《2021AHA/ACC心臟瓣膜疾病管理指南解讀》
——人工瓣膜選擇

武云龍 蔡子文 王寅 董念國(guó)

全球范圍內(nèi)超過(guò)4 000萬(wàn)人患有二尖瓣或主動(dòng)脈瓣疾病，美國(guó)每年心臟瓣膜手術(shù)量超過(guò)180 000例。鑒于全球人口老齡化和瓣膜病流行趨勢(shì)，伴隨經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換(transcatheter aortic valve replacement，TAVR)適應(yīng)證不斷拓寬，預(yù)計(jì)到 2026 年，全球每年TAVR手術(shù)量將超過(guò)130 000例[1]。胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)-美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)經(jīng)導(dǎo)管瓣膜治療注冊(cè)登記數(shù)據(jù)庫(kù)(The STS-ACC TVT Registry)顯示，截至2019年，TAVR手術(shù)量已超過(guò)外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(surgical aortic valve replacement，SAVR)(分別為77 991例和57 626例)[2]。面對(duì)越來(lái)越多的心臟瓣膜置換病人，外科醫(yī)生需本著嚴(yán)于術(shù)前、精于術(shù)中、勤于術(shù)后的原則，尤其應(yīng)關(guān)注并把握人工瓣膜類型選擇。在介入瓣快速發(fā)展的時(shí)代，選擇何種人工瓣膜，臨床醫(yī)生及病人主要面臨兩方面的問(wèn)題：(1)外科瓣與介入瓣的選擇；(2)生物瓣與機(jī)械瓣的選擇。

一、外科瓣與介入瓣的選擇

外科機(jī)械瓣及生物瓣分別于1961和1969年問(wèn)世，而介入主動(dòng)脈瓣直到本世紀(jì)初才應(yīng)用于臨床，經(jīng)歷數(shù)十年的發(fā)展，至今全球累計(jì)完成超過(guò)500 000例，2020 ACC/AHA指南將TAVR作為SAVR的重要補(bǔ)充，推薦應(yīng)用于具有某些特點(diǎn)的主動(dòng)脈瓣病變病人[3]。人工瓣膜選擇需考慮眾多因素，包括瓣膜耐用性、瓣膜類型和大小、血流動(dòng)力學(xué)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、長(zhǎng)期抗凝依從性以及病人偏好。機(jī)械瓣和生物瓣均可通過(guò)外科手術(shù)植入病人體內(nèi)；而介入手術(shù)只能使用生物瓣。以武漢協(xié)和醫(yī)院為例，外科換瓣手術(shù)中，機(jī)械瓣約占80%，生物瓣僅占20%；而介入瓣發(fā)展迅速，手術(shù)量逐年升高，截至2021年9月累計(jì)完成超過(guò)800例，其中TAVR 683例，經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣瓣中瓣7例，經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣置換48例，經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈瓣置換58例，同時(shí)，也在開(kāi)展經(jīng)導(dǎo)管瓣膜的修復(fù)。

一項(xiàng)基于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究(randomized clinical trial，RCT)的Meta分析顯示，TAVR與SAVR相比，術(shù)后早期(2年內(nèi))全因死亡率均降低，卒中發(fā)生率降低，但血管相關(guān)并發(fā)癥和起搏器植入率升高；術(shù)后中期(2～5年)TAVR與SAVR效果比較近期也有相關(guān)研究，然而，TAVR術(shù)后中期療效是否同樣優(yōu)于SAVR 尚未達(dá)成共識(shí)，該Meta分析納入4個(gè)RCT研究，共計(jì)3 758例病人(1 894例TAVR，1 864例SAVR)，主要比較術(shù)后2年及5年終點(diǎn)事件發(fā)生率(全因死亡率、卒中、心肌梗死、短暫性腦缺血發(fā)作、永久起搏器植入、新發(fā)房顫、主動(dòng)脈瓣再干預(yù)、出血)。結(jié)果表明，與SAVR相比，TAVR術(shù)后全因及心血管相關(guān)死亡率、卒中、新發(fā)房顫、起搏器植入、再住院及再次干預(yù)率均增高，且死亡率升高發(fā)生于術(shù)后2～5年[4]。值得注意的是，TAVR術(shù)后2～5年的全因死亡率增加，但在2年內(nèi)未增加。因此，更長(zhǎng)時(shí)間隨訪和足夠樣本量來(lái)評(píng)價(jià)介入瓣遠(yuǎn)期耐久性顯得尤為重要。目前，TAVR尚缺乏遠(yuǎn)期療效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，外科醫(yī)生衡量生物瓣效果不僅要關(guān)注其用于病人后的血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)，更應(yīng)關(guān)注其耐久性。

外科生物瓣主要采用豬心瓣或牛心包制作而成，1969年開(kāi)始應(yīng)用于臨床，具有大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明其耐久性，最長(zhǎng)研究年限達(dá)30年[5]。而介入瓣術(shù)后5～10年及更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪數(shù)據(jù)缺失耐久性不明，不同研究者對(duì)外科生物瓣和介入瓣的效果評(píng)價(jià)也有差異： CoreValve介入瓣術(shù)后6年與外科生物瓣相比衰敗無(wú)明顯差異，術(shù)后5年SAPIEN XT介入瓣衰敗率高于外科生物瓣,而SAPIEN 3與外科生物瓣無(wú)明顯差異[6-7]。此外，眾多因素影響TAVR瓣膜的耐久性：介入瓣為實(shí)現(xiàn)經(jīng)導(dǎo)管裝置輸送，TAVR瓣膜瓣葉較外科生物瓣更薄(0.25 mm vs.0.4 mm)，計(jì)算機(jī)單向流固耦合算法顯示瓣葉應(yīng)力增大[8]；TAVR瓣膜直接附著于剛性支架，缺少塑料材料支架的彈性回縮導(dǎo)致應(yīng)力增加[9]；TAVR瓣膜植入前卷曲過(guò)程可能導(dǎo)致瓣葉膠原纖維發(fā)生橫向斷裂和縱向劈裂以及瓣葉擴(kuò)張不佳導(dǎo)致瓣膜幾何應(yīng)力分布異常不均，均會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)變化和應(yīng)力增加[10]。

TAVR病人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分逐年下降，F(xiàn)DA批準(zhǔn)TAVR應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大，于2012年、2014年及2019年分別批準(zhǔn)用于高危、中危及低危主動(dòng)脈瓣狹窄病人[2]。對(duì)于中低危主動(dòng)脈瓣狹窄病人，年齡是治療方式選擇的重要因素，但目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足以支持TAVR作為低危主動(dòng)脈瓣狹窄病人的首選治療方式。因此，對(duì)于中低危主動(dòng)脈瓣狹窄病人，年齡是治療方式選擇的重要因素，對(duì)于低齡低危病人，SAVR仍然是金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于高齡高危或無(wú)法接受手術(shù)病人，TAVR是首選，人工瓣膜的選擇都應(yīng)綜合考慮、共同決策。

二、生物瓣與機(jī)械瓣的選擇

AHA/ACC/AATS/STS人工瓣膜選擇最新指南建議：年齡<60歲首選機(jī)械瓣膜(AVR)，而年齡>65歲首選生物瓣膜(AVR)。多項(xiàng)研究數(shù)據(jù)表明，在相同年齡組，生物瓣和機(jī)械瓣置換術(shù)后遠(yuǎn)期生存率相當(dāng)，而隨著年齡組的增加，機(jī)械瓣出血風(fēng)險(xiǎn)增加，生物瓣再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降低。術(shù)后10年內(nèi)機(jī)械瓣和生物瓣再手術(shù)率相似，而10年后生物瓣衰敗再手術(shù)率增高[11]。對(duì)于需要瓣膜置換的任何年齡段病人，若有抗凝治療的禁忌證或依從性差，此時(shí)應(yīng)建議使用生物瓣。生物瓣結(jié)構(gòu)退化的發(fā)生率在年輕病人(年齡<50歲)中更高?？傮w而言，由于瓣膜結(jié)構(gòu)退化，需要再次手術(shù)的15年風(fēng)險(xiǎn)率：70歲病人<10%，60歲病人為28%，50歲病人為22%，40歲病人為30%，而20歲病人達(dá)到了50%[12]。對(duì)于年齡超過(guò)65歲或有多種合并癥的病人，生物瓣可能更合適。關(guān)于哪種類型的瓣膜適合50～65歲的病人，仍存在不確定性和爭(zhēng)論，新型外科生物瓣結(jié)構(gòu)退化發(fā)生率可能會(huì)降低，但是在老年人當(dāng)中，晚期死亡率高可能妨礙了研究者對(duì)瓣膜功能全面及客觀的認(rèn)識(shí)[13-15]。一般而言，機(jī)械瓣病人因抗凝而有更高的出血風(fēng)險(xiǎn)，而接受生物瓣膜的病人由于瓣膜結(jié)構(gòu)退化而再次手術(shù)率更高，并且存活率可能降低[16]。

引起機(jī)械瓣再次手術(shù)的原因眾多，其中較為常見(jiàn)的是血管翳及瓣膜血栓形成，此外，心內(nèi)膜炎和瓣周漏也可能導(dǎo)致再次手術(shù)[17]。生物瓣再次手術(shù)的主要原因是瓣膜衰敗，目前認(rèn)為生物瓣衰敗是宿主與瓣膜材料相互作用的結(jié)果，主要有組織因素和力學(xué)因素共同作用進(jìn)而導(dǎo)致瓣膜結(jié)構(gòu)性和非結(jié)構(gòu)性退化，表現(xiàn)為瓣葉的增厚、鈣化、卷曲等[18]。目前，面對(duì)主動(dòng)脈瓣位生物瓣衰敗，外科醫(yī)生可以選擇經(jīng)典治療方式--再次SAVR或瓣中瓣TAVR[19-20]。瓣中瓣TAVR治療生物瓣衰敗于2015年3月被FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床，2020 ACC/AHA指南建議瓣中瓣TAVR適用于主動(dòng)脈瓣生物瓣衰敗需再次手術(shù)的高危病人[20-21]。一項(xiàng)Meta分析納入16 207例病人(再次SAVR 8 159例，瓣中瓣TAVR 8 048例)，比較了再次SAVR與瓣中瓣TAVR早期治療效果，結(jié)果顯示，與再次SAVR相比，瓣中瓣TAVR術(shù)后30天死亡率更低、出血風(fēng)險(xiǎn)更小、住院時(shí)間更短，但瓣膜-病人不匹配發(fā)生率更高[22]。瓣中瓣TAVR中遠(yuǎn)期效果的臨床數(shù)據(jù)尚不足，ViVID登記系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示1 006例瓣中瓣TAVR病人術(shù)后8年預(yù)期生存率38.0%，且初次外科生物瓣內(nèi)徑<20 mm者生存率低于生物瓣內(nèi)徑>20 mm者(33.2% vs 40.5%)[23]。

瓣中瓣TAVR術(shù)后的死亡危險(xiǎn)因素主要包括小瓣膜、高齡、非股動(dòng)脈入路、低左室射血分?jǐn)?shù)、糖尿病及慢性腎功能不全；再手術(shù)危險(xiǎn)因素主要為瓣膜-病人不匹配、瓣膜錯(cuò)位及球囊擴(kuò)張瓣[23]。選擇瓣中瓣TAVR時(shí)需注意幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題：殘余壓差和冠脈閉塞，殘余壓差可能降低有效瓣口面積，增加竇內(nèi)血液停留時(shí)間，增加卒中和亞臨床瓣葉血栓風(fēng)險(xiǎn)；而瓣中瓣TAVR冠脈開(kāi)口閉塞風(fēng)險(xiǎn)是初次TAVR的5倍。盡管瓣中瓣TAVR與初次TAVR手術(shù)相比有更高的冠脈開(kāi)口閉塞風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于需要再次手術(shù)且外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的病人，經(jīng)導(dǎo)管瓣中瓣治療是可以考慮的[14-15]。瓣中瓣TAVR治療小型號(hào)生物瓣衰敗是臨床難點(diǎn)，這是因?yàn)樾⌒吞?hào)生物瓣易增加殘余壓差，以平均跨瓣壓差20 mmHg分界，高于20 mmHg瓣膜毀損明顯加快[24]。

綜上，年輕病人選擇SAVR，需平衡瓣膜衰敗時(shí)瓣中瓣TAVR干預(yù)可能性及次數(shù)，瓣中瓣TAVR若無(wú)法獲得良好血流動(dòng)力學(xué)，需平衡再次SAVR手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及瓣中瓣TAVR遠(yuǎn)期效果的關(guān)系。人工瓣膜狹窄需再次手術(shù)的病人由于年齡較大、健康狀況和再次手術(shù)等原因，風(fēng)險(xiǎn)通常高于初次手術(shù)。因此，選擇外科手術(shù)還是經(jīng)導(dǎo)管干預(yù)應(yīng)根據(jù)病人個(gè)人情況綜合考量[19,25]。