以病例討論為中心的口腔頜面外科查房教學(xué)探討

歐陽(yáng)可雄，陳 浩，韓國(guó)旭，樸正國(guó)

（廣州醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔頜面外科教研室，廣州 510140）

在口腔醫(yī)院口腔頜面外科是唯一有病房建制的科室，可以進(jìn)行病房的教學(xué)查房，而教學(xué)查房對(duì)于提高教學(xué)的質(zhì)量有非常重要的作用，在教學(xué)查房的過(guò)程中尤其需要理論聯(lián)系實(shí)際。在查房中實(shí)習(xí)生、規(guī)培生以及老師，都需要接觸患者，往往需要擁有良好的綜合分析能力。對(duì)遇到的問(wèn)題可以深入淺出地做出準(zhǔn)確的判斷乃至運(yùn)用合理的醫(yī)療措施。以往的以老師教學(xué)為主的填鴨式教育已經(jīng)不適合當(dāng)前的需要。因此結(jié)合近幾年查房中獲得的經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)自身特點(diǎn)做出的總結(jié)以及參考其他學(xué)科的做法[1]，初步構(gòu)建了以病例討論為中心的查房教學(xué)，并對(duì)此做出探討，以期對(duì)口腔頜面外科教學(xué)有所改革和創(chuàng)新。

一、以本科生為面向主要對(duì)象，建立合適的查房制度

在口腔頜面外科教學(xué)查房中，本科生是我們教學(xué)的主體。而本科生對(duì)于知識(shí)的掌握需要全面而規(guī)范，同時(shí)適當(dāng)接觸國(guó)內(nèi)外前沿的東西[2]。更加重要的是形成一個(gè)良好的學(xué)習(xí)和主診習(xí)慣，以便未來(lái)有更好的提升[3-5]。因此需要對(duì)他們材料的收集，知識(shí)的查閱以及思維的形成做出一個(gè)良好的誘導(dǎo)同時(shí)激發(fā)他們的創(chuàng)造力和熱情。因此我們確定了每周查房一次，選取術(shù)前、術(shù)后有代表性患者各一名。同時(shí)為了培養(yǎng)學(xué)生們的語(yǔ)言運(yùn)用，也會(huì)穿插外語(yǔ)查房。因?yàn)榭谇活M面外科在口腔科內(nèi)有其特殊性，其與大臨床各個(gè)科的聯(lián)系尤為緊密，因此在查房中也會(huì)根據(jù)病例的需要，組織其他科尤其是涉及惡性腫瘤的患者可以邀請(qǐng)耳鼻喉、ICU 以及麻醉等科室的參與，這樣可以大大促進(jìn)學(xué)生的視野以及知識(shí)層面的提升而不只是局限于齒科，體現(xiàn)出中國(guó)口腔頜面外科的特色。另外與規(guī)培生、研究生相比本科生存在以下特點(diǎn)：第一，本科生大部分來(lái)自于同一學(xué)校，基礎(chǔ)以及思維模式相對(duì)類(lèi)似；第二，本科生實(shí)習(xí)同學(xué)一般情況下醫(yī)學(xué)知識(shí)尤其外科的臨床知識(shí)以及基礎(chǔ)缺乏，這個(gè)時(shí)候我們?cè)谥贫鹊慕⑦^(guò)程中注重做到規(guī)范性以及同一性尤為重要，因?yàn)閷?duì)于一個(gè)基礎(chǔ)幾乎為零的學(xué)生，如果一開(kāi)始沒(méi)有建立正確的思維，日后如果養(yǎng)成不良的習(xí)慣將會(huì)更加難以更改。

二、查房的程序和步驟的建立

每次查房提前三天準(zhǔn)備，選擇術(shù)前、術(shù)后患者各一名。首先按照基本的查房流程在床邊匯報(bào)病人，查房至少由5～6 人組成，包括實(shí)習(xí)生、管床主治醫(yī)師、一名副高級(jí)別以上主查人員以及床位護(hù)士。實(shí)習(xí)同學(xué)匯報(bào)病情，同時(shí)展示患者的基本檢查資料，討論基本病情后提出關(guān)鍵的討論點(diǎn)，主持人做出基本的點(diǎn)評(píng)。管床醫(yī)師在會(huì)議室利用電腦課件做出匯報(bào)，時(shí)間控制在10～15 分鐘左右。匯報(bào)完畢后，由各級(jí)醫(yī)師進(jìn)行每一個(gè)知識(shí)點(diǎn)的點(diǎn)評(píng)。而匯報(bào)者也必須主動(dòng)提出1～2 個(gè)討論點(diǎn)。以一名術(shù)前舌癌患者為例子，匯報(bào)者需要收集基本的資料，術(shù)前的照片以及常規(guī)和特殊的檢查，在匯報(bào)過(guò)程中予以展示，分別作出MDT 的闡述，以及從手術(shù)出發(fā)如何進(jìn)行原發(fā)灶的切除和頸部清掃范圍與皮瓣修復(fù)的選擇，這是從一個(gè)普遍性的角度進(jìn)行基本的匯報(bào)，然后應(yīng)該根據(jù)所管床的患者的個(gè)體性提出疑難點(diǎn)進(jìn)行進(jìn)一步的討論，確定治療的方法。術(shù)后患者則同樣以床邊交班為先，報(bào)告課件除了報(bào)告病情以外，突出對(duì)并發(fā)癥以及術(shù)后進(jìn)一步治療的探討。如果此次討論涉及MDT 則需每一位涉及其專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)家如病理、影像、檢驗(yàn)等提出自己的觀點(diǎn)，實(shí)習(xí)同學(xué)需逐點(diǎn)予以回答，上級(jí)醫(yī)師予以適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充和提點(diǎn)。讓整個(gè)查房從術(shù)前術(shù)后整個(gè)流程，不但包含醫(yī)生的工作也把涉及的學(xué)科以及護(hù)理的知識(shí)全面展開(kāi)，從而讓學(xué)生可以從整體全面深入地了解患者的治療流程，對(duì)患者的整體掌控可以有一個(gè)宏觀的了解。最后需要注意的一點(diǎn)是，查房前尤其涉及體查以及雙語(yǔ)查房時(shí)候，務(wù)必取得患者及其家屬的同意，體現(xiàn)出我們醫(yī)務(wù)人員的人文素養(yǎng)以及對(duì)患者的關(guān)懷之情，達(dá)到醫(yī)患間更加好的溝通和理解，從而提高醫(yī)療的質(zhì)量。

三、以病例討論為中心教學(xué)查房的優(yōu)點(diǎn)

以病例討論為中心的教學(xué)查房，除了可以繼承傳統(tǒng)教學(xué)查房歸納總結(jié)的優(yōu)點(diǎn)以外，同時(shí)以學(xué)生親自管床的患者為對(duì)象要求制作課件匯報(bào)，設(shè)置問(wèn)題，大大激發(fā)了同學(xué)們主動(dòng)討論的熱情。另外在制作課件同時(shí)，做出一個(gè)病例的匯報(bào)，可以促使學(xué)生注意資料收集的細(xì)節(jié)，在匯報(bào)的過(guò)程中充分體現(xiàn)了學(xué)生的思維方式，有利于老師做出判斷。在病例的討論過(guò)程中，相關(guān)知識(shí)的旁征博引也可以開(kāi)拓彼此的視野。學(xué)生為了更好的表現(xiàn)，以及回答問(wèn)題，需要查閱相關(guān)文獻(xiàn)，也可以讓其文獻(xiàn)檢索篩選能力得到很大的鍛煉。在整個(gè)過(guò)程中，老師除了可以充分了解學(xué)生的知識(shí)掌握情況，做到及時(shí)反饋和評(píng)估，從而做出改進(jìn)以外，對(duì)于老師本身而言素質(zhì)要求也大大提高。處理查房前需要充分了解，還需要對(duì)可能的問(wèn)題做出預(yù)計(jì)。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，了解相關(guān)案例才可以對(duì)學(xué)生做出正確的指引。這樣一來(lái)老師學(xué)生雙方可以做到教學(xué)相長(zhǎng)[6-8]。

以病例為中心的查房還可以讓學(xué)生近距離接觸患者，因?yàn)樽鳛橐幻聲r(shí)代的醫(yī)學(xué)生應(yīng)該有更高的要求，以前我們要求一名外科醫(yī)師除了技巧出色還要有深厚的理論知識(shí)，現(xiàn)在我們同時(shí)強(qiáng)調(diào)務(wù)必也有相應(yīng)的人文素養(yǎng)。在查房的準(zhǔn)備到結(jié)束的全過(guò)程，可以培養(yǎng)學(xué)生如何與患者溝通深入了解患者的各種需要，這樣對(duì)學(xué)生以后從事醫(yī)療工作有莫大的益處。在我們這個(gè)查房流程中，學(xué)生同時(shí)需要面對(duì)不同層次以及不同學(xué)科老師的提問(wèn)，可以從不同的維度去思考一名自己親自管床的患者，除了視野的開(kāi)闊以外尤其有利于學(xué)生應(yīng)答能力的提高，對(duì)其以后適應(yīng)各種場(chǎng)合的匯報(bào)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，尤其在現(xiàn)場(chǎng)直接的問(wèn)答對(duì)其的基礎(chǔ)理論知識(shí)以及查房的準(zhǔn)備也是一個(gè)全面的檢閱。因?yàn)榭谕獠》恐饕桥R床手術(shù)科室，所以我們一般術(shù)前、術(shù)后各取一個(gè)患者進(jìn)行查房，可以從預(yù)見(jiàn)問(wèn)題以及回顧問(wèn)題多個(gè)角度去思考，如術(shù)前的患者學(xué)生需要從患者全身的狀態(tài)分析是否適合手術(shù)，如果手術(shù)什么樣的術(shù)式是對(duì)患者最好的選擇，術(shù)中可能出現(xiàn)的意外如何應(yīng)對(duì)，術(shù)后可能出現(xiàn)什么樣的并發(fā)癥去預(yù)防。這對(duì)學(xué)生的準(zhǔn)備提出了一個(gè)全面的要求。至于術(shù)后的患者，除了討論術(shù)后的繼續(xù)治療外，我們尤其關(guān)心術(shù)中手術(shù)方式的討論，可以通過(guò)術(shù)中的具體情況以及術(shù)后患者的觀察討論當(dāng)時(shí)的術(shù)式是否合適，查閱最新文獻(xiàn)有沒(méi)有更加合適的處理，舉一反三，擴(kuò)寬思路。

病例討論為中心的教學(xué)查房還有一個(gè)突出的優(yōu)點(diǎn)，就是可以大大豐富口腔學(xué)生的臨床知識(shí)和思維，因?yàn)樵谖覈?guó)口腔醫(yī)學(xué)的學(xué)生無(wú)論理論學(xué)習(xí)和實(shí)習(xí)都與大臨床接觸較少，思維往往局限于齒科，而口腔頜面外科是口腔學(xué)科與大臨床最為密切相關(guān)的學(xué)科。在病房臨床接觸患者中可以得到與門(mén)診完全不一樣的感受，尤其在MDT 討論中與內(nèi)分泌、心血管、麻醉等相關(guān)學(xué)科專(zhuān)家討論中可以復(fù)習(xí)查閱對(duì)應(yīng)的信息，完善自己對(duì)全身疾病的認(rèn)識(shí)，真正樹(shù)立首先是一個(gè)醫(yī)生之后才是一個(gè)口腔醫(yī)師的理念，這樣對(duì)日后從事口腔其他學(xué)科的工作也是很大的幫助。以病例為中心的查房，可以做到個(gè)性化的設(shè)計(jì)，不僅僅是從醫(yī)療角度還可以從社會(huì)角度更加深入地了解幫助患者，如一名舌癌患者需要舌半切后皮瓣修復(fù)，這個(gè)時(shí)候我們?nèi)绻枰M(jìn)行前臂皮瓣還是股前外皮瓣的選擇，那么我們不只是單純從患者的手臂或者腿部的角度考慮，還需要了解患者的社會(huì)屬性工作情況，如果患者的工作需要手部體力勞動(dòng)如廚師、裝修工人我們就需要保護(hù)手臂的功能。因?yàn)閷?duì)口腔癌癥患者我們考慮的是生命-功能-外觀，在確保安全情況下根據(jù)患者的整體情況下優(yōu)先保護(hù)其最重要的功能。

四、以病例討論為中心教學(xué)查房遇到的問(wèn)題及需要進(jìn)一步改進(jìn)之處

以病例為中心的教學(xué)查房在過(guò)去幾年的實(shí)踐過(guò)程中也碰到了一些問(wèn)題，需要在以后的教學(xué)中注意改進(jìn)的。第一，臨床醫(yī)學(xué)是一個(gè)經(jīng)驗(yàn)為主的醫(yī)學(xué)，而且并不是一個(gè)大眾的學(xué)科，本科生上臨床都基本是零經(jīng)驗(yàn)，因此在課件的制作、文獻(xiàn)的查閱上以及匯報(bào)中，更多的是一種資料綜述匯報(bào)很難說(shuō)出自己的經(jīng)驗(yàn)。如果是口腔門(mén)診因?yàn)楹芏嗤瑢W(xué)自己或者身邊的朋友都有過(guò)治療的經(jīng)歷，有時(shí)候可以有切身的體會(huì)，而口腔病房疾病譜中的整形以及腫瘤并不是日常常見(jiàn)病，同學(xué)有時(shí)候可能是人生第一次遇見(jiàn)類(lèi)似的患者，這個(gè)時(shí)候需要我們老師做進(jìn)一步的講解以便同學(xué)有一個(gè)良好的記憶。同時(shí)現(xiàn)在的網(wǎng)絡(luò)通訊發(fā)達(dá)資料流通迅速，學(xué)生往往在查閱文獻(xiàn)資料的過(guò)程中接觸大量國(guó)內(nèi)外不同的資料，有時(shí)候?qū)ν瑯拥膯?wèn)題有不同的觀點(diǎn)和處理的方法，這個(gè)時(shí)候我們需要發(fā)揮他們能動(dòng)性的同時(shí)引導(dǎo)他們對(duì)資料做出自己合理的判斷。同時(shí)結(jié)合患者以及現(xiàn)有的條件盡量得到一個(gè)最優(yōu)化的處理方案。這種模式可以提高學(xué)生實(shí)事求是，因地制宜的思維能力，讓他們?cè)谝院蟮膶W(xué)習(xí)工作中可以應(yīng)對(duì)不同的環(huán)境。

第二，在于病例的選擇上，在以病例討論為中心的教學(xué)查房中，一個(gè)合適的病例基本是至關(guān)重要的，但學(xué)生實(shí)習(xí)是流動(dòng)輪科的，很難保證每一批次的學(xué)生可以遇到類(lèi)似的案例，尤其是口腔頜面外科患者數(shù)量不多，在不同層次的口腔醫(yī)院或者綜合醫(yī)院口腔科，在患者的數(shù)量以及類(lèi)型方面存在著較大的差異，這就容易造成教學(xué)的統(tǒng)一性不足。因此我們可以因地制宜，更加注重流程的規(guī)范性，另外突出特色盡量選取常見(jiàn)病多發(fā)病作為基礎(chǔ)帶教病例，如果碰到罕見(jiàn)病例，我們可以制定查房規(guī)則，選取適當(dāng)?shù)臅r(shí)間，爭(zhēng)取更多的學(xué)生參與。讓他們可以在實(shí)習(xí)的過(guò)程中，盡可能地多接觸不同的病例。對(duì)此我們盡量把每一次的匯報(bào)課件留置起來(lái)供所有人員查閱，同時(shí)做好查房記錄，從而盡量保持同一性。同時(shí)我們希望在以后的學(xué)習(xí)中進(jìn)一步做到目標(biāo)的細(xì)化，比如對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)，我們?cè)诨颊咴从邢薜那闆r下可以選取不同主訴患者，如囊腫高血壓患者、牙槽外科高血壓患者分別進(jìn)行查房討論，同時(shí)可以邀請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)生陪同。在全面討論各自病例處理方法的同時(shí)，可以充分學(xué)習(xí)高血壓病的機(jī)理以及處理。這樣可以舉一反三應(yīng)付口腔頜面外科不同的疾病。

第三，以病例查房在整個(gè)執(zhí)行過(guò)程中盡量采取類(lèi)似導(dǎo)師制和導(dǎo)師組的模式，主抓管床醫(yī)師，形成管床醫(yī)師-主治醫(yī)師-帶組教授一個(gè)教學(xué)軸心，對(duì)管床醫(yī)師的準(zhǔn)備以及查房后的復(fù)盤(pán)，主治醫(yī)師對(duì)管床醫(yī)師做到一個(gè)一對(duì)一的精細(xì)管理，同時(shí)也和帶組教授以及科主任溝通提前了解每次查房的主要目的，起到一個(gè)承上啟下的作用。在一開(kāi)始匯報(bào)人無(wú)論床邊匯報(bào)還是課件的制作，雖然做了詳細(xì)的資料收集，但由于臨床經(jīng)驗(yàn)的欠缺，往往在討論的時(shí)候變成了單純地把課本或者文獻(xiàn)東西簡(jiǎn)單搬出來(lái)講，就如同背誦課文，缺乏自己的觀點(diǎn)，這個(gè)時(shí)候就需要主治醫(yī)師作為一名類(lèi)似導(dǎo)師指出方向，可以讓學(xué)生在查房有限的時(shí)間表達(dá)自己的想法，對(duì)問(wèn)題做出深入的討論而不是簡(jiǎn)單的材料復(fù)述。

第四，在查房中如何突破齒科思維，從整體去把控患者。以一個(gè)頜骨骨折患者為例，我們的思維是通過(guò)這個(gè)患者可以復(fù)習(xí)整個(gè)大臨床以及口腔的相關(guān)知識(shí)，首先我們會(huì)引導(dǎo)學(xué)生考慮患者首先是一名骨折患者然后才是一名頜骨骨折患者再次才是一名上頜骨/下頜骨骨折患者，這個(gè)時(shí)候我們需要首先想到骨折的知識(shí)，患者病史，是否有出血、顱腦損傷以及骨摩擦感等，需要進(jìn)行什么樣的臨床以及實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查，然后再思考頜骨特有的特點(diǎn)如神經(jīng)損傷等尤其是咬合的錯(cuò)亂，如果涉及牙齒的損傷以及缺失還需要牙體牙髓科、修復(fù)科、種植科以及正畸科的介入，形成一個(gè)全身-局部-牙齒的思考軸心，相對(duì)應(yīng)我們遇到這種情況的時(shí)候就務(wù)必先對(duì)應(yīng)處理全身情況，然后考慮恢復(fù)患者初步的咬合，再治療缺損、缺失的牙齒，患者生命、功能以及外觀盡量都可以做到良好的恢復(fù)。這樣我們口腔醫(yī)師也可以成為一座橋梁把大臨床和齒科兩個(gè)專(zhuān)業(yè)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，對(duì)患者做出符合其最大利益化的治療，也體現(xiàn)出有中國(guó)口腔頜面外科特有的優(yōu)點(diǎn)。

第五，以病例為中心的查房，通過(guò)對(duì)口外疾病的了解，我們同時(shí)可以建立起以器官為中心的學(xué)習(xí)體系，如舌頭的病變既可以是惡性腫瘤也可以是粘膜病，也可以是外傷，牙齒的疾病可以引起齲病也可以導(dǎo)致囊腫的發(fā)生，這樣的學(xué)習(xí)言簡(jiǎn)意賅，更加容易留下深刻的印象。

第六，以病例為中心的查房，因?yàn)楹艽笠徊糠质怯懻摥h(huán)節(jié)，這個(gè)時(shí)候?qū)W生需要速記，總結(jié)歸納的能力得到很好的鍛煉，而課件講述之后的環(huán)節(jié)也與論文答辯類(lèi)似，如果我們作為帶教老師處理得好，可以讓學(xué)生寫(xiě)出個(gè)案報(bào)道，甚至以病例為中心延伸至基礎(chǔ)的研究，為以后可能從事臨床基礎(chǔ)科研有一個(gè)初步的了解。

五、以病例討論為中心教學(xué)查房的應(yīng)用探討

以病例討論為中心教學(xué)查房，在實(shí)際應(yīng)用中可能需要根據(jù)不同的對(duì)象以及對(duì)象的不同層次做出相應(yīng)的調(diào)整。以本科生為例子，剛進(jìn)入臨床的本科生可能需要的是知識(shí)的廣度以及思維的規(guī)范性，這個(gè)時(shí)候我們應(yīng)該選取普遍的常見(jiàn)的病例，可以和教科書(shū)基本知識(shí)相結(jié)合。如果本科生達(dá)到一定程度或者面對(duì)研究生，需要的是知識(shí)的深度時(shí)候，我們選取適當(dāng)?shù)囊呻y病例結(jié)合當(dāng)今前沿的知識(shí)進(jìn)行充分的討論，促進(jìn)學(xué)生的思維擴(kuò)展。而且以病例為中心的查房完全可以以點(diǎn)突破面作為一個(gè)表率展示給口腔其他學(xué)科供他們進(jìn)一步的病例討論。如正畸科遇到復(fù)雜患者需要正畸正頜聯(lián)合治療時(shí)候，就可以聯(lián)合口腔頜面外科、修復(fù)科、影像科等進(jìn)行一個(gè)聯(lián)合術(shù)前會(huì)診查房討論，給予患者充分的講解，這個(gè)時(shí)候年輕醫(yī)生獲益尤多，因?yàn)楹芏鄷r(shí)候口腔其他科年輕醫(yī)生比較少涉及口外，如果通過(guò)這個(gè)病例討論為中心的查房可以讓他們對(duì)口腔頜面外科有充分的了解，這樣對(duì)他們的醫(yī)療質(zhì)量的提升也會(huì)有很大的好處。另外以病例討論為中心的教學(xué)查房也可以與當(dāng)前的其他學(xué)科改革相互聯(lián)系在一起，如我們近年來(lái)經(jīng)常提及的PBL 教學(xué)[9-10]，兩者都有相同的共通點(diǎn)：提倡學(xué)生的獨(dú)立自主，對(duì)知識(shí)的靈活運(yùn)用以及以病例為先導(dǎo)等。但兩者也有差別，PBL 主要以學(xué)生為主體，而我們以病例討論為中心的教學(xué)查房是一個(gè)等級(jí)分明的匯報(bào)軸鏈，這可以讓我們思考如何從PBL教學(xué)中吸取其優(yōu)點(diǎn)。假設(shè)在一個(gè)普通的病例中，如果已經(jīng)有過(guò)類(lèi)似查房的，我們是否可以讓高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師暫時(shí)退出，由低年資醫(yī)師充當(dāng)不同層次的醫(yī)師，讓其仿照PBL 的方法進(jìn)行床邊查房繼而教學(xué)討論，讓他們?cè)谀贻p低年資階段可以從不同的視角看待問(wèn)題，有利于以后的發(fā)展。以病例為中心的教學(xué)并不是唯一的，在這個(gè)過(guò)程中我們可以充分吸取其他教學(xué)方法如CBL、PBL 以及雙語(yǔ)教學(xué)等的優(yōu)點(diǎn)，融會(huì)貫通，穿插其中，做出進(jìn)一步的優(yōu)化，得到最佳的效果。

綜上所述，以病例討論為中心的教學(xué)查房，可以較明顯提高教學(xué)查房的質(zhì)量和效果，大大促進(jìn)老師學(xué)生雙方面的綜合能力以及視野，同時(shí)可以在口腔醫(yī)學(xué)中起到一個(gè)標(biāo)桿引領(lǐng)的作用，是未來(lái)教學(xué)改革中值得深入探討的一個(gè)教學(xué)實(shí)踐，并且做更廣泛的推廣。