營(yíng)養(yǎng)支持治療方案的研究進(jìn)展

夏羽菲，張華楠，秦鴻雁，趙俊龍，趙詣林

(空軍軍醫(yī)大學(xué)： 1基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與發(fā)育生物學(xué)教研室，腫瘤生物學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 2西京醫(yī)院腫瘤科，陜西 西安 710032)

營(yíng)養(yǎng)支持是指通過(guò)消化道以內(nèi)或以外的各種途徑及方式為患者提供全面、充足的機(jī)體所需的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到預(yù)防或糾正熱量-蛋白質(zhì)缺乏所致的營(yíng)養(yǎng)不良的目的，同時(shí)起到增強(qiáng)患者對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的耐受力，進(jìn)而促進(jìn)患者康復(fù)。根據(jù)給予營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的方式將營(yíng)養(yǎng)支持分為通過(guò)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN)支持，和經(jīng)靜脈為無(wú)法經(jīng)胃腸道攝取和利用營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的患者提供氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)素的腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)支持。

完整的營(yíng)養(yǎng)治療方案應(yīng)該包括以下四方面內(nèi)容: 營(yíng)養(yǎng)評(píng)定、營(yíng)養(yǎng)診斷、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)或治療、營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)[1]。流程如下：篩查以判斷患者是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)→營(yíng)養(yǎng)評(píng)定和診斷→營(yíng)養(yǎng)干預(yù)或治療→監(jiān)測(cè)和療效評(píng)估。其中營(yíng)養(yǎng)評(píng)定和干預(yù)是關(guān)鍵步驟，前者是進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療的基礎(chǔ)和前提，通常需要結(jié)合多種方法，從多個(gè)角度，對(duì)患者進(jìn)行全面的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，明確患者營(yíng)養(yǎng)狀況，從而為患者制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持治療方案。

1 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定方法

目前，我國(guó)住院患者營(yíng)養(yǎng)不良比例較高，尤其是在危重癥病房中，多數(shù)患者器官衰竭，需要積極的支持治療[2]，并且，合理營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于術(shù)后患者的康復(fù)有益，能夠減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。倘若不及時(shí)制止?fàn)I養(yǎng)不良，可能會(huì)對(duì)患者的疾病預(yù)后和遠(yuǎn)期生存帶來(lái)負(fù)面影響[4]。因此，營(yíng)養(yǎng)評(píng)定十分重要。營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的目的是如實(shí)反映患者營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)其營(yíng)養(yǎng)需求做一個(gè)準(zhǔn)確預(yù)測(cè)并制定科學(xué)支持方案，以便進(jìn)行及時(shí)合理的支持干預(yù)，提高患者臨床治愈效果或遠(yuǎn)期生存率[1]。

營(yíng)養(yǎng)不良是指患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的不平衡，機(jī)體因?yàn)楣┙o營(yíng)養(yǎng)素的缺乏或過(guò)度導(dǎo)致組織器官功能障礙。廣義上的營(yíng)養(yǎng)不良是指營(yíng)養(yǎng)狀況的失衡，包括營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩(肥胖)；狹義上的營(yíng)養(yǎng)不良通常指蛋白質(zhì)-熱量缺乏性營(yíng)養(yǎng)不良，住院患者中蛋白質(zhì)-熱量缺乏性營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高[1]。營(yíng)養(yǎng)不良能造成組織器官損害，如對(duì)機(jī)體生理代謝水平和免疫防御機(jī)制產(chǎn)生負(fù)面影響。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，并實(shí)施規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)支持治療，可能使患者獲益。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指現(xiàn)存或潛在的與營(yíng)養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以獲益于營(yíng)養(yǎng)支持。

2011年，美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)指出，營(yíng)養(yǎng)支持療法應(yīng)按照“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查-營(yíng)養(yǎng)評(píng)定-營(yíng)養(yǎng)支持”三個(gè)步驟進(jìn)行，前兩者的高質(zhì)量評(píng)定結(jié)果為后者提供依據(jù)[5]，是后者得以順利有效進(jìn)行的重要保障。營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定包括營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和綜合評(píng)定。篩查指識(shí)別出營(yíng)養(yǎng)不良或正面臨營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的人。綜合評(píng)定指對(duì)篩查識(shí)別出來(lái)的患者進(jìn)行評(píng)估，并制定營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃和評(píng)估效果。后者需要專業(yè)人士開展。我國(guó)公布的臨床營(yíng)養(yǎng)支持指南指出，推薦每位患者在入院前均接受營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良或面臨營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行合理營(yíng)養(yǎng)支持，可提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性，改善逐漸惡化的營(yíng)養(yǎng)狀況，降低不良臨床結(jié)局發(fā)生率[6]；反之，對(duì)無(wú)適應(yīng)證的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，會(huì)增加感染等相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)浪費(fèi)醫(yī)藥資源，加重患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)[2]。

1.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具

簡(jiǎn)單的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具有營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具[7]、老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)[8]、營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutrition risk screening 2002，NRS2002)，現(xiàn)臨床上較為常用的是NRS2002[1,9-11]。

NRS2002工具是研究者基于丹麥KONDRUP等[12]對(duì)20多年來(lái)相關(guān)發(fā)表文獻(xiàn)進(jìn)行篩選得出的總結(jié)而制定的一種營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)也將NRS2002推薦為住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的專業(yè)工具，證據(jù)評(píng)級(jí)為A級(jí)。利用NRS2002對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行篩查，客觀反映患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況，評(píng)估因營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的可能性，對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持和臨床結(jié)局的關(guān)系做出明確判斷，為合理營(yíng)養(yǎng)支持提供理論依據(jù)。

1.2 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)定工具

營(yíng)養(yǎng)評(píng)定是對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)、代謝狀況和組織器官綜合功能的全面評(píng)估，包括很多內(nèi)容，最終是為了評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)并制訂完整的營(yíng)養(yǎng)治療方案。目前可使用主觀全面評(píng)定方法(subjective global assessment，SGA)、患者參與的主觀全面評(píng)定方法(patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法(mini-nutritional assessment，MNA)和危重病患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定方法(nutrition risk in critically ill，NUTRIC)等以復(fù)合評(píng)估量表的形式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)定。

SGA評(píng)分需要對(duì)患者進(jìn)行病史采集(體質(zhì)量、飲食和活動(dòng)能力的改變、消化道癥狀以及代謝需求變化)和體格檢查(瘦肉組織群消耗、皮下脂肪丟失、踝骶部水腫和腹水)，該量表能有效檢出患者已存在的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)[13-15]。

PG-SGA量表在SGA基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，評(píng)估項(xiàng)目分兩部分：一是體質(zhì)量改變史、疾病癥狀、每日飲食和日?；顒?dòng)程度(由患者完成)；二是疾病診斷、主要體格檢查、代謝評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥(由醫(yī)護(hù)人員完成)，指標(biāo)評(píng)分越高，個(gè)體存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)就越大。PG-SGA 將患者營(yíng)養(yǎng)狀況分為正常、中度(可疑)和重度(顯著)營(yíng)養(yǎng)不良3類，評(píng)分區(qū)間分別為0～4分、>4～8分及>8分。目前，PG-SGA 最常用于腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)定[16-17]，如卵巢癌[18]、食管癌[19]，此外，還有學(xué)者應(yīng)用PG-SGA預(yù)測(cè)肺腺癌患者住院時(shí)間[20]。

MNA也由SGA發(fā)展而來(lái)，尤其適用于老年人[21-22]、透析患者[23]的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定。MNA是一種包括了營(yíng)養(yǎng)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的綜合方法，所含內(nèi)容包括人體測(cè)量、體質(zhì)量及體質(zhì)量丟失情況等。17～23.5分即營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)組，<17分即營(yíng)養(yǎng)不良組。

2016年美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦NUTRIC，其使用與NRS2002方法類似。先可根據(jù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分表或NUTRIC評(píng)分，將高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)定義為：NRS2002評(píng)分≥5分或者NUTRIC(不納入IL-6)評(píng)分≥5分，此時(shí)患者為營(yíng)養(yǎng)治療的適宜人群。現(xiàn)NUTRIC常用于臨床重癥患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定[15,24-26]。

2 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和治療方案

營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和治療的基本流程：首先要根據(jù)篩查和評(píng)定結(jié)果對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)需求進(jìn)行計(jì)算，再根據(jù)患者腸胃功能等身體健康狀況選擇是通過(guò)腸內(nèi)還是腸外方式給予營(yíng)養(yǎng)；其次根據(jù)給予營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間長(zhǎng)短以及患者胃腸功能狀況選擇給予營(yíng)養(yǎng)的途徑，然后根據(jù)患者消化能力等情況確定營(yíng)養(yǎng)配方；最后選擇營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施方式[27-28]。

2.1 營(yíng)養(yǎng)需求的計(jì)算方法

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，人體能量的消耗由基礎(chǔ)能量消耗(basal energy expenditure，BEE)、活動(dòng)代謝消耗、食物的特殊動(dòng)力作用以及生長(zhǎng)發(fā)育的消耗(指兒童)組成。對(duì)于需要給予營(yíng)養(yǎng)支持的成年患者而言，更為重要的是BEE的計(jì)算。

BEE是指機(jī)體維持正常生理功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)所消耗的能量，取決于基礎(chǔ)代謝與病情需要。測(cè)定方法有兩種：①能量代謝測(cè)定系統(tǒng)，也稱代謝車。目前根據(jù)間接測(cè)熱法的原理測(cè)定機(jī)體靜息能量消耗常使用代謝車， 通過(guò)氧耗量、二氧化碳產(chǎn)生量來(lái)測(cè)算機(jī)體能量消耗，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中[27]。②健康人的變化因素少，可以根據(jù)身高、體質(zhì)量、年齡、性別等較容易獲得的數(shù)據(jù)推算出BEE，用于臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療指導(dǎo)。故可根據(jù)Harris-Benedict公式計(jì)算BEE。男性：BEE(kcal)=66.473 0+13.751 6(kg)w+5.003 3(cm)s-6.755 0(y)a；女性：BEE(kcal)=655.095 5+9.563 4(kg)w+1.849 6(cm)s-4.675 6(y)a。公式中w指體質(zhì)量、s指身高、a指年齡。正常狀態(tài)下所需熱量為25～30 kcal/kg(105～125 kJ/kg)。

美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)推薦：①能做能量消耗測(cè)定時(shí)，提供1.25倍實(shí)際測(cè)得的BEE給臥床營(yíng)養(yǎng)不良患者；提供1.5倍實(shí)際測(cè)得的BEE給自主活動(dòng)的營(yíng)養(yǎng)不良患者，熱卡∶氮=100∶1；②如果不能做能量消耗測(cè)定，提供 8 360 kJ/d(2 000 kcal/d)或125 kJ/(kg·d)給臥床的營(yíng)養(yǎng)不良患者，熱卡∶氮=100∶1；提供10 032 kJ/d(2 400 kcal /d)或146～167 kJ/(kg·d)給自主活動(dòng)的營(yíng)養(yǎng)不良患者，熱卡 ∶氮=100∶1。

2.2 營(yíng)養(yǎng)支持方式選擇

營(yíng)養(yǎng)支持有EN和PN兩種方式。EN是指通過(guò)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的方式。PN即靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，是指經(jīng)靜脈為無(wú)法經(jīng)胃腸道攝取和利用營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的患者提供氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)素，以抑制分解代謝、促進(jìn)合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白質(zhì)的功能。對(duì)于非完全性腸梗阻、腸功能障礙、高流量小腸瘺、終末期患者，均優(yōu)先考慮EN治療，盡可能使用患者功能尚存的全部或部分胃腸道，更符合生理特點(diǎn)，以維持腸道結(jié)構(gòu)和生理功能[29-30]。

EN包括口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑和管飼營(yíng)養(yǎng)，其中口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑是首要推薦的EN支持方式[31-32]。通過(guò)口、鼻胃管把營(yíng)養(yǎng)液注入到患者胃內(nèi)，幫助不能吞咽的患者輸送必要的水分和食物，這需要患者的胃有一定蠕動(dòng)功能，從而將營(yíng)養(yǎng)液排入小腸并促進(jìn)其消化吸收。對(duì)于胃蠕動(dòng)功能弱的患者可以經(jīng)鼻空腸管直接將營(yíng)養(yǎng)液送入十二指腸或空腸，防止因胃排空障礙而造成胃潴留。對(duì)于不能經(jīng)口進(jìn)食并需要進(jìn)行較長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持的患者使用胃、空腸造瘺術(shù)，將胃、空腸營(yíng)養(yǎng)管置入胃或空腸內(nèi)經(jīng)腹壁引出并固定。

進(jìn)行PN的患者，需根據(jù)血管穿刺史、靜脈解剖條件、凝血狀態(tài)、預(yù)期使用PN的時(shí)間以及原發(fā)疾病的性質(zhì)等因素選擇外周靜脈或中心靜脈插管。一般而言，外周靜脈插管適用于短期PN(≤2周)，而中心靜脈插管則適用于長(zhǎng)期PN(>2周)。此外還有經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管的方式。

2.3 營(yíng)養(yǎng)制劑配方及輸注方式

2.3.1 EN EN配方制劑是通過(guò)人體消化系統(tǒng)提供各類營(yíng)養(yǎng)成分，并能夠修復(fù)和維護(hù)腸壁及黏膜功能完整的處方藥品及特殊醫(yī)學(xué)用途食品。據(jù)陳蓮珍等[33]對(duì)市面上27種EN產(chǎn)品說(shuō)明書進(jìn)行調(diào)查整理的結(jié)果看來(lái)，EN制劑以氮源的存在形式分為兩類：氨基酸型/短肽型(要素型/半要素型)和整蛋白型(非要素型)。其中整蛋白型營(yíng)養(yǎng)制劑還可根據(jù)特定需求分為平衡標(biāo)準(zhǔn)型配方制劑和疾病特異型配方制劑。疾病特異型配方制劑是在平衡標(biāo)準(zhǔn)型配方基礎(chǔ)上通過(guò)對(duì)蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的成分或比例做出適當(dāng)調(diào)整，使其更加符合機(jī)體疾病需求，比如常見有糖尿病型、腫瘤型[34]、肝病型等。

EN輸注方式：①EN泵輸注。適于十二指腸或空腸近端喂養(yǎng)的患者。12～24 h均勻滴注，勻速、可加熱，是一種理想的EN輸注方式。②一次性投給。將營(yíng)養(yǎng)液用注射器緩慢地注入喂養(yǎng)管內(nèi), 6～8次/d，每次不超過(guò)200 mL。該方法操作方便，但易引起腹脹、惡心、嘔吐、反流與誤吸，臨床一般用于胃造瘺患者。③間歇重力輸注。將營(yíng)養(yǎng)液置于輸液瓶或袋中，經(jīng)輸液管與喂養(yǎng)管連接，借助重力將營(yíng)養(yǎng)液緩慢滴入胃腸道內(nèi)，4～6次/d，250～400 mL/次，輸注速度為20～30 mL/min。此法類似正常飲食，在臨床上使用較廣泛，患者耐受性好。

2.3.2 PN PN制劑以葡萄糖、脂肪乳劑、蛋白質(zhì)/氨基酸、電解質(zhì)、維生素、微量元素等為熱量和營(yíng)養(yǎng)底物，在必要時(shí)還可添加免疫調(diào)節(jié)型營(yíng)養(yǎng)素[35]。其處方設(shè)計(jì)由以下步驟完成：確定總能量→確定糖脂比，計(jì)算糖和脂肪量→確定氨基酸量→估算電解質(zhì)、維生素和微量元素的日維持量→確定液體總量→整合處方。可采用多瓶、二合一以及全合一輸注方式。其中臨床上較為常用的是全合一輸注方式，這一輸注方式將設(shè)計(jì)好的營(yíng)養(yǎng)素混勻在靜脈輸液袋中，強(qiáng)調(diào)了所供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的完全性和有效性，也不必多次更換，減少了感染和代謝并發(fā)癥的發(fā)生。

現(xiàn)今，營(yíng)養(yǎng)支持更多地被認(rèn)為是一種治療方式[11，36-37]，它不僅能讓有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者獲益，減少不良臨床結(jié)局的發(fā)生，還能被用作惡性疾病或消耗性疾病(如腫瘤)的治療方式，有效抑制腫瘤生長(zhǎng)[29，38-40]。未來(lái)我們應(yīng)該多多關(guān)注營(yíng)養(yǎng)支持的治療作用，結(jié)合患者自身情況，選擇適宜營(yíng)養(yǎng)支持方案，幫助患者更好地對(duì)抗疾病。