張杰辨治病毒性肝炎后肝硬化經(jīng)驗(yàn)探析

唐勝?gòu)?qiáng) 洪靖 邢賽偉 李佩佩 張杰

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 上海 201203 2.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院 3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)

肝硬化是以肝組織彌漫性纖維化為特征的慢性肝病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，當(dāng)前我國(guó)肝硬化的病因以病毒性肝炎為主[1]。肝硬化代償期大部分患者無(wú)癥狀或僅有脅痛、乏力、納差、腹瀉等輕微癥狀，失代償期還可見(jiàn)腹脹、消瘦、黃疸、出血等。在肝硬化的治療方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以病因治療、抗炎抗肝纖維化治療以及針對(duì)并發(fā)癥的對(duì)癥治療為主，但當(dāng)前尚無(wú)抗纖維化西藥經(jīng)過(guò)臨床有效驗(yàn)證[2-3]；而中醫(yī)藥具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，在降低病毒活性、改善肝功能、抑制肝纖維化等方面均有肯定的效果[4-5]。全國(guó)名老中醫(yī)藥專家張杰教授繼承古學(xué)，融會(huì)新知，臨證50余載，對(duì)肝硬化的治療頗有心得，茲將其辨治肝硬化的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病毒性肝炎后肝硬化的中醫(yī)病因病機(jī)

根據(jù)肝硬化的病理特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，代償期屬“積聚”范疇，失代償期腹部脹大如鼓，屬“鼓脹”范疇，為中醫(yī)四大難治之證之一?！鹅`樞·五變》和《靈樞·水脹》最早記載了積聚和鼓脹的形成與臨床特征。巢元方在《諸病源候論》中指出，機(jī)體在“臟腑虛弱”之時(shí)，外邪侵襲與臟腑搏結(jié)為本病的發(fā)病機(jī)制。黃元御在《四圣心源》中指出，積聚的病理基礎(chǔ)為“氣血凝瘀”。張師認(rèn)為，肝硬化的病位在肝，涉及脾腎兩臟，并創(chuàng)新性地提出“虛、毒、瘀”理論，闡釋肝硬化的病機(jī)演變過(guò)程。正虛是該病發(fā)生的前提和內(nèi)在條件，飲食不節(jié)、起居無(wú)常、精神煩勞等皆可損傷人體正氣，從而易感外邪。肝炎病毒乘虛而入，侵及血分，戕害肝體，損及脾土，致疏泄不及，運(yùn)化失常，中焦機(jī)運(yùn)失其靈轉(zhuǎn)，痰濁瘀阻肝絡(luò)，蘊(yùn)結(jié)成毒，于腹腔內(nèi)形成癥積痞塊；正虛無(wú)力運(yùn)化，痰濁瘀毒滋生，瘀、毒久踞，又可耗損肝腎，正氣益虛。虛、毒、瘀三者交結(jié)纏綿，互為因果，其中正氣虧虛為本，初則肝脾，繼則及腎；肝炎病毒為標(biāo)，貫穿于整個(gè)病程；瘀則為本病的病機(jī)特點(diǎn)和主要矛盾。掌握“虛、毒、瘀”理論有利于把握整體，理清病機(jī)的演變特點(diǎn)并指導(dǎo)組方用藥。

病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)。初期，肝郁乘脾，脾胃升降失常，則脘痞腹脹、納呆嘔惡、噫氣；運(yùn)化失常，氣血生化乏源，加之罷極之本受損，則倦怠懶言、形體消瘦；土德不及，水邪泛溢，則腹大脹滿、按之如囊裹水、小便不利；濁毒瘀阻肝絡(luò)，則右脅痞硬、疼痛不適、舌質(zhì)紫黯有瘀斑，日久成為堅(jiān)牢積塊；肝脾失調(diào)，濕熱蘊(yùn)結(jié)，則為黃疸；熱傷血絡(luò)，脾不統(tǒng)血，則齒衄、鼻衄，甚或嘔血、便血。后期，肝腎陰虛，水熱互結(jié)，則口渴咽干、皮膚干燥、心煩失眠、舌紅少苔；脾腎陽(yáng)虛，寒濕壅盛，則畏寒肢冷、尿少腹脹、泄瀉、苔白舌黯；肝脾腎三臟俱損，真臟之色外露，則面色黧黑青紫。晚期病情惡化，肝腎陰虛，肝風(fēng)上擾心竅；脾腎陽(yáng)虛，痰濁上蒙清竅，可誘發(fā)肝昏迷危象。

2 病毒性肝炎后肝硬化的治則治法

2.1 肝脾建中，肝脾腎同調(diào) 張師認(rèn)為，肝脾在生理上同居中焦，位置靠近，關(guān)系密切。脾胃主運(yùn)化水谷，為機(jī)體化生精微，并能散精于肝，榮養(yǎng)其筋；肝主疏泄，能夠調(diào)暢脾胃之氣的升降，并能調(diào)節(jié)膽汁的分泌與排泄，助其運(yùn)化，二者共同完成水谷的消化轉(zhuǎn)輸。脾能生血，則肝有所藏，濡養(yǎng)肝體，肝陽(yáng)不亢，并能統(tǒng)攝血液，使其在脈道中正常運(yùn)行；肝主藏血，并能調(diào)節(jié)血量，適時(shí)收攝部分血液，防止血液溢出脈外，保證血液發(fā)揮正常的生理作用。脾氣以升為常，胃氣以降為常；又肝木合脾土為升，膽木順胃土為降，四者共同調(diào)達(dá)一身之氣。由于肝脾兩臟這種特殊的聯(lián)動(dòng)效應(yīng)，故兩者每每相兼為病。肝硬化患者本有正虛之因，加之濕熱毒邪戕害肝體，損及脾運(yùn)，致肝脾同病。因此，在肝硬化的辨治過(guò)程中，應(yīng)把肝脾視為一個(gè)矛盾的整體，謹(jǐn)循“治中焦如衡，非平不安”的理念，土木同調(diào)，恢復(fù)肝脾建中的正常狀態(tài)[6]。肝脾建中的“中”指生理上的中焦，同時(shí)亦涵蓋了“中央健，四旁如”[7]的核心思想。腎主藏精，為臟腑陰陽(yáng)之根本，肝腎同源，相互資生轉(zhuǎn)化；脾腎相關(guān)，相互促進(jìn)滋養(yǎng)。病延日久，邪氣或從熱化或從寒化，每易出現(xiàn)腎陰、腎陽(yáng)損傷的表現(xiàn)，補(bǔ)腎陰以滋肝陰，溫腎陽(yáng)以暖脾陽(yáng)，更復(fù)肝脾之職，此肝脾建中的又一層治法。

張師認(rèn)為，肝硬化的治療首先要補(bǔ)虛，補(bǔ)虛又重在補(bǔ)脾，一則脾氣旺盛，氣血生化有源，有利于抗邪外出，且能御木乘土；二者氣旺則血自通，氣化則濁氣消散，邪有出路，藥用生黃芪、黨參益氣實(shí)脾，炒蒼術(shù)、佛手化濕醒脾，焦山楂、沙棘消滯運(yùn)脾。肝為將軍之官，體陰而用陽(yáng)，忿怒抑郁、濕阻氣機(jī)，則肝氣郁滯；而起居無(wú)常、熱毒久耗、行氣利水消導(dǎo)之品均可耗傷肝陰，藥用柴胡、枳實(shí)疏理肝氣，當(dāng)歸、炒白芍滋養(yǎng)肝陰。肝脾同治，則“中央健，四旁如”[7]。肝硬化遷延日久，脾氣虧虛，陽(yáng)氣不充，累及于腎，致脾腎陽(yáng)虛；氣血生化乏源，肝陰耗損，子病及母，情志不暢，氣郁化火，熱毒耗傷均可導(dǎo)致肝腎陰虛、腎精不足，則可加入左歸丸、右歸丸之屬滋肝腎、溫脾腎、促氣化。

2.2 利濕清熱，解毒以祛邪 在中國(guó)傳統(tǒng)文化的認(rèn)知中，凡是對(duì)人體有害者都可以稱為毒[8]。張師主張將毒分為外侵之毒和內(nèi)生之毒，本病中肝炎病毒即屬于前者。肝炎病毒侵襲機(jī)體，致肝木失疏，脾土失運(yùn)，中焦機(jī)運(yùn)失其靈轉(zhuǎn)，谷不正化而反為濁，則內(nèi)生痰毒、濕毒、瘀毒、濁毒、熱毒，甚則癌毒。病至后期，腎的蒸騰氣化功能失常，開(kāi)闔失度，毒邪蘊(yùn)結(jié)體內(nèi)無(wú)出路，膠著益甚。其中濕熱病毒為始端，侵襲機(jī)體后則繼生他毒，內(nèi)生之毒耗損機(jī)體正氣，外毒則更易入侵。此時(shí)偏于濕熱者，可選用茵陳蒿湯合小柴胡湯加土茯苓、苦參、虎杖等；遷延日久，脾腎陽(yáng)虛，偏于寒濕者，可選用五苓散合苓桂術(shù)甘湯加炒蒼術(shù)、厚樸、藿香等。同時(shí)，具有抗病毒作用的垂盆草、平地木、半枝蓮等亦可隨證加入，但張師主張衷中參西，運(yùn)用中醫(yī)思維，切不可按圖索驥，膠柱鼓瑟。

此外，張師根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)，自擬一方名曰軟肝煎，組成為白花蛇舌草、黨參、丹參、土鱉蟲、炒白術(shù)、生地黃、炒梔子、茯苓、垂盆草、枸杞子、制鱉甲、三七粉、生黃芪、茵陳、莪術(shù)，功用清熱利濕解毒、益氣健脾養(yǎng)肝、軟堅(jiān)散結(jié)消癥，用之于臨床，療效確切[9]。

2.3 化瘀消癥，氣血水并治 瘀是肝硬化病程中的主要矛盾，張赤志等[10]對(duì)肝病血瘀證者與非血瘀證者分別進(jìn)行了肝臟病理組織學(xué)檢查和肝功能檢測(cè)，結(jié)果表明血瘀證組的假小葉形成、纖維增生、橋形壞死等明顯高于非血瘀證組，且肝功能損害與血瘀程度呈正相關(guān)。脾氣虧虛，推動(dòng)無(wú)力；固攝失職，血失所統(tǒng)；肝氣郁滯，氣郁血滯；熱迫血行，溢出脈外；熱灼血液，黏滯不暢皆可導(dǎo)致瘀血的形成。血不利則為水，瘀血形成之后，作為新的致病因素又可加重氣滯、水停、濁阻、正虛，從而誘發(fā)許多變證。因此，張師認(rèn)為應(yīng)將化瘀消癥法貫穿于整個(gè)治療過(guò)程，有利于逆轉(zhuǎn)早期肝硬化、延緩肝硬化的發(fā)展進(jìn)程；并主張攻補(bǔ)兼施，以平為期，藥用當(dāng)歸、丹參、赤芍活血化瘀行滯，莪術(shù)、制鱉甲、焦大黃軟堅(jiān)散結(jié)消癥。

《醫(yī)門法律》云：“脹病亦不外水裹、氣結(jié)、血凝?！盵11]肝硬化病至后期，肝木失疏，脾土不運(yùn)，腎的蒸化功能失常，三焦水道不利，終致氣滯水停血瘀，腹部脹大如鼓，病情發(fā)展到較為嚴(yán)重的階段。張師指出，此時(shí)應(yīng)氣血水并治，而以調(diào)氣為先，養(yǎng)血疏肝，調(diào)暢氣機(jī)，則肝郁血瘀可解；益氣實(shí)脾，則水濕之邪得化；溫補(bǔ)腎精，氣化功能正常，則穢濁之邪可從二便分消。合方治難病，張師常取小柴胡湯之意，以柴胡、黃芩、姜半夏調(diào)理氣機(jī)；取當(dāng)歸芍藥散之意，以當(dāng)歸、赤芍、川芎養(yǎng)血活血利水；取五苓散之功，以茯苓、桂枝、炒白術(shù)、澤瀉調(diào)理津液，諸藥相合，升降出入兼顧，氣血水并調(diào)，則經(jīng)脈周流不休，邪無(wú)所留。后期雖腹水明顯，不可運(yùn)用峻下逐水之品以泄利，而應(yīng)權(quán)衡扶正與祛邪的關(guān)系，以正氣為本，隨證化裁。

2.4 重視情志調(diào)養(yǎng)，標(biāo)本相得 當(dāng)前肝硬化尚沒(méi)有特效的治療方法，而患者的情志狀態(tài)、飲食起居往往對(duì)治療產(chǎn)生重要的影響。張師遵循以人為本的原則，尤其重視藥物治療以外的調(diào)養(yǎng)。臨床診治之時(shí)，常聞患者之心聲，開(kāi)其心結(jié)，引導(dǎo)患者形成積極樂(lè)觀的生活態(tài)度，并囑患者平日調(diào)暢情志，穩(wěn)定情緒，精神愉快，則血?dú)庹{(diào)和；因時(shí)之序，順應(yīng)自然規(guī)律，起居有常，以防耗損氣陰；勿過(guò)食辛辣甘肥食物、戒斷酒漿，防止?jié)駸嶂皳p害肝體；肝為罷極之本，勞則氣耗，臥則傷氣，平時(shí)可適度參加工作與學(xué)習(xí)，但不宜過(guò)度操勞。如此生活調(diào)養(yǎng)與藥物治療相結(jié)合，醫(yī)患共力，標(biāo)本相得，常獲佳效。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，男，40歲，2018年11月20日初診。主訴：腹部脹滿半年余。2018年11月5日腹部B超：肝硬化，門靜脈增寬，臍靜脈開(kāi)放，膽囊結(jié)石，脾臟腫大?？滔拢焊螀^(qū)不適，面色黧黑，乏力神疲，畏寒肢冷，牙齦出血，納谷尚可，舌紅，苔薄白，脈弦。西醫(yī)診斷：肝硬化；中醫(yī)診斷：鼓脹，證屬肝郁脾虛、濁毒瘀滯，治宜疏肝健脾、化瘀消癥、利濕解毒為法。擬方：仙鶴草50 g，生黃芪30 g，生牡蠣（先煎）30 g，茯苓30 g，茵陳30 g，白花蛇舌草30 g，黨參20 g，炒蒼術(shù)30 g，炒白術(shù)30 g，車前子（包煎）30 g，楮實(shí)子20 g，制鱉甲（先煎）20 g，桂枝20 g，干姜15 g，莪術(shù)15 g，柴胡10 g，黃芩10 g，焦大黃10 g，廣木香10 g，川樸10 g，三七粉（沖服）6 g。 共14劑，日一劑，水煎分服，同時(shí)囑患者忌憤怒、飲酒、熬夜、勞累。

2018年12月3日二診。藥中病機(jī)，牙齦出血已止，腹脹已輕，體力有增，前方加枸杞子30 g、郁金10 g。共14劑，服法同上。

2018年12月17日至2019年1月21日共復(fù)診三次。

2019年2月18日六診。復(fù)查腹部B超：肝硬化，脾大，膽囊炎，膽囊結(jié)石。藥后腹脹減輕，體力有增，刻下腹中冷，畏寒，苔薄白，舌紅，脈弦。擬方：生黃芪30 g，茵陳30 g，生牡蠣（先煎）30 g，仙鶴草30 g，焦三仙各30 g，楮實(shí)子20 g，黨參20 g，桂枝20 g，赤芍20 g，炒蒼術(shù)20 g，炒白術(shù)20 g，制鱉甲（先煎）15 g，干姜15 g，郁金15 g，三棱10 g，炮附子（先煎）10 g，焦大黃10 g，當(dāng)歸10 g，莪術(shù)10 g。 共21劑，服法同上。 后以“虛、毒、瘀”理論指導(dǎo)組方用藥，服藥一年余，患者一般情況可。

按：本案患者乙肝病毒侵及血分，耗損肝體，損及脾運(yùn)，氣滯血瘀濁阻，積聚日久，漸至鼓脹重癥。肝木失疏，氣機(jī)不暢，脾土失運(yùn)，痰濕內(nèi)生，則見(jiàn)肝區(qū)不適，腹部脹滿；脾不固攝，熱毒加速血液運(yùn)行，均可致牙齦出血；肝為罷極之本，肝體受損，加之脾虛及腎，脾腎陽(yáng)氣虧虛，則乏力神疲，面色黧黑，畏寒肢冷；肝氣郁結(jié)，失于柔和故脈弦，舌紅苔薄則為氣血陰陽(yáng)俱虛之征。方中桂枝人參湯合黃芽湯加黃芪溫中運(yùn)脾，楮實(shí)子滋補(bǔ)肝腎兼以利水；小柴胡湯合茵陳蒿湯去苦寒之梔子疏肝利膽；莪術(shù)、生牡蠣、三七粉、制鱉甲活血化瘀、消癥散結(jié)，仙鶴草補(bǔ)虛兼以止血，廣木香、川樸、車前子行氣利水除腹脹。諸藥相合，肝脾腎同調(diào)，氣血水并治，兼以解毒化濕，故收卓效。

4 結(jié)語(yǔ)

我國(guó)是病毒性肝炎的高發(fā)區(qū)，加之現(xiàn)代人精神壓力增加和不良的生活習(xí)慣，肝硬化的發(fā)病率正逐年增高。張師在總結(jié)歷代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合多年臨證經(jīng)驗(yàn)，獨(dú)創(chuàng)“虛、毒、瘀”理論指導(dǎo)肝硬化的辨證論治。肝硬化以正氣虧虛為本，初則肝脾，繼則及腎，病程后期則三臟俱虛；肝炎病毒為標(biāo)，侵入機(jī)體后戕害肝體，損及脾運(yùn)，并貫穿于整個(gè)病程始終；瘀為本病的病機(jī)特點(diǎn)和主要矛盾。治療上，張師強(qiáng)調(diào)肝脾兩臟的聯(lián)動(dòng)效應(yīng)，主張肝脾建中、兼顧腎臟，以補(bǔ)虛治本；重視肝炎病毒，清利濕熱、解毒祛邪以治標(biāo)；活血化瘀消癥，氣血水并治，并自創(chuàng)軟肝煎一方，用之于臨床，療效確切。服藥期間，張師亦鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝病魔的信心，囑其生活有常，不妄作勞，發(fā)揮主觀能動(dòng)性?！疤?、毒、瘀”理論是張師辨治思路的總結(jié)與創(chuàng)新，為肝硬化的臨床診治提供了一條清晰便捷的路徑，值得實(shí)踐與學(xué)習(xí)。