石氏加味逐痰通絡湯治療腰椎間盤突出癥（痰瘀阻絡證）的臨床觀察*

沈祉培 吳軍豪 聞國偉 陳 巍 吳海洋

（上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院，上海 200011）

腰椎間盤突出癥主要表現(xiàn)為馬尾綜合征、坐骨神經(jīng)痛、腰痛，多發(fā)生于20～50歲人群，以男性較多，95%的突出出現(xiàn)在腰4～腰5和腰5～骶1間隙；其發(fā)病原因是腰椎間盤（軟骨板、纖維環(huán)、髓核）退變，纖維環(huán)破裂，髓核突出并壓迫或刺激神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)導致以疼痛和下肢麻木為主的綜合征，屬于脊柱退行性病變，嚴重影響患者生活和工作［1-2］。雖然手術(shù)在該病治療中也有應用，但費用高、創(chuàng)傷大、康復時間長、患者接受程度差、術(shù)后容易復發(fā)，因此大多數(shù)患者采取保守治療。中醫(yī)藥在腰椎間盤突出癥中應用具有突出優(yōu)勢，用于急性期能緩解腰腿疼痛板滯、腰活動受限、脊柱側(cè)彎、下肢放射痛等癥狀，用于緩解期能顯著減少神經(jīng)損傷癥狀和后遺癥［3］。“石氏傷科”是國家級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)，也是上海著名中醫(yī)骨傷科流派。石氏根據(jù)“痰瘀”理論，提出痰瘀阻絡證型，并據(jù)此在牛蒡子湯的基礎(chǔ)上加味形成逐痰通絡湯，在研究上取得很好反響，但臨床研究報道甚少，為此筆者開展研究，分析其療效及安全性。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：腰椎間盤突出癥診斷標準參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》［4］。（1）既往有腰部受寒濕史、慢性勞損、外傷史，發(fā)病前可有慢性腰痛史；（2）常發(fā)生在青壯年；（3）腰痛并向臀部和下肢放射，當咳嗽、噴嚏等腹壓增加時痛感明顯加重；（4）脊柱生理弧度消失，出現(xiàn)側(cè)彎情況，病變位置椎旁有壓痛并向下肢反射，患者腰部活動受限；（5）累及下肢神經(jīng)支配區(qū)感覺遲鈍或過敏，病程長時有肌肉萎縮情況。直腿抬高或加強試驗結(jié)果為陽性，跟腱、膝反射消失或減弱，足背伸展力下降；（6）X線片提示脊柱側(cè)彎，生理前凸消失，病灶椎間隙變窄或不變窄，相鄰椎體邊緣有或無骨贅增生。CT可見突出部位和程度。2）辨證標準：根據(jù)《中醫(yī)病證診療標準與方劑選用》［5］《中醫(yī)臨床治療特色與優(yōu)勢指南》［6］中痰瘀阻絡的辨證標準：腰腿酸脹、板滯、疼痛、麻木，時輕時重，夜晚、變天時加重；脈弦或澀；舌暗而苔膩。3）納入標準：符合上述診斷標準；年齡18～70歲；簽署知情同意書；依從性好，完成隨訪。4）排除標準：既往有馬尾神經(jīng)受壓癥狀者；癥狀嚴重不適合參與研究者；參與研究前4周使用與本病有關(guān)的藥物者；合并嚴重肝、腎、心、腦等疾病者；中度以上骨質(zhì)疏松癥者；腹主動脈硬化者；參與研究前1個月有消化道、食道潰瘍者；活動性胃腸道疾病者；脊柱結(jié)核、脊柱強直、脊柱腫瘤者；影像學提示脫出髓核出現(xiàn)骨化、游離、浮動骨塊，或后韌帶鈣化、嚴重骨性椎管狹窄者；術(shù)后復發(fā)；足下垂等運動功能障礙者；妊娠期、哺乳期女性。

1.2 臨床資料 選擇筆者醫(yī)院2019年4月至2020年9月痰瘀阻絡型腰椎間盤突出癥患者100例。按照隨機數(shù)字表法分為兩組。觀察組50例，男性32例，女性18例；年齡23～67歲，平均（31.54±6.43）歲；病程為4個月至6年，平均（3.65±0.43）年；病變位置：第4～5腰椎共33例，第5腰椎～第1骶椎共15例，第3～4腰椎共2例。對照組50例，男性34例，女性16例；年齡25～65歲，平均（31.98±6.09）歲；病程為3個月至7年，平均（3.98±0.39）年；病變位置：第4～5腰椎共36例，第5腰椎～第1骶椎共13例，第3～4腰椎共1例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）對照組：口服塞來昔布膠囊（輝瑞華制藥有限公司，國藥準字20120063），200 mg/次，每日1次，飯后用，連續(xù)28 d。2）觀察組：予石氏加味逐痰通絡湯，組方：全蝎3 g，紅花、甘草各6 g，牛蒡子、僵蠶、白芥子、制草烏、制川烏、制南星、澤漆、蒼術(shù)各9 g，當歸12 g，川牛膝、木瓜、威靈仙、淫羊藿、金雀根各15 g，丹參18 g。每日1劑，水煎煮，分2次溫服，200 mL/次，連續(xù)28 d。

1.4 觀察指標 1）JOA腰腿疼痛評分：評估療效，并刪除“膀胱功能”一項，包括下腰痛（0～3分）、肢體疼痛或麻木（0～3分）、步態(tài)（0～3分）、直腿抬高（0～2分）、感覺障礙（0～2分）、運動障礙（0～2分）、日?；顒邮芟蓿ü舶ㄐ凶摺⑴e重物、前屈等7個狀態(tài)，均為0～2分）［5］。以上分值越低提示癥狀越嚴重，滿分29分。治療改善率=治療前后總分差的絕對值÷滿分與治療前分值差的絕對值×100%。2）VAS視覺評分：評估腰腿痛，用10 cm刻度尺評估，“0”表示無痛，“10”表示極度疼痛，患者根據(jù)疼痛強烈程度選取數(shù)字。改善率=治療前后差的絕對值÷滿分與治療前分值差的絕對值×100%［6］。記錄治療1、14、28 d時上述指標情況。3）不良反應：記錄資料28 d內(nèi)不良反應發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學處理 SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，兩組同時間同指標比較用兩個獨立樣本t檢驗，不同時間兩組同指標比較用重復測量方差分析，采用F檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間JOA分值比較 見表1。治療1 d，兩組JOA分值比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療14、28 d兩組JOA分值均提高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組不同時間JOA分值比較（分，±s）

表1 兩組不同時間JOA分值比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同時期比較，△P＜0.05。下同。

治療28 d 24.54±1.91*△19.96±1.63*組別觀察組對照組n 50 50治療1 d 10.32±1.23 10.57±1.44治療14 d 20.51±1.21*△16.82±2.02*

2.2 兩組不同時間VAS分值比較 見表2。治療1 d，兩組VAS分值比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療14、28 d兩組VAS分值均降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組不同時間VAS分值比較（分，±s）

表2 兩組不同時間VAS分值比較（分，±s）

組別觀察組對照組n 50 50治療1 d 6.89±1.53 7.26±1.49治療14 d 4.36±0.76*△5.74±0.89*治療28 d 3.81±1.21*△4.84±0.51*

2.3 兩組JOA治療改善率、VAS治療改善率比較 見表3。觀察組JOA分值在14、28 d時改善率較對照組高；觀察組14、28 d時VAS分值改善率較對照組更高；與14 d時比較，28 d時兩組JOA、VAS改善率均提高（P＜0.05）。

表3 兩組JOA治療改善率、VAS治療改善率比較（%，±s）

表3 兩組JOA治療改善率、VAS治療改善率比較（%，±s）

注：與本組14 d比較，*P＜0.05；與對照組同時期比較，△P＜0.05。

組別觀察組（n=50）對照組（n=50）VAS改善率67.43±6.95 93.38±3.87*△41.43±7.79 86.12±6.99*時間14 d 28 d 14 d 28 d JOA改善率52.63±2.18 72.65±8.18*△33.17±3.74 49.32±9.43*

2.4 兩組不良反應記錄 兩組均無顯著不良反應。

3 討 論

據(jù)研究，80%～90%的腰椎間盤突出癥采用保守治療能夠獲得比較滿意的療效，患者對保守治療接受程度更高［7］。既往許多研究證實中藥在該病治療上具有顯著療效，可用于急性期和緩解期［8-9］。國家中醫(yī)藥管理局在“十一五”和“十二五”重點?？茖２〗ㄔO明確指出對腰椎間盤突出癥治療要致力于保守治療規(guī)范化，因此研究中藥在該病上的治療效果和安全性十分重要。

關(guān)于腰椎間盤突出癥病理病機，現(xiàn)代醫(yī)學認為隨著年齡增加，人體椎間盤發(fā)生退變，椎間盤彈性變差，抗負荷能力下降，任何輕微慢性損傷或一次較重外力損傷均可能引發(fā)腰椎間盤突出，髓核突出后刺激或壓迫神經(jīng)，導致神經(jīng)內(nèi)毛細血管瘀滯、微靜脈淤血、代謝產(chǎn)物聚集和刺激、缺血、水腫，導致神經(jīng)功能下降［10-11］。中醫(yī)將本病歸為“腰痛連膝”“痹證”“腰痛”范疇，既往《素問·束腰痛》中有“衡絡之脈令腰痛……仰則恐仆，得之舉重傷腰”。《諸病源候論》中有“勞損于腎，動傷經(jīng)絡……冷風所侵……腰痛也”。既往《本草綱目》中有“痰涎之為物，隨氣升降……入于經(jīng)絡則麻痹疼痛，入于筋骨則頭項胸背腰痛，手足牽引隱痛”。石氏認為無論外受風寒濕邪、勞損、外傷、內(nèi)傷七情而發(fā)病者，或是損傷之后氣血失和，而致外邪侵襲，或是氣血不和引起內(nèi)生痰濕留絡，氣血損傷，閉塞氣脈，脘竅凝滯，均易導致痰聚而成患［11-12］。而痰瘀阻絡證腰椎間盤突出，病機在臟腑虧虛，正氣弱而無力鼓動血行，壅阻經(jīng)脈而成瘀，久之阻礙氣機，津液凝聚而成痰，痰瘀互結(jié)則壅阻脈絡，水谷精微難以到達病灶，筋骨失養(yǎng)而發(fā)?。?3-14］。逐痰通絡湯是石氏在祖?zhèn)髋］蜃訙A(chǔ)上，結(jié)合辨病、辨證研制的用于痰瘀阻絡型腰椎間盤突出癥治療的方組，多年來不停完善，近年來加入全蝎、川草烏、木瓜等藥物，從而形成加味逐痰通絡湯。本研究用JOA評分和VAS評分評估療效，結(jié)果顯示觀察組JOA分值在14、28 d時改善率較對照組高；觀察組14、28 d時VAS分值改善率較對照組更高（P＜0.05）。提示與常規(guī)西藥治療比較，石氏加味逐痰通絡湯具有更好療效。

加味逐痰通絡湯中全蝎息風止痙、牛蒡子消腫、祛風、豁痰、通絡；僵蠶化痰散結(jié)，二者相配為君。白芥子溫肺化痰、利氣散結(jié)、通絡止痛，用于筋骨經(jīng)絡痹痛，有抗真菌、改善循環(huán)等作用；全蝎息風止痙、攻毒散結(jié)、通絡止痛，可用于風濕痹痛、經(jīng)脈攣急、抽搐或者關(guān)節(jié)已經(jīng)變形的頑痹治療；紅花活血祛瘀、通經(jīng)、消腫止痛；制南星溫化寒痰、消腫散結(jié)；澤漆利水消腫，化痰散結(jié)；5藥共為臣。制草烏、制川烏善于祛風除濕、溫經(jīng)止痛，可治療跌打損傷、骨折瘀腫疼痛、關(guān)節(jié)疼痛，常與甘草等配伍。蒼術(shù)潤濕健脾、祛風散寒，善治風濕痹痛；川牛膝逐瘀通經(jīng)、通利關(guān)節(jié)、利尿通淋；木瓜舒筋活絡，用于風濕痹痛、筋脈拘攣、手腳活動不利；威靈仙消痰涎散癖積，祛風除濕；淫羊藿主補腎，祛風除濕、強健筋骨，可治腰腿酸痛；金雀根清肺益脾，活血通脈，治關(guān)節(jié)痛風、跌打損傷；當歸、丹參活血祛瘀，通經(jīng)止痛；其中川牛膝與丹參活血化瘀，與逐痰藥物共用取“血既積之，亦能化為痰水”之意；以上為佐。甘草清熱解毒，去痰止咳，此為使藥，可調(diào)和諸藥。該方選藥重臟腑氣血，以氣為主，以血為先，并重筋骨，內(nèi)合肝腎，獨重痰濕，調(diào)治兼邪，審慎虛實，施以補瀉。諸藥共奏化痰、散結(jié)、通絡功效，能解痰瘀，通經(jīng)絡。既往研究指出，逐痰通絡湯治療腰椎間盤突出癥能改善紅細胞聚集性、紅細胞變形性和血漿黏度，促進微循環(huán)改善和組織氧飽和度提高［15-16］，同時能改善組胺、前列素E2，降低神經(jīng)根局部炎癥介質(zhì)水平。加味逐痰通絡湯具有活血化瘀、利水消炎等作用，可改善神經(jīng)根局部水腫、充血等炎癥狀態(tài)，改善局部血循環(huán)，促進致痛物質(zhì)清除，改善神經(jīng)功能功能。

綜上所述，石氏加味逐痰通絡湯治療痰瘀阻絡證腰椎間盤突出具有顯著效果，能緩解臨床癥狀，改善腰椎功能，安全性高，值得應用。