羅 婭
(廣西腦科醫(yī)院心血管內(nèi)科,廣西 柳州 545000)
近年來我國心血管疾?。–VD)的發(fā)病率逐年升高。冠心病是一種常見的心血管疾病。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)是臨床上治療冠心病的重要手段?,F(xiàn)階段得益于PCI 技術(shù)的成熟,更多復雜的冠狀動脈病變(如冠狀動脈左主干病變、冠狀動脈分叉病變、冠狀動脈慢性完全閉塞病變等)均能開展支架植入治療。目前在藥物洗脫支架(DES)廣泛應用的情況下,支架內(nèi)再狹窄(ISR)的發(fā)生率雖然較裸金屬支架時代已明顯下降,但患者在進行PCI 后其再次發(fā)生血運重建的幾率仍可達到5% ~10%[1-2]。這在一定程度上增加了PCI 患者術(shù)后心血管不良事件的發(fā)生率,嚴重影響其生活質(zhì)量及預后[3]。本文就ISR 發(fā)生機制、危險因素及防治措施方面的最新研究進展進行綜述。
ISR 的定義分為臨床再狹窄和影像學再狹窄。影像學再狹窄是指通過冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)或其邊緣(與支架近端或遠端相鄰5 mm 范圍內(nèi))管腔的狹窄程度≥原有管腔的50%。ISR的臨床定義為支架狹窄直徑≥50%,且有以下癥狀之一:心絞痛復發(fā)且考慮與靶血管有關(guān)、心電圖ST-T 段在靜息或運動狀態(tài)下有動態(tài)改變、冠狀動脈血流儲備分數(shù)(FFR)<0.80、經(jīng)血管內(nèi)超聲(IVUS)檢查測得的最小橫截面積<4 mm2(左主干<6 mm2),或冠狀動脈管腔直徑減少≥70%且患者無臨床癥狀或體征的再狹窄[4]。目前臨床上主要是采用Mehran 分型法將ISR 分為4 型。Ⅰ型(局限型)ISR :狹窄長度≤10 mm,狹窄位于支架內(nèi)或邊緣部。Ⅱ型(彌漫型)ISR :狹窄長度>10 mm,狹窄位于支架內(nèi)。Ⅲ型(彌漫增生型)ISR :狹窄長度>10 mm,且狹窄延伸到支架外。Ⅳ型(閉塞型)ISR :支架內(nèi)完全閉塞[5]。
目前,ISR 的發(fā)生機制仍未十分明確,一般認為ISR 的發(fā)生是一個與多種因素有關(guān)的復雜病理生理過程。多項研究表明,ISR 的發(fā)生機制主要與炎癥反應、血管平滑肌細胞增殖與消融遷移、血管彈性回縮、血管重構(gòu)等有關(guān)[6]。
3.1.1 年齡因素 Miki 等[7]報道,患者的年齡每增加10 歲,其ISR 的發(fā)生風險可增加約17%。原因可能是隨著患者年齡的增加,其機體血管內(nèi)皮功能不全及炎癥反應會逐漸加重。
3.1.2 生活習慣因素 不良的生活習慣(如吸煙、熬夜、高鹽高脂飲食、缺少運動等)也與ISR 的發(fā)生存在相關(guān)性,其中吸煙是引起ISR 的獨立危險因素。吸煙可促使冠狀動脈痙攣及內(nèi)皮損傷,從而導致血管內(nèi)皮功能不全,激活炎癥反應,增強血小板的黏附能力,促進ISR 的發(fā)生。Chen 等[8]研究顯示,吸煙可明顯增加ISR 的發(fā)生率。
3.1.3 代謝因素 大量的研究顯示,存在血脂異常、胰島素抵抗、糖尿病、高尿酸血癥、低膽紅素血癥、BMI 超標等均可導致ISR 的發(fā)生,其中糖尿病是引起ISR 的獨立危險因素。糖尿病致ISR 的機制可能與胰島素抵抗導致血管內(nèi)皮功能不全,促進平滑肌細胞和炎癥細胞的增殖,造成冠狀動脈內(nèi)膜增生有關(guān)[9]。
3.1.4 原發(fā)性高血壓因素 合并有高血壓的患者在接受PCI 后若其血壓未能得到有效控制,長時間的高血壓狀態(tài)可導致其冠狀動脈內(nèi)皮損傷進一步加重,收縮壓每升高10 mmHg,其ISR 的發(fā)生風險可提升約20%[10]。
3.1.5 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)因素 有研究報道,OSAHS 患者較無OSAHS 患者ISR 的發(fā)生率明顯增高[11]。其機制可能是:反復低氧血癥可引起血管內(nèi)皮功能失調(diào)、血管平滑肌細胞增殖、血小板聚集性增高。此外,低氧血癥還可造成炎性細胞因子(如白細胞介素-6、C 反應蛋白)的水平升高,加重機體的炎癥反應,導致輔助性T 細胞1(Th1)/Th2 型炎癥介質(zhì)失衡。OSAHS 患者血漿內(nèi)皮素、兒茶酚胺的含量亦可明顯升高,促使其血管收縮。這些因素均可增加ISR 的發(fā)生風險。
3.1.6 遺傳因素 種族及基因差異也是導致ISR 發(fā)生的原因之一?;颊邤y帶有CYP2C19 基因型、白細胞介素-1 受體拮抗劑等位基因、血小板糖蛋白基因型等是導致其在支架植入術(shù)后發(fā)生ISR 的危險因素[12]。
3.1.7 生物因素 目前臨床上常用的DES 中含有的藥物主要是西羅莫司及其衍生物、紫杉醇。此類藥物可通過抑制冠狀動脈內(nèi)皮的增生來預防ISR的發(fā)生。研究顯示,基因突變可能影響機體對這些藥物的敏感性,導致機體對此類藥物產(chǎn)生抵抗[13]。另外,DES 是由支架平臺、藥物及藥物載體三部分組成,患者對DES 的任一組成部分過敏也會導致其發(fā)生ISR。
ISR 的發(fā)生與病變血管的病變類型、部位、長度、直徑、心肌橋、鈣化等均有關(guān)。研究指出,冠狀動脈前降支病變患者ISR 的發(fā)生率高于冠狀動脈其他部位病變患者[14]。此外,冠狀動脈病變部位越長、管腔直徑越小、鈣化越嚴重,則ISR的發(fā)生率越高。
ISR 的發(fā)生還與植入支架的大?。ㄖЪ苤睆剑? mm)、長度(支架長度>5 mm)、是否重疊、支架是否膨脹不良或貼壁不良、支架是否斷裂、球囊擴張是否超出支架范圍、球囊擴張壓力的大小、是否采用IVUS 或光學相干斷層成像(OCT)技術(shù)指導支架植入等有關(guān)[15]。
ISR 的一般治療包括控制危險因素及藥物治療??刂莆kU因素包括改善血糖、血壓、血脂、血尿酸的水平、戒煙、控制體重、糾正不良的生活習慣等。在藥物治療方面,術(shù)后應指導患者規(guī)律服用冠心病二級預防藥物,避免私自停藥、換藥,并定期復查各項指標,以便及時調(diào)整藥物劑量。同時,還應加強對患者進行健康教育,以提高其對用藥的依從性。
球囊成形術(shù)包括普通球囊成形術(shù)和切割球囊成形術(shù)。普通球囊成形術(shù)是臨床上最早治療ISR的方法。普通球囊成形術(shù)對ISR 有一定的療效,但術(shù)后患者冠狀動脈的再狹窄率較高。進行普通球囊成形術(shù)可對冠狀動脈內(nèi)膜造成牽拉和撕裂,引起冠狀動脈局部增生及彈性回縮,進而可導致冠狀動脈再狹窄。切割球囊與普通球囊的區(qū)別在于,切割球囊有3 ~4 個刀片沿縱軸裝載在球囊表面,擴張冠狀動脈時刀片會沿著血管縱軸方向呈輻射狀切開3 ~4 個切口,依次切開血管內(nèi)膜、斑塊纖維帽、彈力纖維和平滑肌,可顯著減輕血管內(nèi)膜的不規(guī)則撕裂及炎癥反應。大量的研究顯示,與對ISR 患者進行普通球囊成形術(shù)相比,對其實施切割球囊成形術(shù)后其ISR 的發(fā)生率更低[16-17]。
DES 植入術(shù)是現(xiàn)階段臨床上治療ISR 的手段之一。但有研究顯示,ISR 患者在接受DES 植入術(shù)后其再次發(fā)生ISR 的幾率可達到20%[18]。雖然患者在接受DES 植入術(shù)后其ISR 的發(fā)生率較高,但對于存在藥物抵抗、支架斷裂、狹窄出現(xiàn)在支架邊緣等情況的患者,仍可考慮為其再次植入不同藥物涂層的DES 來降低其ISR 的發(fā)生率。
藥物洗脫球囊成形術(shù)是目前臨床上治療ISR的一種新方法。ISR 的發(fā)生主要與冠狀動脈內(nèi)膜增生有關(guān)。藥物洗脫球囊的表面涂有抗增殖藥物(多為脂溶性紫杉醇),可作用于局部血管壁,其在較短的時間可被血管壁吸收,從而可起到抑制血管炎癥反應及血管平滑肌增生的作用。
采用BRS 植入術(shù)治療ISR 是目前臨床上的一個熱門話題。理想的BRS 是在植入的早期能為冠狀動脈提供足夠的支撐力,在植入后不引起血管內(nèi)膜炎癥或增生,支架的降解速率與植入部位血管的自身修復及重構(gòu)所需的時間相匹配,且降解產(chǎn)物對人體無害[19]。若BRS 植入術(shù)能夠成熟、廣泛地應用于臨床,對于ISR 患者來說將是一個不錯的治療選擇。
血管腔內(nèi)放療是通過放射線輻射來抑制血管內(nèi)皮及平滑肌增殖的一種治療手段。但進行血管腔內(nèi)放療操作復雜,放射性物質(zhì)處理困難,很多醫(yī)院都沒有這種設備,故目前臨床上很少采用這種方法治療ISR。準分子激光冠狀動脈斑塊消融術(shù)(ELCA)是通過發(fā)射準分子激光對堵塞支架管腔的斑塊及血管內(nèi)皮組織進行切削的一種技術(shù)。其優(yōu)勢在于準分子激光與生物組織作用時會發(fā)生光化學反應,斷裂分子之間的結(jié)合鍵,將組織直接分離成揮發(fā)性的碎片而消散無蹤,對周圍組織無影響,因此可大大減輕血管內(nèi)皮的再次損傷和炎癥反應,降低ISR 的發(fā)生率[20]。ELCA 可消融冠狀動脈內(nèi)膜增生處的纖維組織,也可使擴張不良的支架進一步擴張。但由于激光消融儀器價格昂貴,僅在一些較大的心血管研究中心有此設備,因此目前其在臨床上使用較少,其有效性和安全性仍需大量的臨床對照試驗來佐證。
冠狀動脈旁路移植術(shù)是臨床上治療ISR 的一種選擇,尤其是對于多個血管或重要血管發(fā)生ISR 的患者,或冠狀動脈彌漫性狹窄的患者,或不能耐受長時間雙聯(lián)抗血小板治療的患者,可考慮對其實施冠狀動脈旁路移植術(shù)。
一些文獻報道了采用冠狀動脈內(nèi)膜旋磨術(shù)、基因療法等治療ISR。但這些方法尚需通過大量的對照研究來進一步證實其療效。
總之,目前臨床上治療PCI 后ISR 的方法較多,不同的治療方法均有其各自的優(yōu)缺點。ISR的發(fā)生機制也存在多樣性,建議臨床上可借助腔內(nèi)影像學技術(shù)進一步明確ISR 的發(fā)生機制,并以此為依據(jù)對患者進行個體化治療,以最大限度地提高其療效,改善其預后。