住院患者耐甲氧西林金黃色葡萄球菌皮膚和軟組織感染的耐藥性及危險因素分析

肖 敏,鈕 暉,趙 燕,安佩霞,丁大勇,梁沛楓

皮膚及軟組織感染(SSTI)是致病菌侵犯表皮、真皮和皮下組織引起的炎性疾病，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的流行使診療更為復(fù)雜。以往認(rèn)為感染與醫(yī)源性接觸有關(guān)，因此基礎(chǔ)疾病、長期接受醫(yī)療護理和使用免疫制劑可作為經(jīng)驗性抗生素治療的參考因素[1]。但近年來部分地區(qū)社區(qū)相關(guān)MRSA (CA-MRSA)流行，這兩種菌株在流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)等方面存在差異[2]。鑒于MRSA-SSTI的流行病學(xué)變化，我們展開一項回顧性研究以評估本地區(qū)實際流行情況和特定危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料：采用病例對照研究方法，篩選本院4所院區(qū)2019—2020年符合國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)SSTI相關(guān)診斷的住院患者并調(diào)取病歷，審查并收集危險因素，從實驗室獲得患者分泌物培養(yǎng)數(shù)據(jù)。SSTI相關(guān)診斷篩查包括:L章節(jié)癤癰、蜂窩織炎和淋巴管炎、壞死性筋膜炎(M72.6)、手術(shù)部位感染(T81.4)、糖尿病足及潰瘍、壞疽(R02)。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)：①納入標(biāo)準(zhǔn)，即年齡>18歲，入院48 h內(nèi)檢測到病原，同一患者僅納入第一次采集的菌株結(jié)果；②排除標(biāo)準(zhǔn)：骨或關(guān)節(jié)受累、靜脈感染、咬傷，同時合并其他部位感染，妊娠期及哺乳期女性和臨床資料不全者。

1.3 分組方法:采用2組模式識別與MRSA、SSTI相關(guān)的危險因素，均以MRSA、SSTI患者為病例組，模式一以甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)患者為對照組，模式二以有陽性培養(yǎng)結(jié)果且非MRSA患者為對照組。CA-MRSA定義為入院48 h內(nèi)檢測，過去1年內(nèi)無住院史，無明確MRSA感染和定植史，無手術(shù)史、透析、靜脈置管和留置導(dǎo)管等[3]。

1.4 細(xì)菌鑒定:送檢標(biāo)本均是傷口分泌物，菌屬鑒定及藥敏試驗采用全自動微生物分析儀(法國生物梅里埃公司)，甲氧西林耐藥性采用頭孢西丁紙片擴散法(K-B法)。藥敏判定參照美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會關(guān)于抗菌藥物敏感性試驗標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控菌株為SA- ATCC29213。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，單變量分析中P<0.2的變量納入logistic多元回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本信息:最終356例患者共408例菌株納入分析，最常見的培養(yǎng)物是金黃色葡萄球菌(186/408,45.6%)，其中42例(42/186,22.6%)分離出MRSA，社區(qū)來源的MRSA是23例(23/186,12.4%)。患者年齡中位數(shù)56歲，男性60.7%(n=216)。最常見的合并癥是糖尿病，50%以上的人群出現(xiàn)膿腫癥后就醫(yī)收治入院。

2.2 藥敏試驗結(jié)果:所有金黃色葡萄球菌對萬古霉素、替考拉寧、替加環(huán)素和利奈唑胺敏感，對青霉素、克林霉素和紅霉素高度耐藥?？肆置顾?、紅霉素和四環(huán)素的MRSA耐藥率比MSSA高，見表1。

表1 金黃色葡萄球菌對常見抗菌藥物耐藥率[n(%)]

2.3 單因素分析:2組對照單因素分析結(jié)果一致，MRSA感染風(fēng)險隨年齡增加而降低；急診(癥)途徑入院MRSA感染率高于其他2組，發(fā)熱群體中MRSA感染率較高，其他方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 MRSA危險因素單因素分析[n(%)]

2.4 多因素分析:模式一中與MRSA引起的SSTI的危險因素有青年、急診(癥)入院(OR=0.36,95%CI:0.17～0.78)和發(fā)熱(OR=0.17，95%CI:0.06～0.47);在第二個模式中僅青年、發(fā)熱(OR=0.35，95%CI:0.16～0.75)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 MRSA與SSTI相關(guān)危險因素的logistic回歸分析

3 討論

STII病原體流行因地域、時期有差異[4]，國內(nèi)尚無大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查，部分小型研究顯示金黃色葡萄球菌檢出率在1/4～1/2，MRSA檢出率為20%～30%[5]；CA-MRSA檢出率差異較大，在2.6%～26%[5-6]。本研究僅納入傷口分泌物標(biāo)本，共檢出186例(45.6%)金黃色葡萄球菌，MRSA共42例(22.6%)，其中社區(qū)來源23例。提示本區(qū)域入院患者中MRSA衛(wèi)生保健相關(guān)性感染并不高，社區(qū)來源較為流行。

研究結(jié)果顯示，年輕、發(fā)熱入院人群使MRSA感染風(fēng)險增加。過去認(rèn)為高齡更易感染[1，7]，但CA-MRSA的流行可能要帶來新的觀念。CA-MRSA的易感因素大多與社會因素密切相關(guān)，例如頻繁的傷口接觸和不良的衛(wèi)生條件等會促進其傳播，其中最顯著的特征是好發(fā)于健康青年群體[1，8]。研究結(jié)果顯示，年輕人群的感染率顯著高于中年及老年人群，因此將高齡作為評估感染風(fēng)險指標(biāo)時需要更謹(jǐn)慎。大多數(shù)SSTI的嚴(yán)重程度并不高，發(fā)熱不常見，表現(xiàn)為發(fā)熱入院可能代表患者機體全身癥狀嚴(yán)重免疫功能低下，對耐藥菌繁殖和感染更為有利[7]。皮膚軟組織感染管理指南也建議，對有全身毒性和發(fā)熱癥狀的患者作進一步診斷評估[9]。糖尿病是最常見的合并癥，由于該病患者皮膚組織長期處于高糖狀態(tài)，且易引起代謝紊亂等并發(fā)癥，極易增加感染危險[10-11]，但國內(nèi)研究均未發(fā)現(xiàn)[3]?？紤]到MRSA攜帶的毒力基因易引起蜂窩織炎和膿腫相關(guān)癥狀，有學(xué)者認(rèn)為在門急診經(jīng)驗性抗生素治療評估中應(yīng)包括化膿[4，8]，但本研究中化膿未表現(xiàn)出特異性，并且國內(nèi)MRSA和金黃色葡萄球菌攜帶毒力基因無顯著差異[5]，也側(cè)面說明膿腫是感染共有的癥狀，作為評估指標(biāo)特異性不高。其他因素如癥狀持續(xù)時間和治療史等未發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這與部分研究結(jié)果不一致[8]，意味著研究結(jié)果可能受本身偏倚或區(qū)域差異的影響，沒有公認(rèn)的具有足夠預(yù)測能力來區(qū)分MRSA感染的流行病學(xué)因素。

抗藥譜檢測是選擇合適的抗生素治療的關(guān)鍵。檢測結(jié)果提示紅霉素和克林霉素可能會對治療無效，而在國外這兩種藥物被推薦用于治療MRSA-SSTI，克林霉素甚至被推薦用于肺炎、關(guān)節(jié)和骨骼感染[9]。普遍認(rèn)為MRSA對β-內(nèi)酰胺類藥物具有廣泛耐藥性，且耐藥率高于MSSA[12]，但在STII中未明顯表現(xiàn)出耐藥性增強。因此，本區(qū)域替加環(huán)素和利奈唑胺可作為萬古霉素的替代治療藥物，經(jīng)驗性治療用藥應(yīng)謹(jǐn)慎選擇大環(huán)內(nèi)酯類藥物。