患者自我報(bào)告結(jié)局測量工具在心力衰竭患者中的應(yīng)用進(jìn)展

黃楊曦，孫國珍，2*，高 敏，劉沈馨雨

1.南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 211166；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

心力衰竭（heart failure,HF）簡稱心衰，是各種心血管疾病的終末發(fā)展階段及其主要死亡原因，已經(jīng)成為心血管病領(lǐng)域“最后的戰(zhàn)場”?！吨袊难芙】蹬c疾病報(bào)告2019 概要》顯示，我國有約890 萬例心力衰竭患者，其患病率在過去15 年增加了44%，疾病形勢愈發(fā)嚴(yán)峻[1]。心力衰竭患者常伴有不同程度的呼吸困難、心絞痛、液體潴留、運(yùn)動耐力下降，焦慮、抑郁等情緒表現(xiàn)突出，生活質(zhì)量下降，甚至存在更嚴(yán)重的疾病預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。但就心力衰竭患者個(gè)體而言，不同患者往往存在不同癥狀，且其感知癥狀發(fā)生的頻率、時(shí)間、嚴(yán)重程度和困擾程度也因其個(gè)體癥狀經(jīng)歷不同，具有多維度和主觀性特點(diǎn)[2]。因此，通過患者對自身健康狀況、功能狀態(tài)及治療感受的準(zhǔn)確報(bào)告，實(shí)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)是心力衰竭患者長期治療和護(hù)理的重點(diǎn)?；颊咦晕覉?bào)告結(jié)局（patient-reported outcomes，PROs)[3]報(bào)告患者健康相關(guān)結(jié)局，傾聽患者真實(shí)的聲音，且不受外界因素干擾，納入患者自我報(bào)告的結(jié)局指標(biāo)可以提高患者健康水平和照護(hù)質(zhì)量，由此成為近年來國內(nèi)外學(xué)者高度關(guān)注的熱點(diǎn)之一?，F(xiàn)對PROs 在心力衰竭患者中的應(yīng)用和研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為我國心力衰竭領(lǐng)域PROs 的發(fā)展提供參考和借鑒。

1 PROs 概述

1.1 PROs 的定義 PROs 是一個(gè)廣義概念，指患者對疾病、就醫(yī)體驗(yàn)、醫(yī)療保健服務(wù)模式提供個(gè)人感受及觀點(diǎn)，形成主觀報(bào)告和評價(jià)。已被廣泛運(yùn)用于臨床護(hù)理評估的各類量表，如護(hù)理滿意度量表、醫(yī)院焦慮抑郁量表、軀體疼痛量表等本質(zhì)上均是PROs 的一部分。2002 年，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）將PROs 規(guī)范定義為：“直接來自患者不經(jīng)醫(yī)護(hù)人員或其他人員解釋修改的對其健康狀況、功能狀態(tài)、治療期望等各層面的報(bào)道”[4]。

1.2 PROs 的內(nèi)容 PROs 的測量內(nèi)容不僅涵蓋癥狀和功能，還包括患者期望、療效滿意度、經(jīng)濟(jì)效應(yīng)等。美國FDA 將其歸納為以下與患者相關(guān)的5 類內(nèi)容[5]：①疾病對日常生活和社會功能的影響（日常生活、社會角色、自尊及表現(xiàn)）；②患者癥狀相關(guān)信息（嚴(yán)重性、強(qiáng)度、困擾度、對日常功能的影響）；③患者滿意度（藥物、醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)護(hù)人員等）；④患者依從性；⑤健康相關(guān)生活質(zhì)量和患者參與度（如醫(yī)護(hù)患共同決策）。旨在確定患者對整個(gè)治療過程及治療效果的觀點(diǎn)，從患者角度為臨床實(shí)踐提供重要參考依據(jù)。

2 心力衰竭領(lǐng)域PROs 測量工具（patient reported outcome measures, PROMs）

PROs 可通過口述病史、訪談、談?wù)摵土勘淼韧緩将@得。量表作為主要途徑之一，發(fā)展較受關(guān)注。心力衰竭領(lǐng)域PROMs 主要分為普適性和特異性兩種。普適性工具主要用于一般人群和不同疾病患者一般情況測定，量表中針對心力衰竭患者疾病特異性癥狀、體征的條目較少，可從中獲取的信息量有限[6]；特異性工具在了解心力衰竭患者存在的與疾病相關(guān)的健康問題方面具有更高的反應(yīng)度，可以為制定針對性干預(yù)策略奠定基礎(chǔ)。

2.1 心力衰竭領(lǐng)域普適性PROMs 普適性的PROMs 可多維度反映患者當(dāng)前整體生活質(zhì)量，捕捉信息更加寬泛。PROs 信息系統(tǒng)（Patient-Reported Outcomes Measurement Information System，PROMIS）[7]、諾丁漢健康調(diào)查表（Nottingham Health Profile,NHP）[8]、簡 明 健 康 狀 況 調(diào) 查 問 卷（The Medical Outcomes Study 36-Item Short-From Health Survey,SF-36）[9]、世界衛(wèi)生組織生命質(zhì)量量表（WHOQOL-100）[10]、歐洲五維生活質(zhì)量量表（European Quality of Life 5 Dimensions,EQ-5D）[11]等是心力衰竭領(lǐng)域常見的普適性PROMs，主要用于評估生理、心理及軀體等方面內(nèi)容。

2.2 心力衰竭領(lǐng)域特異性PROMs

2.2.1 明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷（Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHFQ）

MLHFQ 由 美 國 明 尼 蘇 達(dá) 大 學(xué)Rector 等[12]于1987 年編制，該問卷已被翻譯成至少34 種語言，并在文化上進(jìn)行了調(diào)試，是目前應(yīng)用最廣泛的心力衰竭患者生存質(zhì)量問卷。該問卷共21 個(gè)條目，包含用于評價(jià)與健康相關(guān)的身體、情緒和社會經(jīng)濟(jì)3 個(gè)維度生活質(zhì)量的內(nèi)容，采用Likert 6 級評分法?？偡?～105 分，總分越高代表生活質(zhì)量越差，總分＜24 分表示非常健康，24～45分表示中等健康，＞45～105 分表示不健康[13]。朱燕波等[14]將該問卷進(jìn)行漢化，經(jīng)驗(yàn)證，中文版本MLHFQ 具有良好的信度、效度及充分的內(nèi)部一致性，其總體Cronbach's α 系數(shù)為0.881。其評估心力衰竭患者的PROs 局限性在于大部分條目集中在身體和情感領(lǐng)域，且不包含心力衰竭患者的主觀感受，無法全方位反映心力衰竭患者整個(gè)疾病周期的感受與看法。

2.2.2 堪薩斯城心肌病問卷（The Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire，KCCQ） 美國密蘇里州大學(xué)Green 等[15]于2000 年研制的KCCQ 是一種新的自填式問卷，旨在更好地反映心力衰竭患者生存質(zhì)量。問卷包含23 個(gè)條目，量化了軀體受限、臨床癥狀、生活質(zhì)量、社會功能、自我效能、心理因素等方面的情況，得分越高代表生活質(zhì)量越好。該問卷具有良好的信度和效度，Cronbach's α 系數(shù)為0.95，且問卷每個(gè)維度均能反映患者心功能情況，方便醫(yī)生早期識別心力衰竭患者的疾病進(jìn)展，為患者提供精準(zhǔn)化的個(gè)體護(hù)理。鄧艷紅等[16]在2004 年對KCCQ 進(jìn)行漢化和修訂，研制出中文版KCCQ，具有較好信效度，其Cronbach's α 系數(shù)除自我認(rèn)識外均≥0.8，且與MLHFQ 有顯著相關(guān)性。該問卷的局限性在于無法直接測量心力衰竭患者癥狀的嚴(yán)重程度和強(qiáng)度，僅聚焦臨床癥狀帶給患者的困擾程度，無法早期識別心力衰竭患者疾病進(jìn)展。

2.2.3 Memorial 心力衰竭癥狀評估量表（Memorial Symptom Assessment Scale-Heart Failure,MSAS-HF）MSAS-HF 由Zambroski 等[17]根據(jù)腫瘤患者癥狀評估量表修訂而成。郭金玉等[18]對該量表進(jìn)行修訂形成中文版MSAS-HF，并進(jìn)行信效度評價(jià)，結(jié)果顯示，中文版MSAS-HF 總量表和3 個(gè)分量表的Cronbach's α系數(shù)為0.807～0.946，具有較高的信效度和反應(yīng)度，并與紐約心功能分級具有良好的相關(guān)性。量表共32 個(gè)條目，分為生理癥狀亞量表、心理癥狀亞量表和心力衰竭癥狀亞量表3 個(gè)亞量表，主要從癥狀的有無、發(fā)生頻率（采用Likert 4 級評分，“很少”計(jì)1 分，“一直持續(xù)”計(jì)4 分）、嚴(yán)重程度（采用Likert 4 級評分，“輕微”計(jì)1 分，“非常嚴(yán)重”計(jì)4 分）、困擾程度（采用Likert 5 級評分，“完全沒有”計(jì)0 分，“非常多”計(jì)4 分）4 個(gè)方面評估心力衰竭患者癥狀發(fā)生狀況和癥狀特點(diǎn)。患者癥狀總分為所有癥狀得分均值，分?jǐn)?shù)越高代表癥狀越多。該量表用于評估心力衰竭患者過去7 d 的癥狀體驗(yàn)，減少了回憶偏倚，使用局限主要為耗時(shí)較長，臨床使用依從性低。此外，中國人情感表達(dá)較含蓄，條目中關(guān)于性生活的條目可能會導(dǎo)致所測數(shù)據(jù)存在較大偏差。

2.2.4 心力衰竭-癥狀狀況問卷（Symptom Status Questionnaire-Heart Failure,SSQ-HF） 為了測量心力衰竭患者常見癥狀對患者的獨(dú)特影響，美國阿肯色大學(xué)護(hù)理專家Heo 等[19]于2015 年在MSAS-HF 基礎(chǔ)上重新選取7 個(gè)心力衰竭患者出現(xiàn)頻率最高、最嚴(yán)重及困擾程度最大的癥狀（疲乏、胸痛、平躺時(shí)呼吸困難等）形成了SSQ-HF。該量表評估心力衰竭患者過去4 周所發(fā)生癥狀的有無及頻率（采用Likert 4 級評分，“每周不到1 次”計(jì)1 分，“幾乎每天都有”計(jì)4 分）、嚴(yán)重程度（采用Likert 4 級評分，“輕微”計(jì)1 分，“很多”計(jì)4 分）、困擾程度（采用Likert 5 級評分，“無困擾”計(jì)0 分，“困擾嚴(yán)重”計(jì)4 分）?？偡?～84 分，分?jǐn)?shù)越高說明癥狀越嚴(yán)重，SSQ-HF 具有良好 信效度，Cronbach's α 系數(shù)為0.80。與其他工具相比，該量表計(jì)分方式簡單，條目較少，納入的癥狀具有針對性。但由于調(diào)查時(shí)間跨度較長，癥狀嚴(yán)重程度和困擾程度測量結(jié)果可能存在一定偏倚。當(dāng)前，尚未檢索到SSQ-HF 在我國的應(yīng)用研究，今后研究者可進(jìn)一步驗(yàn)證其在我國的應(yīng)用情況。

2.2.5 心力衰竭軀體感知量表（Heart Failure Somatic Perception Scale,HFSPS） HFSPS 由Jurgens 等[20]于2006 年編制并逐漸完善，共18 個(gè)條目，分為4 個(gè)維度，評估了心力衰竭患者過去1 周內(nèi)常見癥狀，如呼吸困難、疲乏、胃腸道不適、水腫等。該量表采用Likert 6 級評分，“無此癥狀”計(jì)0 分，“極度影響”計(jì)5 分，總分90分，分?jǐn)?shù)越高代表患者感受到的癥狀負(fù)擔(dān)越嚴(yán)重。HFSPS 具 有 良 好 信 效 度，Cronbach's α 系 數(shù) 為0.90。Chen 等[21]于2020 年對該量表進(jìn)行跨文化調(diào)試，形成中文版HFSPS，具有良好信效度，Cronbach's α 系數(shù)為0.87，但該量表僅涉及生理癥狀，沒有納入焦慮、抑郁等心理癥狀。

2.2.6 安德森心力衰竭癥狀量表(M.D.Anderson

Symptom Inventory - Heart Failure, MDASI - HF)MDASI-HF 是美國學(xué)者Fadol 等[22]根據(jù)經(jīng)典測量理論、不適癥狀理論及心力衰竭患者癥狀，基于美國得克薩斯大學(xué)安德森癌癥研究中心于2000 年開發(fā)的安德森癥狀量表修訂而來。該量表共27 個(gè)條目，其中，一般性癥狀13 個(gè)條目，心力衰竭特異性癥狀8 個(gè)條目，癥狀對日?；顒?、情緒、工作等的干擾程度6 個(gè)條目，采用Likert 11 級評分，“沒有出現(xiàn)”計(jì)0 分，“非常嚴(yán)重”計(jì)10 分，用于評價(jià)癌癥合并心力衰竭患者24 h 的癥狀，分?jǐn)?shù)越高表示患者癥狀負(fù)擔(dān)越嚴(yán)重。MDASI-HF 具有良好信效度，一般性癥狀、心力衰竭特異性癥狀、癥狀對日?；顒印⑶榫w、工作等的干擾程度的Cronbach's α系數(shù)分別為0.89，0.83 和0.92。該量表的優(yōu)勢在于部分條目是針對癌癥合并心力衰竭患者對癥狀的反應(yīng)開發(fā)，可用于評估癌癥合并心力衰竭患者的癥狀狀況，有利于醫(yī)護(hù)人員從患者角度發(fā)現(xiàn)和識別治療過程中易被忽略的問題。此量表暫無漢化版本。

2.2.7 杜克活動狀態(tài)指數(shù)（Duke Activity Status Index,DASI） DASI 是Hlatky 等[23]于1989 年 研 制 的一個(gè)簡明自測活動量表，共12 個(gè)條目，包括起居、家務(wù)、步行、性功能及娛樂活動5 個(gè)維度。每個(gè)條目根據(jù)活動代謝當(dāng)量（METs）進(jìn)行加權(quán)，量表總分為所有條目加權(quán)分?jǐn)?shù)（METs 為1.75～8.00）之和，為0.0～58.2分，得分越高代表患者體力活動狀態(tài)越好。彭一念[24]對該量表進(jìn)行跨文化調(diào)試，形成中文版DASI，具有良好信效度，Cronbach's α 系數(shù)為0.764。經(jīng)檢驗(yàn)，中文版DASI 在 心 力 衰 竭 患 者 中 的Cronbach's α 系 數(shù) 為0.86[25]，說明中文版DASI 可作為評估心力衰竭患者運(yùn)動康復(fù)能力的補(bǔ)充。

2.2.8 慢性心力衰竭PROs量表(Chronic Heart Failure-Patient Report Outcome,CHF-PRO) CHF-PRO 由山西醫(yī)科大學(xué)薛江平[26]于2012 年編制而成，是我國首個(gè)自主研制用以評估心力衰竭PROs 的量表。該量表共57 個(gè)條目，分為生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會領(lǐng)域、治療領(lǐng)域4 個(gè)維度，還包括高血壓患者的部分基本信息，采用Likert 5 級評分法，各領(lǐng)域得分為該領(lǐng)域每個(gè)條目正向計(jì)分和反向計(jì)分之和，總分為4 個(gè)領(lǐng)域得分之和，分?jǐn)?shù)越高表明患者生存質(zhì)量越好。該量表具有良好信效度，總體Cronbach's α系數(shù)為0.913，生理領(lǐng)域Cronbach's α系數(shù)為0.903，心理領(lǐng)域Cronbach's α 系數(shù)為0.941，社會領(lǐng)域Cronbach's α系數(shù)為0.827，治療領(lǐng)域Cronbach's α系數(shù)為0.839。張艷娜[27]于2019 年應(yīng)用潛在剖面分析法將該量表得分與分類相結(jié)合，得出量表的診斷依據(jù)，最終在生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域和社會領(lǐng)域成功識別出兩類慢性心力衰竭患者亞組。當(dāng)患者低于任何一個(gè)領(lǐng)域的低功能組時(shí)，提示患者狀況不好，應(yīng)該積極采取一級或二級預(yù)防干預(yù)措施，從而降低心力衰竭患者的發(fā)病率、入院率、再入院率、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及死亡率，提高醫(yī)療資源的合理利用。但該量表仍存在一定局限性，如在構(gòu)建過程中并未按照美國健康醫(yī)學(xué)中心的PROMs 開發(fā)指南對心力衰竭患者進(jìn)行深度訪談，且并未在全國不同省市進(jìn)行大樣本驗(yàn)證，尚不能在全國大力推廣應(yīng)用。

3 PROMs 在心力衰竭領(lǐng)域的應(yīng)用

3.1 作為病情波動的預(yù)測工具 將PROs 納入心力衰竭患者疾病進(jìn)程評估項(xiàng)目，可以早期識別患者病情變化，改善疾病進(jìn)程，使醫(yī)療資源利用最優(yōu)化。張青[28]利用CHF-PRO 收集667 例CHF 住院患者的PROs，并記錄其電子病歷報(bào)告表信息，結(jié)果顯示，CHF-PRO中的生理、心理領(lǐng)域得分能夠客觀量化慢性心力衰竭患者的疾病嚴(yán)重程度，識別患者再入院及死亡風(fēng)險(xiǎn)。Kato 等[29]采用MLHFQ 收集心力衰竭患者2 年隨訪期間的PROs,結(jié)果表明MLHFQ 評分≥26 分的心力衰竭患者再入院率及全因死亡率顯著高于MLHFQ評分＜26 分的心力衰竭患者，并證實(shí)MLHFQ 是心力衰竭患者心血管事件和死亡的獨(dú)立預(yù)測因子。此外一項(xiàng)納入551 例心力衰竭患者的研究采用KCCQ 對患者進(jìn)行評價(jià)，發(fā)現(xiàn)心力衰竭患者KCCQ 評分與其死亡率及再入院率呈負(fù)相關(guān)，KCCQ 每增加10 分，心力衰竭患者再入院風(fēng)險(xiǎn)下降14%[30]。可見，PROs 對心力衰竭患者再入院和死亡結(jié)局有預(yù)測作用，能夠協(xié)助早期識別患者病情變化，幫助醫(yī)護(hù)人員及時(shí)采取干預(yù)措施，實(shí)現(xiàn)有效的臨床管理。

3.2 用于癥狀評估以輔助臨床護(hù)理 將癥狀評估作為心力衰竭患者的臨床護(hù)理常規(guī)，有利于醫(yī)務(wù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療過程中易被忽略的問題。Hu 等[31]以KCCQ 和MSAS-HF 為測量工具，追蹤收集心力衰竭患者的PROs，探索不同時(shí)間點(diǎn)心力衰竭患者癥狀群種類和組成，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心力衰竭患者不同時(shí)間段的癥狀群可以影響其生活質(zhì)量且呈動態(tài)改變，提示醫(yī)務(wù)工作者可以針對患者不同疾病階段癥狀群與生活質(zhì)量及各維度相關(guān)性變化，提供有針對性的動態(tài)干預(yù)措施，有效管理癥狀群。Salyer 等[32]對117 例心力衰竭患者的PROs 進(jìn)行總結(jié)，結(jié)果顯示，除已引起廣泛重視的癥狀，如乏力、疲憊、呼吸困難、焦慮、抑郁等外，部分患者還會出現(xiàn)胃腸道癥狀，如食欲下降和饑餓，而這一點(diǎn)常被醫(yī)務(wù)人員忽視。Haedtke 等[33]使用MSAS-HF 收集347 例終末期心力衰竭患者的PROs 資料發(fā)現(xiàn)，女性患者癥狀負(fù)擔(dān)多集中在疼痛、口渴、體液潴留等方面，而男性心力衰竭患者報(bào)告的癥狀負(fù)擔(dān)主要是性能力不同程度下降。由此可見，PROs 可以篩選和識別心力衰竭患者疾病進(jìn)程中的癥狀，幫助醫(yī)護(hù)人員確定心力衰竭患者治療過程中的優(yōu)先順序和目標(biāo)，并提高心力衰竭患者疾病參與度，體現(xiàn)以患者為中心的醫(yī)療照護(hù)理念。

3.3 提供治療效果的評價(jià)指標(biāo) PROs 報(bào)告與治療相關(guān)的癥狀、功能狀態(tài)及生活質(zhì)量，可以為醫(yī)護(hù)人員提供有價(jià)值的臨床信息，是完善心力衰竭患者臨床療效評價(jià)的關(guān)鍵。王妮妮等[34]將MLHFQ 作為結(jié)局指標(biāo)，比較左西孟旦聯(lián)合替米沙坦及去乙酰毛花苷和左西孟旦聯(lián)合替米沙坦對老年慢性心力衰竭患者的療效，結(jié)果顯示，前者在提升治療效果的同時(shí)，并不會對心力衰竭患者的健康造成額外負(fù)性影響，證明左西孟旦聯(lián)合替米沙坦及去乙酰毛花苷是有效且安全地改善心力衰竭患者心功能的方案。2020 年發(fā)表在JAMA的一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、多中心研究收集心力衰竭患者的PROs,研究顯示，與安慰劑相比，服用維利西呱10 mg/d 或15 mg/d 24 周并不能提高心力衰竭患者生活質(zhì)量[35]。Gingele 等[36]對382 例心力衰竭患者提供為期12 個(gè)月的個(gè)性化遠(yuǎn)程監(jiān)測服務(wù)，并使用EQ-5D 對干預(yù)結(jié)果進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)程監(jiān)測不能提高心力衰竭患者的生活質(zhì)量，但可以減緩心力衰竭患者的運(yùn)動能力下降，給醫(yī)護(hù)人員和患者的康復(fù)治療方案決策提供了一定參考。除此之外，MLHFQ 和KCCQ 已被美國FDA 視為評估心力衰竭相關(guān)醫(yī)療設(shè)備、藥物臨床試驗(yàn)終點(diǎn)的工具，為藥物及相關(guān)醫(yī)療設(shè)備的安全性、有效性研究提供了有價(jià)值的信息[37]。

以上肯定了PROs 在心力衰竭治療評價(jià)中的重要作用，可將其作為評價(jià)治療與干預(yù)效果的指標(biāo)，確定最佳治療方案，使目標(biāo)治療和照護(hù)途徑更精準(zhǔn)、更具個(gè)性化。

4 思考與展望

患者是臨床療效評價(jià)不可缺乏的主體，越來越多的學(xué)者開始意識到PRO 的重要性及意義。目前，各研究中采用的PROMs 異質(zhì)性較大，不利于不同研究結(jié)局的橫向比較，未來心力衰竭領(lǐng)域PROMs 的相關(guān)研究應(yīng)在遵循量表的制作原則與流程的前提下，研制出最適合心力衰竭患者的標(biāo)準(zhǔn)化評估工具；隨著電子信息技術(shù)的發(fā)展和移動互聯(lián)網(wǎng)的普及，未來研究者可開拓電子化PROs 信息平臺，與電子病歷結(jié)合，簡化報(bào)告流程，提高心力衰竭患者自我報(bào)告率。