鎮(zhèn)靜針法治療癲癇強直陣攣發(fā)作及對視頻腦電圖監(jiān)測指標的療效研究*

葉家盛 劉星辰 王 寅 吳建恒

（廣東省中山市中醫(yī)院，廣東 中山 528400）

癲癇是一種由多種病因引起的腦部疾病，以腦神經(jīng)元過度放電導致反復性、發(fā)作性和短暫性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征［1］。癲癇在各年齡段人群中均有發(fā)病，我國癲癇發(fā)病率約為35/10萬人，累積發(fā)病率約為4‰～7‰［2］。而癲癇強直-陣攣發(fā)作（GTCS）屬于癲癇中常見的一種發(fā)作類型，如控制不當，容易出現(xiàn)肌肉損傷、外傷骨折、繼發(fā)性腦損傷等并發(fā)癥，對患者日常生活造成巨大的影響。目前癲癇GTCS治療以西藥治療為主，而作為傳統(tǒng)中醫(yī)治療手段的針刺治療，從古至今均有應用于治療癲癇，且有較好的臨床療效。但目前大部分針刺治療癲癇多采用強刺激手法，而根據(jù)張景岳的動靜論，癲癇屬“動病”范疇，屬于動靜失衡、機體功能亢進的一種表現(xiàn)［3］。因此本研究使用鎮(zhèn)靜針法治療癲癇GTCS，并通過視頻腦電圖觀察其臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：（1）中醫(yī)診斷標準：參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》中“癇證”的診斷標準［4］，發(fā)作時表現(xiàn)為突然昏倒，不省人事，兩目上視，四肢抽搐，口吐涎沫，或有叫吼聲，醒后除疲乏外一如常人。（2）西醫(yī)診斷標準：參考《臨床診療指南·癲癇病分冊》中對癲癇強直-陣攣發(fā)作的診斷標準［1］：表現(xiàn)為意識喪失、雙側(cè)強直后緊跟有陣攣的序列活動，可由部分性發(fā)作演變而來，也可一起發(fā)病，即表現(xiàn)為全身強直-陣攣發(fā)作；并結(jié)合腦電圖檢查協(xié)助診斷。（3）癲癇發(fā)作分類標準：按照2017年國際抗癲癇聯(lián)盟分類意見，依據(jù)臨床表現(xiàn)和腦電圖表現(xiàn)劃分為局灶性發(fā)作、全面性發(fā)作和不明原因發(fā)作，其中局灶性發(fā)作依據(jù)意識情況分為伴意識障礙和不伴意識障礙［5］。2）納入標準：（1）符合癲癇強直-陣攣發(fā)作的中西醫(yī)診斷標準；（2）腦電圖監(jiān)測可見癲癇樣放電，并可見睡眠腦電圖；（3）原有基礎疾病不影響治療方案；（4）男女不限、年齡18～65歲；（5）能配合檢查及治療；（6）患者或家屬已經(jīng)簽署知情同意書，能理解并填寫癲癇患者生活質(zhì)量量表（QOLIE-31）［6］。3）排除標準：（1）妊娠及哺乳期的患者；（2）有嚴重心肝腎等器質(zhì)性疾病或嚴重并發(fā)癥、病情不穩(wěn)定者；（3）有丙戊酸鈉片使用禁忌證者；（4）不能配合針刺治療及腦電圖監(jiān)測者。

1.2 臨床資料 選取2020年6月至2021年6月中山市中醫(yī)院符合納入標準的癲癇GTCS患者60例，按隨機數(shù)字表法將患者分為治療組與對照組各30例。治療組男性17例，女性13例；平均年齡（75.87±9.9）歲；癲癇病程中位數(shù)49個月。對照組男性14例，女性16例；平均年齡（74.07±9.27）歲；癲癇病程中位數(shù)60個月。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方案 兩組患者均予丙戊酸鈉片（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司），按患者體質(zhì)量計算，用量為15 mg（/kg·d）［1］。兩組在正式治療前行5 h的視頻腦電圖監(jiān)測，腦電監(jiān)測結(jié)束后治療組予針刺治療，針刺取穴：百會、印堂、神庭、申脈（雙側(cè)）、后溪（雙側(cè)）。操作方法：采用鎮(zhèn)靜針法，意指在進針或出針時均采用緩緩而入、緩緩而出的針刺方法，并采用微、淺、輕的弱刺激手法，針刺得氣后留針40 min，留針過程中不施行手法，每日治療1次，共治療1周。針刺結(jié)束后及治療后1周兩組患者分別再次行5 h視頻腦電圖監(jiān)測，觀察對比兩組治療效果。

1.4 療效觀察 1）癲癇患者生活質(zhì)量問卷-31-P（QOLIE-31-P）［6］：兩組對患者癥狀改善進行評價。結(jié)合QOLIE-31-P問卷既往研究，篩選出癲癇患者認為對自己最重要的3個項目，分別為治療后自我感受、再發(fā)作擔憂及整體生活質(zhì)量。首先把統(tǒng)計條目分數(shù)轉(zhuǎn)換成0～100分。由2名5年臨床經(jīng)驗的高年資住院醫(yī)師于治療前、治療后對患者進行評分。2）腦電圖監(jiān)測：兩組患者均在治療前、治療后及治療后1周予行持續(xù)5 h的視頻腦電圖監(jiān)測。儀器使用美國尼高力公司生產(chǎn)的Nicolet Monitor監(jiān)測儀，按國際10-20系統(tǒng)法安放頭皮電極，平均導聯(lián)為參考點做參考，雙極導聯(lián)描記記錄，對被測試者進行腦電反應性測試，行5 h監(jiān)測。監(jiān)測結(jié)束后以多種導聯(lián)方式分析數(shù)據(jù)。腦電圖結(jié)果判讀由2名5年以上神經(jīng)電生理資質(zhì)的醫(yī)師實施。對比治療前后發(fā)作間期放電次數(shù)，統(tǒng)計發(fā)作間期放電率［發(fā)作間期放電（IED）的頻率計算為IED的數(shù)量除以總持續(xù)時間，并表示為每小時的數(shù)量］以及監(jiān)測過程中非快速動眼睡眠期情況［利用多導睡眠模塊監(jiān)測每次腦電圖監(jiān)測過程中非快速動眼睡眠3期睡眠（N3）時間（min）］，并通過電-臨床評價統(tǒng)計兩組患者的有效率。

1.5 療效標準 1）電-臨床控制：背景腦電正常，放電指數(shù)較前減少＞50%；2）電-較前好轉(zhuǎn)：背景腦電好轉(zhuǎn)，25%≤放電指數(shù)減少≤50%；3）未控制：背景腦電異常，放電指數(shù)減少＜25%［7］。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 26.0版統(tǒng)計學軟件包進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用頻數(shù)或百分數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗分析，等級資料采用秩和檢驗。符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量以（±s）表示，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，組間的差異性分析采用Mann-Whitney U檢驗。兩組不同時間IED及NREM睡眠時長及NREM期IED比較采用重復測量方差分析，先對應變量進行Mauchly's球形度檢驗，若P＞0.05，滿足球形度假設，直接進行重復測量的方差分析；若P＜0.05，則采用Greenhouse-Geisser校正系數(shù)校正自由度。之后分析2組各間觀察指標與時間是否存在交互作用，無交互作用的采用主效應的統(tǒng)計結(jié)果。時間因素和處理因素的各觀察指標間存在交互作用時，選擇獨立效應分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，采用雙側(cè)檢驗。計算Cohen's d值表示效應量，d=0.2，d=0.4，d=0.8分別對應于小、中、大的效應量。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。在GTCS的電-臨床控制率上，治療組高于對照組，結(jié)果具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在總有效率方面，治療組與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）

表1 兩組臨床療效比較［n（%）］

2.2 兩組治療前后QOLIE-31-P評分比較 見表2。治療后兩組在自我感受評分、再發(fā)作擔憂的評分及總體生活質(zhì)量評分上均較治療前明顯變化（均P＜0.05），且治療后兩組比較，以上3項評分差異亦有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。其中兩組治療再發(fā)作擔憂的評分比較（F=12.988，P＜0.001，Cohen's d=0.86）及再發(fā)作擔憂的評分差值比較（F=5.401，P=0.024，Cohens'd=0.735）具有高效應量。

表2 兩組治療前后QOLIE-31-P評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后QOLIE-31-P評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同時期比較，△P＜0.05。下同。

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后自我感覺43.25±11.45 61.87±18.11*△41.28±13.80 53.82±11.35*再發(fā)作擔憂68.47±14.03 54.99±9.59*△68.63±9.20 61.22±3.44*整體生活質(zhì)量55.81±9.48 65.76±14.22*△56.05±7.91 62.12±5.80*

2.3 兩組治療前后清醒期、睡眠期腦電圖IED及睡眠時長評定結(jié)果比較 見表3。兩組患者在治療后腦電圖癇樣異常電活動皆逐漸減少，其中治療組于治療后1周IED頻次減少至最低，治療方法和不同時間點IED頻次存在交互作用（F=84.063，P＜0.05）。

表3 兩組治療前后清醒期、睡眠期腦電圖IED及睡眠時長評定結(jié)果比較（±s）

表3 兩組治療前后清醒期、睡眠期腦電圖IED及睡眠時長評定結(jié)果比較（±s）

注：與本組治療前比較，#P＜0.05。

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療后1周治療前治療后治療后1周監(jiān)測過程中IED（次/h）29.57±6.07 19.17±3.52*△18.43±3.05*#△29.53±6.16 21.20±4.23*#21.87±6.33*#NREM期IED（次/h）17.30±5.75 12.13±3.82*△11.06±3.21*#△16.67±3.56 15.26±4.73 15.00±3.32 N3時長（min）58.83±11.30 82.10±11.45*△99.03±18.67*#△59.90±9.89 71.57±13.79*87.10±21.12*#

在睡眠狀態(tài)中，結(jié)合鎮(zhèn)靜針刺能夠較好地抑制睡眠期間的IED頻次，隨著治療時間延長，治療組中睡眠狀態(tài)下的異常腦電活動也隨之減少。治療方案與不同治療時點的睡眠期IED頻次存在交互作用（F=80.272，P＜0.05）。

兩組患者治療前后不同時間點NREM期腦電圖比較，兩組治療方案均能夠增長慢波睡眠，改善睡眠質(zhì)量。治療方法與不同時間點的睡眠時長存在交互作用（F=7.85，P＜0.05）。

3 討論

癲癇可歸于中醫(yī)學“癇病”范疇。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于癲癇的記載，目前認為其病因病機大多由于先天因素、七情失調(diào)、飲食不慎、過度勞累、頭部外傷或患他病之后，造成臟腑失調(diào)、氣機逆亂、痰濁內(nèi)阻、風陽內(nèi)動等所致。針刺治療癲癇有效，從古至今均一直在臨床應用。而通過對中醫(yī)古籍文獻中針灸治療癲癇的研究，總結(jié)其取穴多為任督脈穴位，并以頭面部穴位居多［8-9］?，F(xiàn)代醫(yī)學研究針刺治療癲癇作用機制可能主要與調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)及細胞因子、改善腦電活動、保護腦細胞、調(diào)控相關(guān)基因等作用途徑有關(guān)［9-10］。目前臨床針刺治療癲癇報道較多，雖都能取得較好的臨床療效，但取穴及操作方法各有差異，大多數(shù)文獻報道針刺方法一般采用強刺激手法來抑制癲癇的發(fā)作。而本研究擬從張景岳動靜學說理論從靜論治癲癇?！额惤?jīng)附翼·醫(yī)易》曰“天下之萬理，出于一動一靜”，從此中張景岳認為動與靜即類似于陰與陽，互根互生、互相制約，動靜平衡，則精神乃治，一旦動靜失衡，則百病由生。而GTCS是以突然昏仆、口中怪叫、抽搐吐涎等為特征，屬于動靜失衡、生理功能亢進的一種表現(xiàn)，因此GTCS屬“動病”范疇，宜用鎮(zhèn)之以靜的針法治療。

研究發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)靜針刺法可改善癲癇患者生活質(zhì)量評分，患者在治療后的自我感受、再發(fā)作的擔憂程度及整體生活質(zhì)量上有明顯改善。本研究還經(jīng)反復視頻腦電圖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)靜針法對抑制GTCS患者異常癲癇樣腦電活動，增強慢波睡眠時長發(fā)揮重要作用。張景岳在《類經(jīng)附翼·醫(yī)易》提到“欲詳求夫動靜，須精察乎陰陽，動極者鎮(zhèn)之以靜，陰亢者勝之以陽”，GTCS屬“動極”之范疇，故施治時宜以靜制動［11］。既往研究采用此理論在卒中后癲癇的治療中取得良好療效［3，12］，本研究于此理論基礎上應用了少行針、長留針的方案，以達到《靈樞·九針論》中“靜以徐往，微以久留”的目的。

本研究取百會、印堂、神庭、申脈、后溪為治療穴位。其中百會、印堂、神庭均為督脈穴位，督脈為諸陽之匯，其經(jīng)脈走行于脊里，并向上行進入腦內(nèi)，與腦、脊髓等關(guān)系密切，因此腦部病變可選取督脈穴位治療。申脈、后溪均為八脈交會穴，申脈穴通于陽蹺脈，陽蹺脈循行過腦，因此申脈穴善治腦部疾病，有鎮(zhèn)靜安神之效；后溪穴通于督脈，可鎮(zhèn)靜緩急，善治神經(jīng)興奮性及痙攣性疾病?！夺樉拇蟪伞ぶ尾∫ā分杏涊d“后溪，主瘧疾，癲癇”；《通玄指要賦》曰“癇發(fā)癲狂兮，憑后溪而療理”；《蘭江賦》言“后溪專治督脈病，癲狂此穴治還輕”。皆是對后溪穴在神志疾病方面應用的肯定［13］。針刺申脈穴亦有記載用于治療不同類型的癲癇［14］，明代《西江月》總結(jié)申脈穴主治癥有“癇癲肢節(jié)煩憎，遍身腫滿汗頭淋，申脈先針有應”。因此本研究治療GTCS方案中，針刺“后溪”“申脈”乃“遠道刺”法，二穴既可以治療本經(jīng)循行所到達的遠隔部位的病癥，同時又善調(diào)理頭面及腦內(nèi)疾病，有調(diào)節(jié)陰陽、鎮(zhèn)靜安神之功效。

另外，有研究表明從亞里士多德時代開始，就已知充足睡眠對癲癇患者的重要性，無論是部分性發(fā)作還是全面性發(fā)作，睡眠不足都是誘發(fā)癲癇發(fā)作的獨立危險因素［15-16］。因此我們認為對于GTCS患者，快速恢復其正常的睡眠狀態(tài)，降低睡眠中覺醒指數(shù)、延長慢波睡眠時間可提高癲癇發(fā)作的控制率。近來研究表明，人類在NREM期隨著睡眠程度的加深，逐漸進入深睡期即慢波睡眠期，而慢波睡眠對機體恢復具有重要的生理意義，包括癲癇發(fā)作患者的認知功能損害的修復［17］。Boly等［18］研究發(fā)現(xiàn)維持睡眠腦電圖慢波活動的穩(wěn)態(tài)能夠使癲癇神經(jīng)網(wǎng)絡放電的突觸受到抑制，并“保護”異常電回路。在此理論基礎上，本研究在采用鎮(zhèn)靜針法治療GTCS患者中，總體療效顯著，且隨治療時間延長，總IED頻次減少、NREM期IED頻次減少、N3睡眠時間增加。

癲癇GTCS為神經(jīng)內(nèi)科常見疾病，而反復的癲癇發(fā)作容易對大腦造成不可逆的損害，因此預防癲癇的再次發(fā)作是治療的關(guān)鍵。本研究采用鎮(zhèn)靜針法治療GTCS，取得較好臨床療效，希望能為臨床上治療癲癇GTCS提供另一種治療方法及思路。但本研究限于時間及經(jīng)費未能進行大樣本及長時間的治療研究，有一定的不足，今后將對鎮(zhèn)靜針法理論進一步完善，并擬行大樣本、較長時間的針刺治療觀察，以進一步明確其臨床療效。