(guī)范軍事飛行人員PSVT的診治，重點(diǎn)是為航空醫(yī)學(xué)鑒定中有關(guān)個(gè)別評(píng)定的條款提供具體依據(jù)。

2 PSVT的診斷

2.1 診斷依據(jù)

2.1.1 病史 PSVT在發(fā)作間歇期可無臨床癥狀，典型PSVT常有心動(dòng)過速突發(fā)和突止現(xiàn)象，表現(xiàn)為心慌、心悸、虛弱、無力，少數(shù)患者甚至有胸悶、胸痛、黑矇、暈厥等癥狀。病史詢問過程中應(yīng)注意了解誘發(fā)因素、伴隨癥狀，發(fā)作過程中意識(shí)有無喪失、血壓有無下降、言語和思維是否清晰，是否具有自主行為能力等情況。飛行人員尚需關(guān)注體能訓(xùn)練、空中飛行時(shí)是否有發(fā)作，以及發(fā)作對(duì)操作和任務(wù)完成的影響情況。

2.1.2 體格檢查 不發(fā)作期常無任何體征；發(fā)作時(shí)心率可因患者病情不同而有所差異，多數(shù)心率為130～250次/min，心律齊；脈搏明顯增快者難以計(jì)數(shù)，血壓降低者脈搏可能難以觸及，嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間長者可導(dǎo)致急性心衰、心源性休克等，并出現(xiàn)相應(yīng)體征[6]。

2.1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 不發(fā)作期或者發(fā)作不嚴(yán)重時(shí)，實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)檢查指標(biāo)均正常；嚴(yán)重者，可有心肌酶譜輕-中度升高，合并心衰者可有心房利尿鈉肽等增高，伴其他合并癥者會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)指標(biāo)變化。

2.1.4 心電圖檢查 發(fā)作期心電圖可初步確診PSVT，動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)心電圖、經(jīng)食管心電圖檢查等用于診斷和鑒別診斷。

2.1.5 心臟電生理檢查 經(jīng)食管心臟電生理檢查、微創(chuàng)心內(nèi)電生理檢查用于診斷、鑒別診斷及療效評(píng)估。

2.1.6 航空醫(yī)學(xué)相關(guān)檢查 臨床診斷或高度可疑診斷PSVT的飛行人員應(yīng)進(jìn)行心臟電生理檢查，對(duì)心電圖有心室預(yù)激波的飛行人員，無論是否有心動(dòng)過速發(fā)作史，均應(yīng)進(jìn)行心臟電生理檢查，并根據(jù)需要行異丙腎上腺素試驗(yàn)[7-8]。個(gè)別評(píng)定前，射頻消融治療者可依據(jù)病情，結(jié)合飛行機(jī)種和作業(yè)崗位選擇進(jìn)行經(jīng)食管心臟電生理檢查，必要時(shí)進(jìn)行低壓艙、離心機(jī)、加壓呼吸等檢查。

2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

滿足下列條件，臨床即可診斷為PSVT：①心慌、心悸突發(fā)突止，多數(shù)心率為130～250次/min，節(jié)律規(guī)整；②QRS波形態(tài)與時(shí)限多數(shù)均正常，但發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、逆向性房室折返、電解質(zhì)紊亂或原有束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS波形態(tài)異常；③P波為逆行性(Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置)，多數(shù)P波與QRS波保持固定關(guān)系。心臟電生理檢查可明確診斷，并區(qū)分PSVT的發(fā)病機(jī)制為房室結(jié)雙徑路或房室旁道。

3 PSVT的治療

3.1 內(nèi)科治療

PSVT的藥物治療主要用于預(yù)防發(fā)作及發(fā)作時(shí)的心律轉(zhuǎn)復(fù)。治療快速性心律失常的Ⅰ類～Ⅳ類藥物均可根據(jù)病情使用，常用的有腺苷、維拉帕米、β受體阻滯劑、普羅帕酮、胺碘酮、洋地黃等。非藥物轉(zhuǎn)復(fù)方法包括Valsalva動(dòng)作、頸動(dòng)脈竇按摩等迷走神經(jīng)刺激法，及經(jīng)食管心房超速電刺激抑制法等。心率過快伴血壓低或心功能異常者，還可采用緊急的同步直流電轉(zhuǎn)律。

3.2 射頻消融治療

射頻消融術(shù)是PSVT的首選根治性方法，成功率在95%以上，復(fù)發(fā)率約5%，并發(fā)癥少，其中三度房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為0.2%～1.0%。

3.3 航空醫(yī)學(xué)治療要點(diǎn)

臨床首次發(fā)現(xiàn)心電圖有心室預(yù)激波的飛行人員，即使無癥狀，也應(yīng)進(jìn)行包括心內(nèi)電生理檢查和異丙腎上腺素試驗(yàn)在內(nèi)的系統(tǒng)檢查評(píng)估、治療，并結(jié)合飛行機(jī)種和作業(yè)崗位考慮，如果屬于高危者，應(yīng)選擇射頻消融治療，具體參照國內(nèi)外有關(guān)室上性心動(dòng)過速的醫(yī)學(xué)指南對(duì)運(yùn)動(dòng)員或高危、特種職業(yè)人群的論述[7-11]。對(duì)有發(fā)作病史、或無發(fā)作病史而電生理檢查誘發(fā)PSVT的飛行人員原則上應(yīng)進(jìn)行射頻消融根治。有些少見PSVT，心率在110～130次/min，多由慢-慢型折返環(huán)路所致，發(fā)作持續(xù)時(shí)間短，經(jīng)過心臟電生理檢查和異丙腎上腺素藥物誘發(fā)試驗(yàn)證實(shí)心率無明顯增快、發(fā)作對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響等綜合評(píng)估，也可以不行射頻消融術(shù)。術(shù)中未能誘發(fā)出PSVT者，可根據(jù)具體情況行經(jīng)驗(yàn)性消融或放棄射頻消融。手術(shù)盡可能采用三維立體標(biāo)測系統(tǒng)，以提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥；心臟電生理檢查、藥物試驗(yàn)、射頻消融手術(shù)應(yīng)該由具備相當(dāng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的臨床心臟電生理專家完成。藥物和其他非藥物治療方法僅用于手術(shù)過渡期或臨時(shí)處置，鑒于β受體阻滯劑等抗心律失常藥物可能對(duì)心臟自律性、傳導(dǎo)性、心肌收縮力有不同程度的抑制效應(yīng)，也可能對(duì)應(yīng)激能力產(chǎn)生影響，不應(yīng)按普通人群常規(guī)使用。

4 航空醫(yī)學(xué)關(guān)注點(diǎn)

4.1 PSVT及治療措施對(duì)飛行的影響

飛行時(shí)若發(fā)生PSVT，出現(xiàn)心悸、心慌、胸悶等癥狀，以及并發(fā)的恐懼、焦慮等心理異常，可能影響飛行員操作。心率過快時(shí)可導(dǎo)致血壓下降，引起血流動(dòng)力學(xué)改變，降低飛行耐力，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)黑矇、暈厥等癥狀，造成空中失能。射頻消融治療不徹底或室上性心動(dòng)過速復(fù)發(fā)同樣影響空中操作、危及飛行安全。

4.2 航空環(huán)境對(duì)PSVT的影響

航空飛行環(huán)境的缺氧、低氣壓、加速度、噪聲、振動(dòng)等因素，以及飛行人員緊張、焦慮可能導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，誘發(fā)或者加重心律失常。此外，在飛行疲勞狀態(tài)下，飛行人員對(duì)發(fā)作的心律失常耐受能力降低[12]。

以上疾病及治療措施對(duì)飛行的影響、航空環(huán)境對(duì)疾病的影響在個(gè)別評(píng)定及制定隨訪方案時(shí)均應(yīng)給予關(guān)注。

5 PSVT個(gè)別評(píng)定要求

心電圖檢查首次發(fā)現(xiàn)預(yù)激波或患PSVT的飛行人員經(jīng)系統(tǒng)檢查評(píng)估、規(guī)范治療，達(dá)到如下要求，并對(duì)航空醫(yī)學(xué)關(guān)注點(diǎn)進(jìn)行充分評(píng)估后，可啟動(dòng)醫(yī)學(xué)鑒定的個(gè)別評(píng)定程序。

基本條件：①無心動(dòng)過速相關(guān)臨床癥狀、體征；②血常規(guī)、生化、心肌酶等血液學(xué)指標(biāo)合格；③心電圖正常，或雖存在心室預(yù)激波，但經(jīng)心內(nèi)電生理檢查評(píng)估為低風(fēng)險(xiǎn)；④運(yùn)動(dòng)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查正常，或無器質(zhì)性疾病；⑤射頻消融治療后，如選擇進(jìn)行經(jīng)食管心臟電生理檢查，證實(shí)無復(fù)發(fā)；⑥選擇進(jìn)行低壓艙檢查者，達(dá)到所飛機(jī)種要求；⑦選擇進(jìn)行加壓呼吸檢查的殲擊機(jī)飛行員，檢查結(jié)果正常；⑧選擇進(jìn)行離心機(jī)檢查的殲擊機(jī)飛行員，達(dá)到所飛機(jī)型要求；⑨射頻消融治療后地面觀察時(shí)間不短于6個(gè)月；高性能殲擊機(jī)飛行員、高性能武裝直升機(jī)飛行員及其他飛行人員滿足相應(yīng)飛行人員體格標(biāo)準(zhǔn)的其他條款要求[13-14]。

首次個(gè)別評(píng)定由體系醫(yī)院或空軍特色醫(yī)學(xué)中心(或相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)療單位)組織實(shí)施，經(jīng)飛行人員醫(yī)學(xué)鑒定委員會(huì)對(duì)滿足以上要求者進(jìn)行個(gè)性化討論，形成飛行合格或暫時(shí)飛行不合格結(jié)論。對(duì)形成暫時(shí)飛行不合格結(jié)論者，應(yīng)明確地面觀察時(shí)間或后送上級(jí)醫(yī)療單位。飛行不合格結(jié)論由具有資質(zhì)的醫(yī)療單位組織評(píng)定。

6 飛行合格后的隨訪原則

隨訪原則包括：①初期隨訪，即患PSVT的飛行人員在首次個(gè)別評(píng)定結(jié)論為飛行合格后，高性能武裝直升機(jī)和殲擊機(jī)飛行員需限制飛行觀察，其他飛行人員需一定時(shí)間的動(dòng)態(tài)隨訪，以判定PSVT治療后的穩(wěn)定性、飛行耐力的恢復(fù)情況、飛行對(duì)PSVT治療后的影響等；②中期隨訪，即完成初期隨訪達(dá)到飛行合格要求后，高性能武裝直升機(jī)和殲擊機(jī)飛行員需進(jìn)行取消限制后的飛行觀察，空中戰(zhàn)勤和技勤人員也需一定時(shí)間的動(dòng)態(tài)隨訪，以判定正常負(fù)荷下不同機(jī)種飛行人員的崗位勝任能力，為回歸常態(tài)飛行提供依據(jù)；③后期隨訪，即完成中期隨訪達(dá)到飛行合格要求后，在常態(tài)飛行下，按飛行體檢、小體檢和大體檢進(jìn)行隨訪。

6.1 空中技勤、戰(zhàn)勤人員，運(yùn)輸(轟炸)機(jī)、運(yùn)輸(搜救)直升機(jī)飛行員隨訪原則

6.1.1 初期隨訪 首次飛行合格，6個(gè)月返體系醫(yī)院或空軍特色醫(yī)學(xué)中心(或相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)療單位)復(fù)查，滿足飛行要求者，進(jìn)入中期隨訪。

6.1.2 中期隨訪 6個(gè)月返體系醫(yī)院或空軍特色醫(yī)學(xué)中心(或相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)療單位)復(fù)查，飛行合格者，回歸常態(tài)飛行。

6.1.3 后期隨訪 常態(tài)飛行按飛行體檢、小體檢、大體檢要求進(jìn)行常規(guī)隨訪。

6.2 武裝直升機(jī)、殲擊機(jī)飛行員隨訪原則

6.2.1 初期隨訪 首次飛行合格，限雙座，每3個(gè)月返體系醫(yī)院或空軍特色醫(yī)學(xué)中心(或相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)療單位)復(fù)查，共2次，滿足飛行要求者，取消限制，進(jìn)入中期隨訪。

6.2.2 中期隨訪 每6個(gè)月返體系醫(yī)院或空軍特色醫(yī)學(xué)中心(或相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)療單位)復(fù)查，共2次，飛行合格者，回歸常態(tài)飛行。

6.2.3 后期隨訪 常態(tài)飛行按飛行體檢、小體檢、大體檢要求進(jìn)行常規(guī)隨訪。

7 三級(jí)航衛(wèi)保障單位隨訪要點(diǎn)

7.1 空軍特色醫(yī)學(xué)中心(或相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)療單位)隨訪要點(diǎn)

綜合治療后根據(jù)不同機(jī)種、不同人員的隨訪要求進(jìn)行隨訪，仔細(xì)詢問病史和進(jìn)行體格檢查的同時(shí)，全面評(píng)估常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心臟超聲、生化指標(biāo)，判定PSVT恢復(fù)及心律調(diào)節(jié)情況，做出精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)鑒定。為修訂軍事飛行人員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)PSVT相關(guān)條款和醫(yī)學(xué)鑒定指南提供具體依據(jù)。

7.2 航醫(yī)室和場站醫(yī)院(衛(wèi)生隊(duì))隨訪要點(diǎn)

部隊(duì)航醫(yī)室：航醫(yī)對(duì)PSVT飛行人員康復(fù)期及恢復(fù)飛行過程中各階段進(jìn)行觀察，按照出院醫(yī)囑做好日常和飛行前后的觀察和記錄，指導(dǎo)飛行人員關(guān)注PSVT等心律失常征象，必要時(shí)進(jìn)行心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)轉(zhuǎn)診。

場站醫(yī)院(衛(wèi)生隊(duì))：小體檢時(shí)注意詢問有無心慌、心悸、胸悶等癥狀，行心電圖檢查，必要時(shí)安排動(dòng)態(tài)心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)轉(zhuǎn)診。

7.3 療養(yǎng)機(jī)構(gòu)及體系醫(yī)院隨訪要點(diǎn)

回歸常態(tài)飛行后，各醫(yī)療和療養(yǎng)單位年度大體檢時(shí)，關(guān)注各類飛行人員有無心慌、心悸、胸悶等癥狀，關(guān)注脈搏、血壓、心肺和大動(dòng)脈聽診等，進(jìn)行相關(guān)化驗(yàn)檢查，行心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心臟超聲等檢查，依據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)處置，判斷復(fù)發(fā)或醫(yī)學(xué)鑒定有困難時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診。

執(zhí)筆作者：王俊華，孫津津

參與討論專家(按姓氏漢語拼音排序)：陳宏1，陳曉旭2，崔麗3，付兆君3，傅衛(wèi)紅4，顧國利3，郭軍5，黃叢春3，黃煒6，黃志芳3，賈宏博3，金占國3，鞠金濤7，李德8，李玲9，李相生3，李曉娟3，李玉茜3，李遠(yuǎn)軍10，劉紅巾3，劉娟11，劉勇12，孟永霞13，施斌斌14，時(shí)向民5，孫津津3，孫晶晶15，田建全7，田建偉3，王紅勇11，王建昌3，王軍3，王俊華3，王開輝16，王萬師10，王小成12，王秀明17，吳卓娟18，徐華19，徐先榮3，楊彩哲3，于東睿3，于心亞3，曾葭7，張丹19，張海濤3，張俊琦20，張青4，張向陽3，張遠(yuǎn)晨露21，鄭建勇22，鄭軍3，周平3，周新紅23，周巖3，朱迪3，鄒志康24(1聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院，2解放軍第95935部隊(duì)航醫(yī)室，3空軍特色醫(yī)學(xué)中心，4空軍第九八六醫(yī)院，5解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心，6空軍杭州特勤療養(yǎng)中心，7海軍特色醫(yī)學(xué)中心，8西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，9聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二五醫(yī)院，10中部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院，11陸軍特色醫(yī)學(xué)中心，12空軍軍醫(yī)大學(xué)航空航天醫(yī)學(xué)系，13聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八三醫(yī)院，14東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院，15解放軍第95437部隊(duì)場站醫(yī)院，16聯(lián)勤保障部隊(duì)大連康復(fù)療養(yǎng)中心，17北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院，18海軍青島特勤療養(yǎng)中心，19南部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院，20西部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院，21解放軍第93427部隊(duì)航醫(yī)室，22空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院，23新疆軍區(qū)總醫(yī)院，24空軍軍醫(yī)大學(xué)科研學(xué)術(shù)處)