高脂血癥的用藥選擇

作者：熊冀豪，蘇文濤

單位：復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院急重癥醫(yī)學(xué)科，上海 201907

隨著人們生活水平的不斷提高，健康意識(shí)也在不斷增加，健康話題也越來(lái)越受到關(guān)注。而高血脂問(wèn)題已成為威脅國(guó)民健康的一大隱患。不只是中老年人，越來(lái)越多的年輕人也開(kāi)始注重自己的血脂水平。血脂升高可直接導(dǎo)致一些嚴(yán)重危害人體健康的疾病，如動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、胰腺炎等。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示［1］：心血管病是全球范圍內(nèi)威脅人類生命健康的最主要的慢性非傳染性疾病，而動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。╝therosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）為主的心血管疾病是我國(guó)城鄉(xiāng)居民第一的死亡原因。我們?cè)谏钪谐Ｌ岬降摹叭摺?，就是指高血壓、高血糖、高血脂。今天我們就?lái)聊聊健康殺手中的“三大高手”之一的高脂血癥。

高脂血癥泛指血漿中總膽固醇（total cholesterol，TC） 升高、 甘油三酯（triglyceride，TG）升高、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）升高、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）降低等血脂異常。臨床可以分為高膽固醇血癥、高TG 血癥、混合型高脂血癥和低HDL-C血癥。

基于《中國(guó)血脂管理指南》（2023）［1-3］推薦，LDL-C 作為血脂干預(yù)的首要靶點(diǎn)，以危險(xiǎn)分層確定其目標(biāo)值。調(diào)脂治療的策略包括生活方式干預(yù)和藥物治療。首先推薦的是健康的生活方式，包括合理膳食、適度增加身體活動(dòng)、控制體重、戒煙和限制飲酒；當(dāng)生活方式干預(yù)不能達(dá)到調(diào)脂目標(biāo)時(shí)，就應(yīng)考慮加用調(diào)脂藥物。而藥物治療，很多人存在一定的誤區(qū)，如是不是吃藥了就可以不用控制飲食，胡吃海喝？患心臟病、腦血管病是不是需要加倍服用藥物？如果您有這些問(wèn)題，就來(lái)一起看一看調(diào)脂藥物及其用法吧。

■ 調(diào)脂藥物治療策略

臨床上首先推薦中等強(qiáng)度的他汀類藥物降膽固醇治療為基礎(chǔ)治療，根據(jù)LDL-C 指標(biāo)是否達(dá)到目標(biāo)值，再進(jìn)一步調(diào)整調(diào)脂藥物治療策略（表1）。

表1 調(diào)脂藥物的治療策略

■ 調(diào)脂藥物

人體內(nèi)血脂代謝的途徑較為復(fù)雜，有諸多酶、受體和轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白參與。臨床上可供選用的調(diào)脂藥物有許多種類，大體上可分為兩大類：主要降低膽固醇的藥物和主要降低TG 的藥物。其中部分調(diào)脂藥既能降低膽固醇，又能降低TG。在臨床的實(shí)踐中，通?？梢愿鶕?jù)血脂異常類型、基線水平以及需要達(dá)到的目標(biāo)值，來(lái)決定是否啟動(dòng)聯(lián)合使用調(diào)脂藥物。具體調(diào)脂藥物的分類及臨床應(yīng)用見(jiàn)表2。

表2 調(diào)脂藥物的分類及臨床應(yīng)用

續(xù)表

■ 調(diào)脂藥物的聯(lián)合用藥

調(diào)脂藥物聯(lián)合應(yīng)用是血脂異常干預(yù)策略的基本趨勢(shì)，主要目的是提高血脂達(dá)標(biāo)率，進(jìn)一步降低ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)，減少調(diào)脂藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率。目前可選擇的主要聯(lián)合方案如下：①單藥LDL-C不達(dá)標(biāo)：可選他汀類藥物+膽固醇吸收抑制劑，或他汀類藥物+PCSK9 抑制劑。②雙藥LDL-C 不達(dá)標(biāo)：他汀類藥物+膽固醇吸收抑制劑+PCSK9 抑制劑。③LDL-C 達(dá)標(biāo)、TG 2.3～5.7mmol/l：他汀類藥物+高純度二十碳五烯酸乙脂（IPE）4g/d，或者他汀類藥物+非洛貝特/ω-3 脂肪酸。④單純TG≥5.7mmol/l；貝特類+ω-3 脂肪酸；貝特類+煙酸類。⑤單純TG≥5.7mmol/l 且貝特類不耐受：ω-3 脂肪酸+煙酸類藥物。

■ 血脂異常合并特殊情況用藥

（1）糖尿病患者調(diào)脂藥物治療

糖尿病是ASCVD 的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。糖尿病患者的血脂異常特點(diǎn)為TG 升高，HDL-C 降低，LDL-C 正?；蜉p度升高。糖尿病患者的調(diào)脂目標(biāo)推薦見(jiàn)表3。

表3 糖尿病患者的調(diào)脂目標(biāo)推薦

（2）CKD3～5 期患者調(diào)脂藥物治療

由于CKD 患者是他汀藥物引起肌病的高危人群，尤其是在腎功能進(jìn)行性減退時(shí)，并且發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與他汀藥物劑量密切相關(guān)，故應(yīng)避免大劑量使用。慢性腎病患者的調(diào)脂治療推薦見(jiàn)表4。

表4 CKD 患者的調(diào)脂治療推薦

（3）腦卒中患者調(diào)脂藥物治療

在缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防中，他汀類藥物的使用可以降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低心肌梗死和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。腦卒中患者的調(diào)脂治療推薦見(jiàn)表5。

表5 腦卒中患者的調(diào)脂治療推薦

（4）≥75 歲老年患者調(diào)脂藥物治療方案

由于≥75 歲老年患者?；加卸喾N慢性疾病，可能服用多種藥物。同時(shí)使用調(diào)脂藥物時(shí)可能存在藥物間的相互作用和不良反應(yīng)，甚至可能出現(xiàn)不同程度的肝腎功能減退，調(diào)脂方案的選擇需要個(gè)體化。老年患者的調(diào)脂方案推薦見(jiàn)表6。

表6 ≥75 歲老年患者的調(diào)脂方案推薦

■ 小結(jié)

《中國(guó)血脂管理指南》（2023 年）［1-3］中指出，調(diào)脂藥物最大特點(diǎn)在于以中等劑量他汀作為降膽固醇治療的主要手段，主張以“常規(guī)劑量他汀為基礎(chǔ)，必要時(shí)聯(lián)合非他汀類藥物”作為實(shí)現(xiàn)膽固醇達(dá)標(biāo)的基本策略。本研究匯總了調(diào)脂藥物治療策略，調(diào)脂藥物的分類及臨床應(yīng)用，調(diào)脂藥物的聯(lián)合用藥以及血脂異常合并特殊情況用藥，以期為廣大臨床一線醫(yī)療工作者合理使用調(diào)脂藥物提供參考。