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    黃挺教授自擬理氣健脾方治療晚期原發(fā)性肝癌經(jīng)驗(yàn)擷萃

    2022-11-23 07:13:07周河燃黃挺
    關(guān)鍵詞:黃教授脾土癌毒

    周河燃 黃挺

    杭州市中醫(yī)院 杭州 310007

    原發(fā)性肝癌(以下簡稱肝癌)是最常見的惡性腫瘤之一,發(fā)病率位居我國惡性腫瘤發(fā)病的第4位,死亡率高居第3位[1],研究顯示我國每年新發(fā)肝癌占全世界55%以上,且早期診斷率較低,不足20%,絕大部分患者確診時已至晚期,已無手術(shù)指征,即使在免疫治療、分子靶向治療快速發(fā)展的今天,5年生存率仍不足15%[2],病死率居高不下,具有起病隱匿、惡性程度高、生存率低等特點(diǎn)。目前晚期肝癌現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療包括免疫治療、分子靶向治療、化療等手段,但有效率僅為20%左右,且存在不良反應(yīng)大、患者耐受性欠佳、易復(fù)發(fā)等弊端。隨著中醫(yī)藥治療的不斷進(jìn)展,越來越多的研究證實(shí)中醫(yī)藥治療肝癌在改善生存質(zhì)量、實(shí)現(xiàn)帶瘤生存等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢[3-4],且可貫穿于肝癌綜合治療的各個階段,已被醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)可,2020年中國臨床腫瘤學(xué)會(Chinese Society of Clinical Oncology,CSCO)原發(fā)性肝癌診療指南首次將傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治推薦為晚期肝癌的一線治療[5]。

    黃挺教授系杭州市中醫(yī)院腫瘤科主任、杭州市名中醫(yī)、浙江省中醫(yī)臨床骨干,為復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合專家于爾辛名中醫(yī)工作室成員,從事腫瘤內(nèi)科臨床工作三十余載,診治晚期肝癌患者數(shù)百例,臨證經(jīng)驗(yàn)積蓄深厚,認(rèn)為本病的基本病機(jī)為正虛邪實(shí),以中焦脾虛、氣血羸弱為本,氣郁瘀阻、癌毒內(nèi)盛為標(biāo),主張脾虛肝郁為此病核心,提出健運(yùn)脾土、行氣揉木、解毒抑癌的基本治法,總結(jié)創(chuàng)擬理氣健脾方,治病求本,緊扣病機(jī),顧護(hù)脾胃為重,斟酌藥量,適當(dāng)祛邪為輔,且兼顧他證,隨證加減,其效甚驗(yàn)。筆者有幸侍診黃教授左右,獲益良多,現(xiàn)將其臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

    1 病因病機(jī)

    傳統(tǒng)中醫(yī)典籍中雖無晚期肝癌之病名,根據(jù)患者常見臨床癥狀、體征如肝區(qū)疼痛、腹水、黃疸等,可將其歸為“肝積”“鼓脹”“黃疸”等范疇。黃挺教授認(rèn)為晚期肝癌病因病機(jī)相對復(fù)雜,目前尚未明確,總結(jié)歷代名醫(yī)及自身臨床診療經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為可基本概括為正虛邪實(shí),正虛多與中焦脾虛、氣血羸弱有關(guān),邪實(shí)多與氣郁瘀阻、癌毒內(nèi)盛有關(guān)。晚期肝癌患者多因感染肝炎毒邪,加之現(xiàn)代人生活節(jié)奏快、社會競爭激烈,易憂思惱怒、情志不遂,致使肝氣郁滯,樞機(jī)不利,氣郁瘀阻,且木郁乘土,使脾胃失和,運(yùn)化無源,終致氣血失調(diào),瘀毒互結(jié),癌毒內(nèi)蘊(yùn),發(fā)為肝積;又因肝臟癌毒遷延日久,毒邪壯盛,正氣愈衰,或經(jīng)化療、靶向藥物等攻毒抑癌之峻劑[6],耗傷脾胃生機(jī),終致正氣耗竭,無力祛邪,癌毒走竄,病情兇險,預(yù)后極差。

    2 治法方藥

    因晚期肝癌總屬正虛邪實(shí)、本虛標(biāo)實(shí)之證,以中焦脾虛、氣血羸弱為本,感染肝炎毒邪、七情內(nèi)傷、氣郁瘀阻、癌毒內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)[7],故黃教授主張采用健運(yùn)脾土、行氣揉木、解毒抑癌的根本治則,以健運(yùn)脾氣、充實(shí)正氣為根,兼以揉木解郁、解毒祛瘀,標(biāo)本兼治,安內(nèi)攘外,方能療效甚佳。根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn),結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果,黃教授總結(jié)創(chuàng)擬理氣健脾方,方中重用黃芪、黨參、白術(shù)溫補(bǔ)脾土,枳實(shí)、炒麥芽健運(yùn)脾氣,八月札、柴胡辛散肝郁,白芍養(yǎng)血揉肝,白花蛇舌草、莪術(shù)解毒活血、清利癌毒,同時也根據(jù)患者癥狀、體征,知常達(dá)變,靈活用藥?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究結(jié)果亦證實(shí),理氣健脾方中多種藥物,均富含抑制肝臟惡性腫瘤細(xì)胞的活性物質(zhì)[8-10]。

    2.1 顧護(hù)脾胃 健運(yùn)脾土 在治療晚期肝癌方面,黃教授認(rèn)為脾胃虛弱、氣血虧虛既是肝癌發(fā)病的基礎(chǔ),又是肝癌晚期的最終結(jié)局,貫穿于本病進(jìn)展演變的始末,治病必求其本,故治療上應(yīng)重視健運(yùn)脾土、理氣健脾、益氣養(yǎng)血,顧護(hù)脾胃應(yīng)當(dāng)貫徹在整個治療過程中,方能養(yǎng)正除積、扶正抗邪,亦如《金匱要略》所言:“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾?!蓖砥诟伟┗颊叽蠖嘈误w消瘦,食欲不振,胃納欠佳,故黃教授臨證喜重用黃芪、黨參、白術(shù)三藥補(bǔ)益中土。黃芪甘溫補(bǔ)中之品,善補(bǔ)五臟諸虛不足,大補(bǔ)諸身元?dú)?,為溫補(bǔ)脾胃之要藥。黨參甘平益氣之品,擅補(bǔ)五臟之氣,平補(bǔ)脾胃為重,系健脾益氣養(yǎng)血之良藥?!侗静萃ㄐ匪d:“白術(shù),補(bǔ)脾胃之藥,更無其出右者?!盵11]故白術(shù)亦為補(bǔ)益脾胃之要藥,其味甘,性苦溫,既可助黃芪、黨參增益溫補(bǔ)脾土之效,又以苦溫之性燥濕健脾,助脾運(yùn)化,使黃芪、黨參補(bǔ)而不滯[12]。黃芪補(bǔ)氣健脾,黨參養(yǎng)血健脾,白術(shù)燥濕健脾,三藥相伍,脾土得健,脾氣健運(yùn),氣血化生有源,方能充養(yǎng)正氣,以助抗邪?!端貑枴ち⒅即笳撈吩啤捌⒁松齽t健,胃宜降則和”,因此黃教授指出重用黃芪、黨參、白術(shù)三藥雖有溫補(bǔ)脾胃、補(bǔ)益氣血之奇效,但甘溫之品量大易味甘壅中,礙氣助濕,且晚期肝癌患者亦可多見惡心嘔吐、腹脹不適等中焦樞機(jī)不暢之癥,故須配伍理氣健脾之藥,黃教授臨證喜配枳實(shí)、炒麥芽二藥。枳實(shí)辛行苦降之品,專入脾胃二經(jīng),金代名醫(yī)張元素[13]曾盛贊其有“消食,散敗血,破堅積,去胃中濕熱”之良能,認(rèn)為其善行中焦之氣,具有健脾開胃、消食破積之效。黃教授師古而不泥,結(jié)合多年臨證體會,認(rèn)為枳實(shí)既可入氣分,暢行中焦氣滯,消弭脾郁、健脾升清,疏解氣分郁滯,亦可深入血分,破氣行血、消瘕散積,清利血分瘀毒,配以炒麥芽健脾護(hù)胃,既防枳實(shí)苦寒之性攻積傷正,敗壞中焦脾土,兼取麥芽木郁達(dá)之、行氣疏肝之效。亦如《藥品化義》所言:“枳實(shí)專瀉胃實(shí),開導(dǎo)堅結(jié),故主中脘以治血分,療臍腹間實(shí)滿,消痰癖,祛停水,逐宿食,破結(jié)胸,通便閉,非此不能也。若飲食不思,因脾郁結(jié)不能運(yùn)化,皆取其辛散苦瀉之力也,為血中這氣藥,惟此稱最?!盵14]因此黃教授主張健運(yùn)脾土之法以黃芪、黨參、白術(shù)三藥為底,配以枳實(shí)、麥芽健運(yùn)脾氣之品,黃芪喜炙用,常用劑量為24~48 g;黨參喜炒用,常用劑量為9~15 g;白術(shù)喜炒用,常用劑量為15~30 g;枳實(shí)喜炒用,常與白術(shù)等比使用,腹痛明顯者1∶1相伍,腹脹不適者1∶2至1∶3相配;麥芽喜炒用,常用劑量為30 g。

    2.2 行氣揉木,解毒抑癌 黃教授認(rèn)為本病發(fā)病,雖本為中焦脾虛、氣血羸弱,但木氣郁結(jié)、癌毒內(nèi)盛亦是本病的重要病因。當(dāng)代人多因生活節(jié)奏快、社會競爭激烈,易憂思惱怒、情志不遂,郁怒良久,肝氣郁滯,樞機(jī)不利,氣郁瘀阻,且木郁乘土,使脾胃失和,運(yùn)化無源,終致氣血失調(diào),瘀毒互結(jié),癌毒內(nèi)蘊(yùn),發(fā)為肝積。因此對于本病的治療既要顧護(hù)脾胃、健運(yùn)脾土,也需行氣揉木、解毒抑癌。晚期肝癌患者常見消瘦、乏力、納差等脾土受損諸證,此非單純脾虛,而乃因病程遷延,氣血郁結(jié),癌毒日盛,虛損脾土所致,故治當(dāng)以行氣揉木、解毒抑癌之法。黃教授臨證喜柴胡、八月札、白芍合用,行氣揉肝、養(yǎng)血潤木。柴胡辛散苦瀉之品,功善調(diào)達(dá)肝氣、揉木解郁,清瀉三焦郁火,其專入厥陰肝經(jīng),具有引藥直達(dá)病所之效。八月札辛散苦平之品,功在疏肝理氣、活血止痛、軟堅散結(jié),入氣分善于疏肝行氣,入血分長于活血止痛、軟堅散結(jié)。孟詵[15]曾言其“厚腸胃,下三焦,除惡氣,通十二經(jīng)脈”,《大明本草》亦曰其具有主治痃瘕氣塊之效。柴胡、八月札二藥相須為用,氣血同調(diào),樞機(jī)得和,三焦得暢,又皆入厥陰肝經(jīng),亦有引藥直達(dá)病所,直搗黃龍之效,配以白芍養(yǎng)血揉肝、斂陰潤木,三藥合用方能疏散肝郁,潤澤肝木,釜底抽薪,以熄肝火。

    關(guān)于解毒抑癌,黃教授主張活血解毒之法,推崇清熱解毒藥與活血化瘀藥相伍使用[16-17],方能效如桴鼓,多年臨證總結(jié)白花蛇舌草、莪術(shù)、八月札三藥,認(rèn)為三藥皆為抗肝癌毒邪之良藥。白花蛇舌草,苦寒之品,功善清熱解毒、消腫散結(jié)、利濕通淋,《廣西中藥志》曾描述其具有解蛇毒、散癌腫之功效,表明白花蛇舌草確有解毒抗癌之效[18]。莪術(shù),辛溫力強(qiáng)之品,具有破血行氣、消積止痛之效,血中之氣藥,擅入肝經(jīng)血分,清利血分瘀毒。八月札,辛散苦平之品,功在疏肝理氣、活血散結(jié),氣中之血藥,善入肝經(jīng)氣分,清利氣分瘀熱。三藥相伍,白花蛇舌草善在解毒,莪術(shù)功在消積,八月札貴在清利,氣血同治,清消并用,解毒抗癌,三管其下,使體內(nèi)濕、熱、瘀、毒盡除?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證實(shí),活血化瘀藥聯(lián)合清熱解毒藥可協(xié)同增效,活血化瘀藥可改善惡性腫瘤晚期血液高凝狀態(tài),降低血小板凝聚力,使腫瘤細(xì)胞不易聚集、停留、侵襲、轉(zhuǎn)移,可減少惡性腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[19]。黃教授臨證白花蛇舌草常用劑量為15~30 g,莪術(shù)常用劑量為6~15 g,八月札常用劑量為15~30 g,同時其亦指出,晚期肝癌患者多因虛而病,因虛致實(shí),故須斟酌清熱解毒藥及活血化瘀藥之藥量,謹(jǐn)防攻積傷正,竭傷殘余正氣,反致促進(jìn)腫瘤進(jìn)展,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究亦證實(shí)過量使用活血化瘀藥對肝臟惡性腫瘤血行轉(zhuǎn)移有促進(jìn)作用[20]。

    2.3 病證繁多,知常達(dá)變,審證求本 黃教授認(rèn)為晚期肝癌患者或因肝炎毒邪致病,或因氣郁致病,病機(jī)復(fù)雜,病程遷延,痰濁瘀血癌毒等病理因素纏綿交織為患,導(dǎo)致臨證癥狀復(fù)雜多變,故應(yīng)知常達(dá)變,根據(jù)患者不同癥狀、體征等靈活用藥,隨證加減。臨證患者若癌毒較重,肝功能異常,可適當(dāng)加用垂盆草、土茯苓、虎杖等解毒護(hù)肝之品;若濕熱較重,伴全身黃疸者,可加用茵陳、車前草、田基黃等清利濕熱之藥;若癥見腹水,可加用干蟾皮、大腹皮、半邊蓮等利尿消腫之藥;若瘀血較重,癌痛明顯者,可酌情加用蜈蚣、全蝎、丹參,三藥為解毒抑癌、化瘀止痛之要藥;若痰濁較重,舌苔白膩者,可加用半夏、薏苡仁、陳皮等健脾化痰之藥。同時亦須審證求本,恪守肝郁脾虛之核心病機(jī),以健運(yùn)脾土、行氣揉木、解毒抑癌為底,隨證加減,靈活用藥,方能使脾弱得健,氣虛得補(bǔ),血虛得養(yǎng),肝郁得疏,諸邪自去,悉癥自解。

    3 驗(yàn)案舉隅

    魯某,男,73歲,2015年5月25日初診。2012年患者因體檢發(fā)現(xiàn)右肝占位,惡性腫瘤考慮,于2012年10月20日行右肝惡性腫瘤根治術(shù),術(shù)后病理提示“高分化肝細(xì)胞肝癌”,術(shù)后行肝動脈灌注化療術(shù)(hepatic artery infusion chemotherapy)1次,后因消化道癥狀明顯,拒絕再次治療。2014年4月1日復(fù)查肝臟增強(qiáng)磁共振(magnetic resonance imaging,MRI)提示“肝內(nèi)多發(fā)占位灶,考慮腫瘤復(fù)發(fā)”,2014年4至7月再次行肝動脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)共3次,術(shù)后不良反應(yīng)明顯。2015年5月復(fù)查肝臟MRI提示“肝癌術(shù)后治療后改變,肝實(shí)質(zhì)內(nèi)異常信號結(jié)節(jié)灶,與前片(2015年3月21日)比較,部分為新發(fā)病灶,考慮腫瘤新生子灶”,建議患者可行射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation,RAF)治療,患者因西醫(yī)治療欠佳,腫瘤多次復(fù)發(fā)且不良反應(yīng)大,再次拒絕治療,為求中醫(yī)中藥治療,于2015年5月25日至黃挺教授門診就診。刻診:形體消瘦,全身乏力明顯,動則疲倦,心情不悅,煩躁易怒,感胸脅不適,偶有腹部脹滿,胃納欠佳,入寐困難,口苦明顯,晨起尤甚,大便偏干,小便無殊,舌暗紅,苔薄黃,舌下絡(luò)脈紫暗,脈弦,重取無力。四診合參,辨病屬肝積病,辨證屬肝郁脾虛、癌毒內(nèi)盛之證,治以健運(yùn)脾土、行氣揉木、解毒抑癌,處以自擬理氣健脾方加減:炙黃芪30 g,炒黨參15 g,炒白術(shù)18 g,柴胡9 g,八月札30 g,生白芍15 g,白花蛇舌草30 g,莪術(shù)6 g,炒枳實(shí)9 g,木香6 g,厚樸9 g,夏枯草9 g,郁金10 g,合歡皮30 g,炒麥芽30 g,生甘草6 g。共14劑,日1劑,每次水煎至200 mL,早晚分服。

    2015年6月8日二診。服上藥后口苦改善明顯,乏力感、煩躁感好轉(zhuǎn),胸脅不適、腹脹感消失,入寐困難較前稍改善,胃納一般,二便無殊,舌脈同前。守上方去木香、厚樸、夏枯草,加酸棗仁15 g、丹參9 g、陳皮6 g、竹瀝半夏12 g、大棗30 g。續(xù)服14劑,煎服法同前。

    2015年6月22日三診?;颊吒腥矸α棉D(zhuǎn)明顯,訴每天體力鍛煉半小時未感精神疲倦,近期情緒平穩(wěn),偶有些許心煩,胃納、入寐均改善明顯,二便無殊,舌暗紅,苔薄白,舌下絡(luò)脈淡紫,脈弦。效不更方,囑其守方,續(xù)服14劑。煎服法同前。

    2015年7月6日復(fù)診。服上藥后稍有乏力,偶有心煩、胸脅隱痛等不適,但較前好轉(zhuǎn)明顯,納寐尚可,二便無殊,續(xù)以上方為基礎(chǔ)加減用藥,鞏固療效。后定期黃教授門診配服中藥,2015至2018年每年復(fù)查肝臟MRI提示肝內(nèi)病灶較前相仿,病情穩(wěn)定,直至2019年方提示肝右葉病灶較前增大,考慮癌毒過重,黃教授與患者積極溝通,詳細(xì)分析利弊,消除其擔(dān)憂,建議其應(yīng)立即接受RAF治療,控制病情效果更佳,患者遂于外院行RAF。術(shù)后定期門診復(fù)診,仍以上方加減服用,患者目前依舊健在,帶瘤生存6年余,病情控制穩(wěn)定,生活如常。

    按:患者初診根據(jù)術(shù)后病理診斷為肝癌,經(jīng)手術(shù)切除、介入治療后腫瘤仍多次復(fù)發(fā),考慮癌毒力盛,病情兇險,預(yù)后不佳。初診見乏力疲倦、形體消瘦、心煩易怒等諸癥,四診合參,辨病屬肝積病,辨證屬肝郁脾虛、癌毒內(nèi)盛之證,黃教授緊扣病證,治以健運(yùn)脾土、行氣揉木、解毒抑癌之法,臨證以自擬理氣健脾方加減,方中黃芪、黨參、白術(shù)溫補(bǔ)脾胃、補(bǔ)益氣血,枳實(shí)、木香、厚樸健運(yùn)脾氣、升清降濁,取培土治本之義;柴胡、夏枯草、合歡皮、郁金疏泄肝郁,和解樞機(jī),直達(dá)病所,八月札理氣揉木、解毒抑癌,生白芍養(yǎng)血斂陰、潤澤肝木,配以白花蛇舌草、莪術(shù)活血解毒、清利肝臟瘀毒、揉木抑癌,取攻邪治標(biāo)之義;加以炒麥芽疏肝和胃、健脾消食,生甘草清熱解毒、益氣建中,顧護(hù)脾胃生機(jī),謹(jǐn)防攻積傷正。二診諸癥逐漸好轉(zhuǎn),因憂夏枯草、木香、厚樸久用破氣傷正,故復(fù)診改為竹瀝半夏、陳皮;因夜寐困難,加用酸棗仁養(yǎng)肝寧心,丹參涼血安神。三診諸癥改善明顯,故效不更方,續(xù)守健運(yùn)脾土,行氣揉木,解毒抑癌之法。

    4 結(jié)語

    黃挺教授認(rèn)為,晚期肝癌的基本病機(jī)為正虛邪實(shí),為本虛標(biāo)實(shí)之證,以中焦脾虛、氣血羸弱為本,氣郁瘀阻、癌毒內(nèi)盛為標(biāo),臨證恪守健運(yùn)脾土、行氣揉木、解毒抑癌之治法,多年總結(jié)創(chuàng)擬理氣健脾之方,緊扣脾虛肝郁之病機(jī),斟酌藥量,以顧護(hù)脾胃為重,兼以適當(dāng)祛邪,臨證知常達(dá)變,隨證加減,靈活用藥,彰顯了中醫(yī)藥治療優(yōu)勢及名老中醫(yī)臨證治病特色,值得臨床學(xué)習(xí)和借鑒。

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