高脂血癥中醫(yī)辨證分型及治療的概述

楊博翔，高偉蘋，努爾·艾力，鄭秀英，徐 玉

（重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，重慶 400016）

高 脂 血 癥（Hyperlipidemia） 也 叫 血 脂 異常，是一種原發(fā)或繼發(fā)的長期、慢性、隱匿性脂質(zhì)代謝異常性疾病。此病患者主要表現(xiàn)為血漿甘 油 三 酯（triglyceride，TG）、 總 膽 固 醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）等指標(biāo)中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)濃度超出正常水平，以及高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）低于正常水平[1]。目前西醫(yī)常采用煙酸類藥物、他汀類藥物、貝特類藥物、膽固醇吸收抑制劑等藥物治療高脂血癥[2]。其中在治療安全性和耐受性方面以膽固醇吸收抑制劑為最好，而其他藥物在長期使用后均可能引起消化道反應(yīng)、轉(zhuǎn)氨酶升高、皮膚過敏等不良反應(yīng)[2]。高脂血癥屬于中醫(yī)學(xué)中“痰證”“瘀證”“脈痹”的范疇，其病因多為素體脾虛，痰濕內(nèi)盛，運(yùn)化不利，致脂濁郁積；或陽盛之體，胃火素旺，恣食肥甘，致痰熱壅積，化為脂濁；或痰積日久，入絡(luò)成瘀，致痰瘀滯留；或年高體虛，臟氣衰減，肝腎陰虛，陰不化血，反為痰濁，痰積血瘀，化為脂濁。中醫(yī)治療高脂血癥具有整體觀念、標(biāo)本兼顧、副作用小等優(yōu)勢，與西藥聯(lián)合使用能進(jìn)一步提高治療的效果[3]。高脂血癥常見的中醫(yī)證型有痰濕內(nèi)阻型、脾氣虛弱型、肝火上亢型、肝腎虧虛型、氣滯血瘀型[4-8]。本文就高脂血癥的這五種中醫(yī)證型進(jìn)行分析，并從中成藥、中藥方劑、單味中藥、食療四個方面闡述高脂血癥的辨證論治方法，以期為臨床上治療本病提供參考依據(jù)。

1 高脂血癥的中醫(yī)證型及治法

1.1 痰濕內(nèi)阻型高脂血癥

《醫(yī)學(xué)心悟》中說：“凡人嗜食肥甘……內(nèi)濕從內(nèi)，受濕生痰，痰生熱，熱生風(fēng)?！备咧Y的基本病機(jī)是飲食不節(jié)、過食甘肥及運(yùn)動不足，導(dǎo)致體內(nèi)脂膏過多，阻礙津液氣血運(yùn)行，促生痰濕痰濁，最終發(fā)病[9]。另外，脂膏過多則脾氣虛弱，阻礙水谷精微的運(yùn)化，進(jìn)而生成痰濕痰濁[10]。痰濕內(nèi)阻型高脂血癥患者多表現(xiàn)為體形肥胖、頭暈脹痛、胸脘痞悶、嘔惡痰涎、身沉肢重、乏力倦怠、舌淡、邊有齒痕、苔白滑膩、脈濡滑等，宜采用化痰除濕法治之。

1.2 脾氣虛弱型高脂血癥

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·經(jīng)脈別論》中說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行……”。若脾氣虛弱，則無力運(yùn)化水谷精微，阻礙膏脂在體內(nèi)的輸運(yùn)和排泄，導(dǎo)致痰飲水濕于脈中聚集成濁，進(jìn)而可導(dǎo)致高脂血癥的發(fā)生。脾氣虛弱型高脂血癥患者多表現(xiàn)為脘腹脹悶、不思飲食、泛惡欲嘔、身重困、舌胖、苔白膩、脈濡滑等，宜采用健脾益氣法治之。

1.3 肝火上亢型高脂血癥

肝火上亢型高脂血癥的發(fā)生多與患者肝陰虧虛及肝陽偏亢有關(guān)，肝陰虧虛可引起肝陽偏亢、陰液不足，導(dǎo)致脈絡(luò)涸澀，進(jìn)而產(chǎn)生血瘀。此外，肝氣虛還會影響肝的疏泄功能，導(dǎo)致痰濕內(nèi)阻[11]。肝火上亢型高脂血癥患者主要表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦?、耳鳴如潮、面紅目赤、口苦咽干、脅肋灼痛、煩躁易怒、不寐或噩夢紛紜、便秘尿赤、舌質(zhì)紅、苔黃糙、脈弦數(shù)等，宜采用滋補(bǔ)肝腎法治之。

1.4 肝腎虧虛型高脂血癥

關(guān)于肝腎虧虛型高脂血癥的發(fā)病機(jī)制，不同醫(yī)家的認(rèn)識不同。劉茂甫教授認(rèn)為肝腎虧虛型高脂血癥的基本病機(jī)是肝功能失調(diào)，且分為虛實(shí)兩種，虛為肝氣虛、肝陰虧，實(shí)為肝氣郁滯、肝氣橫逆，導(dǎo)致痰濁內(nèi)聚、血滯成瘀，進(jìn)而發(fā)病[12]。王嘉宏[13]、汪成等[14]則分別認(rèn)為肝腎虧虛型高脂血癥的基本病機(jī)為腎虛和肝腎陰虛。肝腎虧虛型高脂血癥患者主要表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦?、健忘失眠、耳鳴如蟬、咽干口燥、脅痛、腰膝酸軟、五心煩熱、顴紅盜汗、男子遺精、女子月經(jīng)量少、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等，宜采用滋補(bǔ)肝腎法治之。

1.5 氣滯血瘀型高脂血癥

高脂血癥的病機(jī)為脾、腎、肝等臟腑功能紊亂，導(dǎo)致膏脂不能正常輸運(yùn)和排泄，以致痰濁血瘀、氣虛氣滯等。氣滯血瘀型高脂血癥患者主要表現(xiàn)為情志抑郁、易怒、胸悶而喜嘆息、胸脅或乳房脹滿、少腹疼痛、性情急躁、女性月經(jīng)不調(diào)或痛經(jīng)、舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、脈澀或弦澀等。中醫(yī)常采用活血化瘀法聯(lián)合其他方法治療氣滯血瘀型高脂血癥，如健脾益氣化濁合活血祛瘀、調(diào)理肝脾合活血祛瘀、肝脾腎同治及標(biāo)本同治合活血化瘀等[15]。

2 高脂血癥的辨證論治

2.1 中成藥在高脂血癥辨證論治中的應(yīng)用

臨床上用中成藥治療高脂血癥較為常見，且多以治療血瘀、痰濕、氣滯和氣虛為主。研究指出，用中成藥聯(lián)合西藥治療高脂血癥能取得更好的療效。與中藥方劑相比，中成藥的辨證用藥不太明確，除了平肝潛陽治法和滋補(bǔ)肝腎治法有松齡血脈康膠囊和脂康顆粒等予以對應(yīng)治療以外，其他三種治法（化痰除濕法、健脾益氣法、活血化瘀法）的辨證用藥均沒有明確的界定，如化痰除濕治療所用的清脂六通丸和健脾益氣治療所用的山楂精降脂片均可歸于活血化瘀藥的范疇。魏明剛等[16]發(fā)現(xiàn)用蘇子油膠囊治療痰濕內(nèi)阻型高脂血癥的療效顯著，能有效改善患者的血脂指標(biāo)和中醫(yī)證候，治療機(jī)制是通過保護(hù)血管內(nèi)皮來延緩高脂血癥的進(jìn)展及動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。沈曉旭等[17]采用清脂六通丸（由君藥香附、臣藥五靈脂、大黃及其他中藥組成）對115 例氣血痰濕阻滯型高脂血癥患者進(jìn)行治療，取得了良好的療效。清脂六通丸中的君藥香附具有理氣之功，氣行則痰瘀自行，能促生新血以排除舊血，達(dá)到滌故更新的作用；兩味臣藥（五靈脂、大黃）可增強(qiáng)君藥的祛痰化瘀之功。羅寒彬等[18]采用口服調(diào)脂藥+疏肝健脾調(diào)脂顆粒方案對肝郁脾虛痰濁型高脂血癥患者進(jìn)行治療，取得了良好的效果，患者的臨床癥狀和血脂水平均得到改善。許宗凡等[19]用山楂精降脂片（具有健脾、活血的功效）對68 例高脂血癥患者進(jìn)行治療后，其治療的總有效率高達(dá)88.2%。劉中勇教授認(rèn)為高脂血癥的發(fā)生與脾氣運(yùn)化乏力致膏脂漸積有關(guān)，其自創(chuàng)的健脾化濁調(diào)脂顆粒能有效治療高脂血癥和動脈粥樣硬化等疾病，且藥性平和，患者可長期用藥[20]。陳彩英[21]采用松齡血脈康膠囊對55 例肝陽上亢型高脂血癥患者進(jìn)行治療，取得了良好的療效，患者血清TC、TG、HDL-C 的水平均得到改善，且能有效預(yù)防其病情向冠心病發(fā)展。研究指出，松齡血脈康膠囊與調(diào)脂西藥（如辛伐他汀、阿托伐他汀等）聯(lián)合使用，能進(jìn)一步提高患者的療效，減少單用西藥治療時的不確定性[22-23]。中成藥脂康顆?？勺鳛橹嗅t(yī)治療肝腎虧虛型高脂血癥的代表藥物，其君藥決明子可入肝經(jīng)、腎經(jīng)、大腸經(jīng)，具有清肝、滋腎、通便的功效，臣藥桑葚、枸杞子及組方中的其他中藥可輔助決明子共同發(fā)揮清肝滋腎、活血通絡(luò)的功效。牛紀(jì)華等[24]發(fā)現(xiàn)脂康顆粒對肝腎陰虛型高脂血癥患者的療效尤為顯著，他將149例高脂血癥患者隨機(jī)分為對照組和治療組，治療組患者口服脂康顆粒進(jìn)行治療，對照組患者口服脂必妥進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，治療組患者治療的總有效率為94.7%，對照組患者治療的總有效率為85.1%，二者相比差異明顯。趙秀敏[25]研究指出，脂康顆粒與阿托伐他汀聯(lián)合使用可進(jìn)一步增強(qiáng)調(diào)脂的效果，并能減少西藥所導(dǎo)致的不良反應(yīng)。路峰等[26]對辨證結(jié)果為氣滯血瘀型高脂血癥的患者采用血府逐瘀膠囊聯(lián)合阿托伐他汀鈣片進(jìn)行治療，取得了良好的療效，患者治療的總有效率高達(dá)95.83%。趙惠等[27]用通腑活血顆粒對23 例高脂血癥合并急性胰腺炎患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，治療后患者TG、TC 的水平和臨床癥狀均得到改善。張慧娜[28]研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)方丹參滴丸在調(diào)節(jié)冠心病心絞痛合并高脂血癥患者TC、TG、LDL-C的水平及緩解心絞痛癥狀方面有確切的療效。馮麗麗等[29]指出，脈管通膠囊具有益氣化痰、清熱活血的功效，聯(lián)合針刺療法治療高脂血癥的療效顯著。

2.2 中藥方劑在高脂血癥辨證論治中的應(yīng)用

大量的臨床實(shí)踐證實(shí)，中藥自擬方、經(jīng)典方及經(jīng)典方加減均能有效改善高脂血癥，與西藥聯(lián)合使用能進(jìn)一步提高患者的療效。與單味中藥相比，中藥方劑的作用機(jī)制更加復(fù)雜，且其具體的藥理作用目前仍不明確，臨床上普遍以治療前后患者血脂指標(biāo)的改善程度作為中藥方劑的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)?？抡衩返萚30]認(rèn)為2 型糖尿病合并高脂血癥的病因是飲食不節(jié)，致脾胃乏于運(yùn)化水谷精微，漸積于體內(nèi)形成痰濕，導(dǎo)致血脂、血糖紊亂，而采用化痰燥濕活血方對2 型糖尿病合并高脂血癥患者進(jìn)行治療能起到除痰濕、行氣血的作用，且治療的安全性較高，適用于老年患者。趙紅杰[31]認(rèn)為人體脂膏過多會導(dǎo)致氣血津液運(yùn)行不暢，并轉(zhuǎn)化為痰濕、痰濁，進(jìn)而引起痰濕內(nèi)阻型高脂血癥；痰濕內(nèi)阻型高脂血癥好發(fā)于肥胖群體；五苓散加減方著重于化痰除濕，采用五苓散加減方對70 例痰濕內(nèi)阻型高脂血癥患者進(jìn)行3 個月的治療后，其肥胖度和體質(zhì)量百分率均得到明顯改善，治療的總有效率高達(dá)97.14%。李軍[32]采用自擬化痰祛瘀調(diào)脂湯對62 例高脂血癥患者進(jìn)行治療后，其治療的總有效率高達(dá)93.5%。王晶等[33]運(yùn)用具有健脾、活血功效的活血調(diào)脂方聯(lián)合針灸療法治療高脂血癥，發(fā)現(xiàn)該治療方案能有效改善患者的血液循環(huán)，修復(fù)其受損血管內(nèi)皮的功能。丹田參術(shù)湯具有健脾益氣、化痰的功效。梁益輝等[34]用丹田參術(shù)湯聯(lián)合阿托伐他汀鈣片對45 例脾虛痰瘀型高脂血癥合并頸動脈粥樣硬化患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，治療后患者的血脂指標(biāo)、頸動脈內(nèi)-中膜厚度（IMT）與斑塊面積均得到了顯著改善。紀(jì)定國[35]研究發(fā)現(xiàn)，羚角鉤藤湯對血脂和血壓均有明顯的調(diào)節(jié)作用，且該方作用緩和，適用于老年患者。宣誠等[36]將150 例高血壓合并高脂血癥患者分為對照組和觀察組，對照組患者采用氫氯噻嗪片聯(lián)合辛伐他汀鈣片進(jìn)行治療，觀察組患者則在對照組的基礎(chǔ)上給予平肝降壓湯內(nèi)服進(jìn)行治療，結(jié)果顯示觀察組患者的血脂指標(biāo)和心腦血管疾病的發(fā)生率均優(yōu)于對照組患者。劉永惠等[37]認(rèn)為，腎陽不足或肝腎陰虛會導(dǎo)致脾臟的功能失調(diào)，不能正常運(yùn)化水濕，導(dǎo)致痰濕阻滯成濁，進(jìn)而引起高脂血癥，而益腎降脂湯具有滋補(bǔ)肝腎的功效，尤其適用于肝腎陰虛型高脂血癥患者。胡克武等[38]用滋肝養(yǎng)腎降脂湯對肝腎陰虛型高脂血癥患者進(jìn)行治療，療效顯著，患者的血脂指標(biāo)和臨床癥狀均得到明顯改善。邢秀玲等[39]認(rèn)為，高脂血癥的病理基礎(chǔ)主要是痰濁、血瘀，二者互相影響，導(dǎo)致血脂在體內(nèi)積聚而不能正常運(yùn)化，治療時應(yīng)著重于活血化瘀和化痰降濁；化痰逐瘀湯具有消脂降濁、活血化瘀、理氣化痰的功效，切中高脂血癥的病機(jī)，能有效調(diào)節(jié)血脂。席加秋等[40]從降濁通脈的角度出發(fā)運(yùn)用化濁行血湯對30 例高脂血癥患者進(jìn)行治療，取得了良好的療效。王國鋒[41]從氣虛需補(bǔ)氣以活血的角度出發(fā)運(yùn)用桃紅四物湯治療動脈粥樣硬化性心臟病，有效改善了患者的血脂水平。

2.3 單味中藥在高脂血癥辨證論治中的應(yīng)用

具有調(diào)脂作用的中藥數(shù)量眾多。不同的中藥可通過不同的作用機(jī)制調(diào)節(jié)血脂，如茯苓可利水滲濕，善于從祛痰除濕方面調(diào)節(jié)血脂；黃芪可補(bǔ)氣升陽，善于從補(bǔ)脾益氣方面調(diào)節(jié)血脂?，F(xiàn)階段，對于單味中藥的研究主要以動物實(shí)驗(yàn)為主，且給藥劑型豐富，常見的劑型有水煎煮的湯劑、乙醇提取的酒劑、加蜜煉制的煎膏劑等液體制劑及散劑、顆粒劑等。根據(jù)中藥的不同性質(zhì)可將其制成合適的劑型，如味道苦澀的絞股藍(lán)可制成糖膏，質(zhì)地堅(jiān)硬的天麻可粉碎成細(xì)粉，細(xì)段狀的懷牛膝飲片可直接煎湯。此外，同一味中藥的不同炮制方法也會影響其調(diào)脂的效果，如山楂炒黃和炒焦后的調(diào)脂作用不同。由此可進(jìn)一步思考同一味中藥的不同入藥部位在調(diào)脂方面是否也存在差異性，如茯苓和茯苓皮。絞股藍(lán)可化痰止咳、化濁降脂，常被臨床上用于治療痰濕內(nèi)阻型高脂血癥。劉新艷等[42]研究證實(shí)，絞股藍(lán)煎膏劑能改善小鼠高脂血癥的癥狀，其機(jī)制與提高機(jī)體的氧化應(yīng)激防御有關(guān)，另外絞股藍(lán)制成蜜膏后能改善中藥材原本的苦澀味道，具有開發(fā)為食藥兩用產(chǎn)品的價(jià)值。茯苓和茯苓皮具有利水滲濕的功效。趙輝[43]采用茯苓、茯苓皮的乙醇提取物對高脂血癥大鼠模型進(jìn)行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)茯苓、茯苓皮的乙醇提取物能通過調(diào)節(jié)脂肪酸代謝、三羧酸循環(huán)等代謝途徑的紊亂來達(dá)到調(diào)脂的目的。山楂、黃芪、黃精具有益氣健脾的功效。胡萍萍[44]用山楂提取物協(xié)同辛伐他汀對32 例高脂血癥患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示其治療的總有效率高達(dá)93.8%。此外山楂提取物還能調(diào)節(jié)血壓、防止動脈粥樣硬化，其有效成分主要是山楂總黃酮和總?cè)扑?。山楂的不同炮制品對于高脂血癥的臨床療效也有所區(qū)別。王現(xiàn)春等[45]研究發(fā)現(xiàn)，用生山楂和炒山楂治療高脂血癥的總有效率分別為88.00%、89.29%，二者的療效均明顯高于焦山楂（64.00%），原因可能是山楂炒制后其中總黃酮的含量會有所下降。劉超等[46]將黃芪的干浸膏粉碎成粗粉，制備成黃芪顆粒劑，用于對高脂血癥小鼠進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)黃芪能促進(jìn)膽固醇由外周組織向肝臟的轉(zhuǎn)運(yùn)，從而可改善小鼠的血脂指標(biāo)。天麻、懷牛膝、野菊花、槐花具有平肝潛陽的功效[47]。賈寶賢等[48]用天麻超微細(xì)粉對高脂血癥小鼠進(jìn)行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)低、中、高劑量給藥均能有效改善小鼠的血脂指標(biāo)，且安全性很好，適用于高脂血癥合并肝功能損害的患者，但該天麻散劑的服用劑量較大，相當(dāng)于2020版《中華人民共和國藥典》中天麻規(guī)定用量的10倍。陳曉慧等[49]用懷牛膝水煎液灌胃小鼠，發(fā)現(xiàn)能有效改善小鼠血脂的水平，懷牛膝水煎液中的蛻皮甾酮是其發(fā)揮調(diào)脂作用的主要成分，懷牛膝具有開發(fā)成調(diào)脂藥的巨大潛力。何首烏、澤瀉、熟地黃、枸杞子、山茱萸具有滋補(bǔ)肝腎的功效[50]。與辛伐他汀等調(diào)脂西藥相比，何首烏及其中藥制劑在療效上更勝一籌[51]。通過活血化瘀作用治療高脂血癥的中藥主要有水蛭、地龍等動物藥及丹參、川芎、紅花、雞血藤等植物藥。水蛭主要通過作用于纖維蛋白原、凝血酶原、纖溶酶原等5個關(guān)鍵靶點(diǎn)疏通血脈[52]。地龍水煎液、地龍粉末及其蛋白質(zhì)制品如地龍纖溶酶凍干粉劑、蚓激酶膠囊等均具有改善血液循環(huán)的作用，在高脂血癥等心血管疾病的治療中具有廣闊的應(yīng)用前景[53]。

2.4 食療在高脂血癥辨證論治中的應(yīng)用

食療是中醫(yī)的一種特色療法，通過食療改善高脂血癥亦是一種很好的選擇。黑木耳、香菇、山楂等均是生活中常見的藥食兩用食材。將藥食兩用食材應(yīng)用于保健品的研發(fā)中，體現(xiàn)了中醫(yī)“未病先防”的治療理念。賴麗芳等[54]采用復(fù)方黑木耳汁對高脂血癥合并高血壓和糖尿病患者進(jìn)行3 個月的治療后，其血脂水平得到顯著改善，動脈粥樣硬化等心腦血管疾病也得到有效控制。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)香菇和蘆筍煎制的混合液能降低血液中LDL-C 的水平，預(yù)防高脂血癥的發(fā)生。夏樂敏[55]認(rèn)為山楂枸杞子粥、山楂丹參粥、山楂荷葉茶三種以山楂為主要食材的藥膳能開胃健脾，幫助調(diào)節(jié)血脂。陳文貴[56]發(fā)現(xiàn)荷葉粥和決明子菊花粥可治療高脂血癥。

3 小結(jié)

化痰除濕、健脾益氣、平肝潛陽、滋補(bǔ)肝腎和活血化瘀作為中醫(yī)治療高脂血癥的五種常用方法，無論從中成藥、中藥方劑還是單味中藥的角度均能發(fā)揮各自的治療優(yōu)勢，這充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的治療理念。此外，也可以通過一日三餐飲食的控制和特殊食材的著重?cái)z入來預(yù)防和改善高脂血癥，避免高脂血癥向動脈粥樣硬化或冠心病等心血管疾病進(jìn)一步演變。中藥、西藥聯(lián)合使用可進(jìn)一步提升調(diào)脂效果且能減少西藥所導(dǎo)致的不良反應(yīng)，提高用藥的安全性。不足的是，中成藥的辨證用藥不太明確，中藥方劑的調(diào)脂機(jī)制仍不清楚，單味中藥的臨床運(yùn)用較為少見，這些都有待于通過今后更為深入的研究來發(fā)現(xiàn)和挖掘。