牙髓血運重建術治療恒牙慢性根尖周炎的效果觀察

談海霞,蘇家麗,江紅娟,張 明,黃 杏

牙髓血運重建術是近年來治療年輕恒牙牙根發(fā)育不全的一種新方法，能夠有效促進牙根繼續(xù)發(fā)育，但對于牙髓血運重建術在成人恒牙慢性根尖周炎的治療中是否可行，目前還沒有共識。本研究通過應用牙髓血運重建術治療成人恒牙慢性根尖周炎伴牙根發(fā)育不全，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集2018年8月至2021年2月于銀川市口腔醫(yī)院牙體牙髓科就診的患有慢性根尖周炎伴牙根發(fā)育不全的恒牙患者9例為研究對象，其中男性4例，女性5例，年齡18～32歲，平均(22.82±5.59)歲,行牙髓血運重建術。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審查批準，術前患者簽署知情同意書。所有臨床操作由同一位牙體牙髓科副主任醫(yī)師完成。

1.2 材料:1.5%次氯酸鈉溶液(朗力生物醫(yī)藥有限公司，中國)；17%乙二胺四乙酸鈉(EDTA)溶液[日進齒科(昆山)材料有限公司，中國]；氫氧化鈣糊劑(派麗登公司，美國)；玻璃離子體水門汀(常熟齒科，中國)；iRoot BP Plus(創(chuàng)新生物陶瓷有限公司，加拿大)；Z350納米樹脂(3M公司,美國)；口腔顯微鏡(萊卡，德國)。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準:①慢性根尖周炎伴牙根發(fā)育不全的單根管恒牙;②根尖X線片顯示牙根根管壁平行或呈喇叭口狀；③牙周探診深度≤3 mm；④無藥物過敏史及系統(tǒng)性疾病史；⑤具有良好依從性者。

1.3.2 排除標準：①伴發(fā)根尖囊腫；②治療后需樁冠修復的患牙；③依從性不佳者。

1.4 治療方法:收集納入病例資料，包括患牙病史、臨床癥狀及術前檢查、影像學資料，觀察記錄臨床癥狀，檢查牙根發(fā)育狀況及根尖周病變范圍變化。

1.4.1 牙髓血運重建術:參照2018版美國牙髓病學會發(fā)布的《牙髓血運重建技術臨床操作要點》。

1.4.1.1 初診處理:橡皮障隔離，口腔顯微鏡下開髓，1.5%次氯酸鈉(NaClO)溶液20 mL沖洗根管中上段，至沖洗液清亮；再用20 mL生理鹽水距根尖1 mm處沖洗，紙尖干燥根管，根管內(nèi)注入氫氧化鈣糊劑，玻璃離子行冠部封閉，1周后復診。

1.4.1.2 復診:如患牙臨床癥狀未消失，重復上述治療。若患牙臨床癥狀消失，2%鹽酸利多卡因注射液進行局部麻醉，橡皮障隔離，用17%乙二胺四乙酸鈉(EDTA)20 mL沖洗根管，紙尖干燥根管。用滅菌25#K銼超出根尖孔2 mm以免刺激根尖周圍組織引起根管內(nèi)出血，至釉牙骨質界下2～3 mm，靜置15 min，待血凝塊形成后通過垂直加壓器將iRoot BP Plus置于血凝塊上方，輕壓，厚度3～4 mm，并用玻璃離子封閉冠部。拍術后平行投照X線片檢查iRoot BP Plus放置情況，Z350樹脂充填。

1.4.1.3 復查:每3個月復查，記錄臨床癥狀(有無疼痛、竇道)、口腔常規(guī)檢查、拍攝根尖X線片觀察患牙牙根情況，即根尖周病變范圍變化、根管長度及根管壁厚度是否變化、根尖孔是否縮小。如出現(xiàn)疼痛、腫脹、根尖周病變增大等，則改行根尖屏障術。

1.5 療效評判標準:通過臨床檢查和X線片并參考文獻方法評定療效[1]。

1.5.1 臨床檢查:包括主訴疼痛情況、患牙叩診、牙齦有無竇道等。

1.5.2 影像學評估：拍攝平行投照根尖X線片，評價術后效果：根尖周病變范圍變化、根長是否增加、根管壁厚度是否增加、根尖孔是否縮小。治愈：患牙臨床癥狀消失,無叩痛，牙齦無竇道，X線片顯示根尖周暗影消失，牙根繼續(xù)發(fā)育，牙根長度增加和(或)根管壁增厚，根尖孔閉合；有效：患牙的臨床癥狀消失，無叩痛，牙齦無竇道；X線片顯示根尖周暗影消失或縮小，但牙根無明顯繼續(xù)發(fā)育；失?。夯佳琅R床癥狀未消失，有叩痛或牙齦有竇道，X線片未見根尖周暗影縮小。治愈和有效均為成功病例。

2 結果

2.1 療效評價:9例患者中1例治愈，臨床癥狀消失，影像學顯示根尖周暗影消失，根管壁厚度增加，根尖孔閉合；6例有效，臨床癥狀消失，根尖周暗影消失或縮小，牙根無明顯發(fā)育；2例失敗，出現(xiàn)咬合痛，根尖周病變未縮小。

2.2 典型病例:病例1，男性，18歲。慢性根尖周炎，行牙髓血運重建術，治療后 3、6、9、12個月進行復查。治療后形成良好的咬合關系；治療后3個月X線片顯示患牙根尖周暗影范圍縮小，根尖孔縮??；治療后12個月患牙根尖周暗影消失，根管壁增厚，根尖孔閉合。病例2，年齡32歲。慢性根尖周炎，行牙髓血運重建術，分別于治療后 3、6、9個月進行復查。術后3個月根尖周暗影范圍縮小，術后9個月根尖周暗影消失，牙根未見明顯發(fā)育。

3 討論

通常恒牙在萌出后3～5年牙根仍繼續(xù)發(fā)育，然而，在此期間因齲壞、牙齒畸形及外傷等原因導致牙髓及根尖周感染，牙根便停止發(fā)育，成年后牙根短、根管寬大、根尖孔不閉合。對于此類患牙，治療初級目標是消除根尖周炎癥，更高的目標是促進牙根的繼續(xù)發(fā)育，增強牙體抗折能力。2001年IWAYA等[2]首次利用牙髓血運重建術對牙根尖發(fā)育不全伴牙髓壞死的年輕恒牙進行治療，實現(xiàn)了牙根的繼續(xù)發(fā)育。牙髓血運重建術[3]是在盡量保存殘留牙髓組織、牙髓干細胞和根尖乳頭的基礎上，通過有效的根管消毒、控制感染后，刺激根尖出血形成血凝塊，作為組織再生支架引導干細胞爬入，且提供生長因子，在嚴密的冠方封閉后，為干細胞增殖和分化提供良好的環(huán)境，從而促使牙根繼續(xù)發(fā)育。年輕恒牙牙根能夠繼續(xù)發(fā)育，依賴于殘留的牙髓活力、根尖周組織中的牙乳頭和上皮根鞘功能的恢復[4]?；诶碚撗芯?，對于成熟的恒牙，誘導根尖出血也可將干細胞引入根管[5]。研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)育成熟的恒牙根尖周炎的牙髓再生，其牙髓、根尖區(qū)組織重建主要依賴牙周膜干細胞、外周血干細胞和頜骨骨髓間充質干細胞的協(xié)同作用，所形成的硬組織主要為牙周膜樣組織、牙骨質樣組織和骨樣組織[6]。目前成人恒牙牙髓血運重建術報道較少。鐘小奕等[7]通過對10例年齡20～39歲患者的牙根尖發(fā)育不全恒牙進行牙髓血運重建術，術后觀察14個月，根尖周病變趨于愈合，未見牙根發(fā)育。李佳洋等[8]通過對18例年齡7～23歲患者的牙根尖發(fā)育不全患牙進行牙髓血運重建術，術后觀察18個月，其中15例患牙臨床癥狀消失，牙根發(fā)育，17歲以下組患者的牙根影像面積增加比率顯著高于17歲以上組。

本研究通過對9例患者至少9個月的觀察，成功7例，其中6例癥狀消失，1例治愈，根管壁增厚，根尖孔閉合，與鐘小奕等[7]研究略有不同，可能與該患者的牙齡小、患牙病程短、根尖周病變范圍小有關。本研究大部分患牙牙根無明顯發(fā)育，與李佳洋等[8]研究結果不同，分析原因可能是本研究納入病例均為18歲以上人群，成熟牙齒中的干細胞比未成熟牙齒中的少[9]。另外，患者病程長，根尖周持續(xù)感染狀態(tài)導致感染控制不佳，或是Hertwig上皮根鞘的破壞，牙根無法繼續(xù)增長[10]；也可能因臨床觀察時間較短，牙根繼續(xù)發(fā)育尚未完成，有報告牙髓血運重建術后36個月牙根發(fā)育完全[11]。因此，還需要長時間隨訪，觀察牙根發(fā)育情況。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療過程中刺激根尖引血并非容易。既往研究認為引血量達釉牙骨質界下方2～3 mm為宜,而在臨床操作中部分病例引血量極少。針對引血困難的問題，復診間隔時間不宜太長，應控制在2周內(nèi)，以防止根尖周組織機化，不易引血；在治療過程中可選擇40#H銼超出根尖孔3～4 mm旋轉運動直達骨面引血[12]，或應用XP finisher機用銼通過機械旋轉，攪動根尖周組織引血，等待出血溢出至形成血凝塊。

本研究2例病例失敗，其中1例推測與感染控制不佳有關，患牙根尖孔呈喇叭口狀，直徑約3 mm,根尖周病變直徑約4 mm,可能因病程長，根管內(nèi)表面積大，細菌和菌斑在根尖管腔內(nèi)長期存活，難以完全清除[13]。本研究為盡量保存根尖牙乳頭細胞的生物活性，從而發(fā)揮再生功能，選用1.5%NaClO溶液進行根管沖洗，卻難以控制感染。能否通過增加次氯酸鈉濃度來控制根管感染，還需要更多的相關研究來支持。另1例失敗病例，可能與冠方封閉質量有關，因刺破根尖形成的血凝塊相對不穩(wěn)定，放置生物材料時操作不當，將材料壓入血凝塊中或不能嚴密封閉根管口，影響新生組織的生長及冠部的嚴密封閉。

本研究納入病例少，觀察時間短，還需要大樣本長期隨訪觀察治療效果。對于治療失敗的患牙，可以行根尖屏障術來保存患牙。本研究組將繼續(xù)對病例進行復查，觀察牙根發(fā)育情況。牙髓血運重建術在治療成人牙根尖發(fā)育不全、恒牙根尖周病變的基礎上，為牙根發(fā)育留出空間，力爭恢復牙根的自然形態(tài)和增強牙體的抗折性能，可作為此類患牙的治療選擇方案。