小腿遠(yuǎn)端蒂腓動脈穿支皮瓣修復(fù)小腿遠(yuǎn)端及足踝部創(chuàng)面的臨床研究

張博聞，張梓煬，趙 飛，丁 一，方 芳，張漢霖，鞏 凡，吳建科，馬國續(xù)，黃永祿

隨著交通事故的增加，四肢損傷的患者也有增無減，小腿及足踝結(jié)構(gòu)較為特殊，缺少肌肉組織覆蓋，皮膚損傷后易致骨外露發(fā)生。一旦發(fā)生骨外露這種嚴(yán)重的損傷，往往無法通過直接閉合及皮膚牽張閉合傷口。骨面植皮無法使植皮存活，且骨質(zhì)長時間暴露外面會造成骨質(zhì)壞死，故皮瓣移植是修復(fù)此類損傷的最佳方法[1-2]。小腿遠(yuǎn)端蒂腓動脈穿支皮瓣修復(fù)小腿遠(yuǎn)端及足踝部組織損傷方法可行，對顯微吻合技術(shù)要求不高，血管蒂的存在保證了皮瓣的存活，也避免了臃腫及色差帶來的問題[3]。我們應(yīng)用小腿遠(yuǎn)端蒂腓動脈穿支皮瓣修復(fù)患肢創(chuàng)面，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2018年12月至2020年12月收治的小腿遠(yuǎn)端及足踝部組織損傷患者17例，男性12例，女性5例；年齡22～75歲，中位年齡41.4歲；住院時間(17±5.2)d。致傷原因：因車禍創(chuàng)傷8例，重物壓砸傷4例，高處墜落傷1例，機(jī)器擠壓傷3例，因感染壞死1例。創(chuàng)面分型：患肢脛骨遠(yuǎn)端骨外露2例，患肢脛骨遠(yuǎn)端骨折并骨外露3例，患肢外踝骨折并骨外露4例，患肢外側(cè)踝關(guān)節(jié)外露2例，患肢足背部缺損2例，患肢外踝及足背部缺損1例，患肢足跟腱外露1例，患肢足跟部缺損1例，患肢外踝及足跟部缺損1例。創(chuàng)傷面積：4.1 cm×2.4 cm～12.5 cm×5.7cm，創(chuàng)面清潔。所有患者無下肢血管疾病、糖尿病、腫瘤等慢性消耗性基礎(chǔ)疾病。下肢血管CTA檢查顯示：腘動脈及其分支未見斷裂及閉塞，血流通暢性好。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者入院后行手術(shù)常規(guī)檢查，根據(jù)檢查及檢驗結(jié)果糾正患者貧血低蛋白，排除其他合并疾病發(fā)生情況。皮瓣術(shù)前必須嚴(yán)格控制感染，創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，清除壞死組織，創(chuàng)面放置負(fù)壓吸引器治療3～7 d，根據(jù)創(chuàng)面情況可選擇適當(dāng)沖洗至創(chuàng)面組織新鮮、無感染后再皮瓣手術(shù)。完善術(shù)前檢查，多普勒精準(zhǔn)定位腓動脈及穿支并標(biāo)記。

1.3 手術(shù)方法：①術(shù)前多普勒超聲定位穿支。②術(shù)中嚴(yán)格清創(chuàng)，創(chuàng)緣修剪，壞死組織清除，刮除陳舊肉芽。依照創(chuàng)面制作樣布，劃線筆標(biāo)記腓骨后緣縱軸線，依照樣布計劃皮瓣切取形狀，切取皮瓣面積略大于樣布(樣布邊緣向外延伸1 cm)。沿劃線切開皮瓣前緣側(cè)，逐層切開至深筋膜層分離，結(jié)合超聲定位進(jìn)一步分離深筋膜層，仔細(xì)分離、“裸化”穿支血管至腓動脈主干，拍照記錄。再次切開劃線后緣側(cè)至深筋膜層，根據(jù)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位置可進(jìn)一步游離血管蒂，期間結(jié)扎小血管充分止血。切開皮瓣后將皮瓣按照原定位置進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，創(chuàng)緣疏松縫合固定，放置多根引流條防止皮瓣下積血，供區(qū)牽拉閉合。根據(jù)供區(qū)張力情況可取同側(cè)大腿全厚皮植皮覆蓋供區(qū)。術(shù)后進(jìn)行對應(yīng)藥物治療。③術(shù)后處理。術(shù)后2周內(nèi)嚴(yán)格制動，避免蒂部受壓，患肢旁設(shè)電暖氣保暖。定時觀察皮瓣恢復(fù)狀態(tài)：測量皮瓣溫度，記錄色澤變化，評估皮瓣血運(yùn)，定期換藥防止?jié)B血浸泡皮瓣及創(chuàng)面，查看植皮成活情況。皮瓣供區(qū)行牽拉縫合+植皮，2周后創(chuàng)面拆線及漸進(jìn)性康復(fù)鍛煉。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)：采用《AOFAS標(biāo)準(zhǔn)》評價患足功能[4],滿分100分，其中疼痛40分、功能50分、力線10分。 綜合各項得分，優(yōu)：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：50分以下。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法：采用描述性統(tǒng)計方法。

2 結(jié)果

本組17例患者皮瓣全部存活，其中4例皮瓣遠(yuǎn)端邊緣及局部皮部青紫，經(jīng)積極干預(yù)，未行二次血管探查，青紫皮膚轉(zhuǎn)歸；14例患者皮瓣供區(qū)一期牽拉縫合且愈合，3例患者皮瓣供區(qū)行植皮覆蓋。術(shù)后隨訪6個月，14例患者患肢皮瓣不臃腫，3例患肢皮瓣稍臃腫，均無瘢痕回縮形成，且對穿鞋及行走無影響。采用美國AOFAS 標(biāo)準(zhǔn)評價患足功能，優(yōu)11例，良4例，中2例，差0例，優(yōu)良率為88.24%。

典型病例：患者男性，36歲，主因“右足跟腱外傷術(shù)后1個月，跟腱皮膚壞死”收治住院。查體顯示：右足跟腱部分皮膚軟組織壞死，跟腱外露，創(chuàng)面范圍約3 cm×1 cm，創(chuàng)面可見膿性分泌物滲出，無肉芽生長。術(shù)前完善術(shù)前相關(guān)檢查檢驗，CTA檢查顯示腘動脈后脛前動脈、脛后動脈、腓動脈未見堵塞或斷裂，多普勒超聲精準(zhǔn)定位。術(shù)中右小腿外側(cè)下段切取約 4.0 cm×2.0 cm 的腓動脈穿支血管皮瓣，將皮瓣逆時針旋轉(zhuǎn)150°覆蓋跟腱創(chuàng)面，供區(qū)張力小行直接閉合。術(shù)后對癥治療。隨訪半年，皮瓣成活狀態(tài)良好，皮溫可，皮瓣無臃腫，可穿鞋，無影響日常行走，患者對治療效果滿意。

3 討論

顯微外科經(jīng)歷多年的發(fā)展，皮瓣種類眾多，手術(shù)方式不斷改進(jìn)，覆蓋創(chuàng)面的穿支皮瓣多達(dá)十余種，但因個體組織結(jié)構(gòu)差異的存在，符合特定創(chuàng)面覆蓋要求的穿支皮瓣數(shù)量有限[5]。脛后動脈兩橫指后發(fā)出腓動脈，發(fā)出后行走于比目魚肌深面，在拇長屈肌和腓骨后緣之間下行，位于腓骨頭下4/5約區(qū)域內(nèi)發(fā)出數(shù)條穿支血管，穿支血管發(fā)出位置較為固定，且多為肌穿支，多數(shù)位于腓骨中段區(qū)域發(fā)出[6]。腓動脈穿支血管向外深入筋膜層，在筋膜層再次形成二級分支，分支在深筋膜淺層及淺筋膜淺層、真皮下交錯，互相貫通形成鏈狀血管和網(wǎng)狀血管[7]。臨床上腓動脈中下段穿支血管皮瓣可帶蒂修復(fù)同側(cè)小腿及足踝部創(chuàng)面，亦可游離對四肢創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，均獲得滿意療效[8]。腓動脈最遠(yuǎn)端穿支，可分為腓動脈前終末穿支及腓動脈后終末穿支，終末穿支旋轉(zhuǎn)點(diǎn)最低放置外踝尖水平，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣可攜帶此血管，并對足背創(chuàng)面進(jìn)行最遠(yuǎn)距離覆蓋，為逆行穿支皮瓣提供血供[9]。小腿遠(yuǎn)端腓動脈穿支皮瓣因穿支位置較固定且明確，術(shù)中易分離，皮瓣血供充足，成活率高，在臨床工作中被應(yīng)用于修復(fù)四肢創(chuàng)面，甚至口腔創(chuàng)面[10]。

小腿遠(yuǎn)端及足踝部組織損傷易導(dǎo)致骨骼、肌腱外露，且皮膚易缺血，彈性較差，易變?yōu)楦腥緞?chuàng)面或慢性創(chuàng)面[11]。根據(jù)小腿遠(yuǎn)端及足踝部組織損傷的特殊情況，可選擇脛后動脈穿支皮瓣、腓動脈穿支皮瓣、游離股前外側(cè)皮瓣及腹壁淺動脈穿支皮瓣，但各有其優(yōu)缺點(diǎn)，故選擇合適的皮瓣覆蓋創(chuàng)面非常重要[12]。小腿遠(yuǎn)端及足踝部組織損傷選擇游離股前外側(cè)皮瓣覆蓋已獲得滿意效果，而游離股部淺動脈穿支皮瓣修復(fù)小腿遠(yuǎn)端及足踝部組織損傷常用作備選方案，但游離皮瓣需要更精湛的顯微吻合技術(shù)，故手術(shù)風(fēng)險較大[13]。另外，部分患者小腿遠(yuǎn)端及足踝部組織損傷面積小，通常面積小于3 cm×2 cm，若采用上述兩種游離皮瓣，術(shù)后皮瓣臃腫，美觀度差且影響日常生活，后期皮瓣膚色與周邊皮膚色澤存在一定色差[14]。脛后動脈穿支皮瓣血管蒂長度有限，無法對小腿遠(yuǎn)端及足踝部外側(cè)創(chuàng)面進(jìn)行有效覆蓋[15]，如要完成大面積皮膚軟組織有效覆蓋，需要用接力皮瓣或多皮瓣協(xié)同。故利用小腿腓動脈穿支皮瓣覆蓋小腿遠(yuǎn)端及足踝部創(chuàng)面優(yōu)勢突出，可選擇終末支作為血管蒂達(dá)到遠(yuǎn)距離修復(fù)；可同時攜帶骨瓣進(jìn)行植骨或骨重建，亦可聯(lián)合皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，以確保皮瓣血供下覆蓋較大面積皮膚軟組織創(chuàng)面[12,16]。本研究運(yùn)用小腿遠(yuǎn)端腓動脈穿支血管修復(fù)17例患者小腿遠(yuǎn)端蒂及足踝部組織損傷，取得了滿意效果。

皮瓣優(yōu)勢：①切取腓動脈穿支皮瓣，不損傷主要血管-腓動脈，穿支位置較恒定，變異率低；②皮瓣形態(tài)無臃腫，質(zhì)地較柔軟，皮瓣順應(yīng)性較好；③可制作微型穿支皮瓣，基本能夠滿足踝關(guān)節(jié)及足部中小型軟組織缺損的修復(fù)；④皮瓣供區(qū)多可直接牽拉縫合，瘢痕形成有限；⑤深筋膜層的血管網(wǎng)十分豐富，血供有保障，終末穿支可達(dá)到皮瓣最遠(yuǎn)修復(fù)距離；⑥與游離皮瓣相比，手術(shù)風(fēng)險較小，后期與鄰近皮膚質(zhì)地色澤相近，外觀滿意度高，功能滿意。術(shù)式要點(diǎn)：①術(shù)前行下肢CTA檢查動脈血管健康情況，行多普勒精準(zhǔn)穿支定位并標(biāo)記；②術(shù)中未用止血帶，切取及分離過程中對于細(xì)小分支及出血點(diǎn)予以結(jié)扎或微電凝，術(shù)中控制室溫；③皮切取瓣面積需大于創(chuàng)面1 cm，可減輕縫合張力，增加皮瓣順應(yīng)性；④選擇血管蒂長的穿支可增強(qiáng)皮瓣扭轉(zhuǎn)力，抵消皮瓣扭轉(zhuǎn)對蒂部的壓迫力度；⑤術(shù)后皮瓣縫合處放置3～5枚引流條，防止瓣下積血而影響后期恢復(fù)。

綜上所述，腓動脈穿支皮瓣是修復(fù)足踝關(guān)節(jié)及足部中小型軟組織缺損是較為理想的穿支皮瓣。但患者創(chuàng)面情況變化較大，皮瓣解剖結(jié)構(gòu)有差異及手術(shù)技巧等方面的影響，故尋找理想皮瓣供區(qū)，既不影響主管血管，又使患肢外形和功能達(dá)到最優(yōu)恢復(fù)，這是顯微重建外科值得研究的方向，也是手足顯微外科醫(yī)師奮斗的目標(biāo)。