“治風(fēng)先治血”理論探討與治血三層次

蔡嘉緣 徐若瑤 高祥福

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院

3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”這一治則最早見(jiàn)于陳自明[1]的《婦人大全良方》，“論曰：夫偏枯者，其狀半身不遂，肌肉枯瘦，骨間疼痛，神智如常，名曰偏枯。仆原疾之由，皆由陰陽(yáng)偏虧，臟腑怯弱，經(jīng)絡(luò)空虛，血?dú)獠蛔?，?dāng)風(fēng)沖坐，風(fēng)邪乘虛而入，疾從斯作?！秲?nèi)經(jīng)》云：汗出偏沮，使人偏枯。詳其義理，如樹(shù)木或有一邊津液不蔭注而先枯槁，然后被風(fēng)所害。……古人有云：醫(yī)風(fēng)先醫(yī)血，血行風(fēng)自滅是也。治之先宜養(yǎng)血，然后驅(qū)風(fēng)，無(wú)不愈者。宜用大八風(fēng)湯、增損茵芋酒、續(xù)斷湯?！逼浜罄钪需鱗2]在《醫(yī)宗必讀》中云：“治行痹者散風(fēng)為主，御寒利濕，仍不可廢，大抵參以補(bǔ)血之劑，蓋治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅也?！边@一論述臨床價(jià)值高，運(yùn)用廣泛，值得重視和研究。雖眾說(shuō)紛紜，但醫(yī)家對(duì)其解讀總不離養(yǎng)血活血之理，然而關(guān)于其臨床運(yùn)用尚缺乏系統(tǒng)性思考，筆者試探討之，以裨益臨床。

1 風(fēng)與血的關(guān)系

“治風(fēng)先治血”，首先意味著風(fēng)和血的關(guān)系密切，所以臨床當(dāng)重視之。風(fēng)分外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)。二者的病機(jī)不同，但都與血密切相關(guān)。

1.1 血與外風(fēng) 津血充足，濡養(yǎng)周身，“血為氣之母”，血足則氣亦足，衛(wèi)外有力，邪風(fēng)不侵；津血虧虛，御外無(wú)力，則邪風(fēng)內(nèi)侵，一如仲景所述“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏”。正邪紛爭(zhēng)，耗散津血；又或外風(fēng)侵襲，邪阻氣滯，津血凝澀，輸布失常?！冻煞奖阕x》曰：“夫風(fēng)之中于經(jīng)也，留而不去，則與絡(luò)中之津液氣血渾合不分，由于衛(wèi)氣失其常道，絡(luò)中之血亦凝而不行，絡(luò)中之津液即結(jié)而為痰。經(jīng)絡(luò)中一有濕痰死血，即不仁，且不用，腿臂間痛，所由來(lái)也。”[3]此外，筆者認(rèn)為《內(nèi)經(jīng)》中“汗出偏沮，使人偏枯”一語(yǔ)對(duì)風(fēng)血關(guān)系的闡述非常深刻。沮，阻止，應(yīng)汗而半身無(wú)汗，此為邪風(fēng)所阻，開(kāi)泄腠理，久則津血不榮，而成半身不遂之偏枯候?！吨T病源候論·賊風(fēng)偏枯候》亦對(duì)此有詳盡闡釋?zhuān)骸百\風(fēng)偏枯，是體偏受風(fēng)，風(fēng)客于半身也。人有勞傷血?dú)?，半身偏虛者，風(fēng)乘虛入客，為偏風(fēng)也。其風(fēng)邪入深，其氣去，邪氣獨(dú)留，則為偏枯。此由血?dú)馑p，為風(fēng)所客，令血?dú)獠幌嘀軜s于肌肉，故令偏枯也?！盵4]208氣血耗傷，邪風(fēng)乘虛而入，入深，則阻滯亦深，耗氣血亦甚，肌肉不榮，則發(fā)為偏枯。

1.2 血與內(nèi)風(fēng) 津血虧虛可致內(nèi)風(fēng)叢生，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》謂：“東方生風(fēng)，風(fēng)生木，木生酸，酸生肝，肝生筋……神在天為風(fēng)，在地為木，在體為筋，在臟為肝?！惫蕛?nèi)風(fēng)又稱(chēng)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)或肝風(fēng)?！堆C論》亦云：“風(fēng)者，肝陽(yáng)之所生也?！盵5]肝在體合筋，主一身筋膜，又為血海，主藏血，肝木得血以濡養(yǎng)筋節(jié)，則筋柔而不拘急；肝主疏泄，不僅疏泄氣機(jī)，并主津血之疏泄與運(yùn)布。肝血充足，輸布得當(dāng)，則周身筋脈得養(yǎng)；血虛不榮，或輸布阻滯，則筋脈失養(yǎng)，“風(fēng)勝則動(dòng)”，故可見(jiàn)如動(dòng)搖、眩暈、抽搐、震顫等多種風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)之象，即如病機(jī)十九條中所提及“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”。濡養(yǎng)不足，或責(zé)之于生成不足，或責(zé)之于耗散太過(guò)。生成不足，可見(jiàn)之于脾虛、血虛、陰虛等；耗散太過(guò)，可見(jiàn)之于失血過(guò)多、火熱燔灼等，如《臨證指南醫(yī)案》云“五液劫盡，陽(yáng)氣與內(nèi)風(fēng)鴟張，遂變?yōu)榀d”[6]，另有輸布失暢，可見(jiàn)之于瘀血、痰濕、邪風(fēng)等阻滯，而血行失暢。

2 前人的理解和主要運(yùn)用范疇

欲準(zhǔn)確理解和運(yùn)用“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”這一治則，首先要明了何為風(fēng)證。《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》總結(jié)風(fēng)邪特點(diǎn)為：風(fēng)為陽(yáng)邪，其性開(kāi)泄，易襲陽(yáng)位；風(fēng)性善變而數(shù)變；風(fēng)為百病之長(zhǎng)[7]。另外，裘端常[8]歸納了風(fēng)證的六大特征：頭面上焦之病多屬風(fēng)；病氣游走不定者為風(fēng)；振掉驚搐者為風(fēng)；肢體不收，半身不遂，舌強(qiáng)不能言，身體不仁者多為風(fēng)；寒熱、惡風(fēng)、多汗之謂風(fēng)；起病急驟，變化迅速者多屬風(fēng)。以上總結(jié)對(duì)臨床辨別風(fēng)證和運(yùn)用此理論當(dāng)有裨益。

由于該治則最早出現(xiàn)在陳自明 《婦人大全良方》和李中梓《醫(yī)宗必讀》中，分別用于治療偏枯及行痹，所以后世對(duì)該治則的闡發(fā)和運(yùn)用大多集中在中風(fēng)和痹癥上，其他疾病中的治療中也有運(yùn)用，比如白疕、癢風(fēng)等皮膚疾病和頭痛、肩背痛等風(fēng)證中。

2.1 在中風(fēng)中的運(yùn)用 古代中風(fēng)有兩大立論，一為外風(fēng)，氣血虧虛，形體羸瘦，御外無(wú)力，邪風(fēng)入中，故治療上養(yǎng)血與祛風(fēng)并重；二是內(nèi)風(fēng)，金元四大家對(duì)此各有立論，劉河間[9]力主“心火暴甚，熱甚而風(fēng)生”，李東垣[10]認(rèn)為“乃本氣病也，氣衰者，多有此疾”，朱丹溪[11]主張“痰生熱，熱生風(fēng)”，張子和[12]認(rèn)為“肝木為病”，從肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)論治。后世眾多醫(yī)家總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)，逐漸重視血瘀，用藥大多不離活血通絡(luò)之品。

現(xiàn)代醫(yī)家總結(jié)出內(nèi)風(fēng)的病因主要有四：肝陽(yáng)化風(fēng)、熱極生風(fēng)、陰虛動(dòng)風(fēng)、血虛生風(fēng)。不論是火熱燔灼經(jīng)脈而動(dòng)風(fēng)，還是陰血虧致經(jīng)脈失養(yǎng)而生風(fēng)，都有陰血虧虛的一面，故張洪亮等[13]提出內(nèi)風(fēng)四因中都有陰血、津液虛乏的病理基礎(chǔ)，故而治內(nèi)風(fēng)必滋陰血、增陰液是成立的；周海來(lái)等[14]亦認(rèn)為，因陰血同類(lèi)，津血同源，故“治血”也可理解為治陰液，即“治血”可包含滋陰、養(yǎng)陰、斂陰諸法。

2.2 在痹癥中的運(yùn)用 “風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”，而“邪之所湊，其氣必虛”，故病機(jī)總有氣血虧虛的層面。正如《諸病源候論·風(fēng)痹候》云：“痹者，風(fēng)寒濕三氣雜至，合而成痹。其狀：肌肉頑厚，或疼痛。由人體虛，腠理開(kāi)，故受風(fēng)邪也。”[4]5《諸病源候論·風(fēng)濕痹候》又云：“由血?dú)馓?，則受風(fēng)濕，而成此病。”[4]5所以后世醫(yī)家大多認(rèn)為痹癥病機(jī)為“虛、邪、瘀”。治療上最具代表性的當(dāng)屬葉天士，葉氏善用蟲(chóng)類(lèi)搜風(fēng)，辛香走竄，以達(dá)通絡(luò)之效，同時(shí)提出絡(luò)虛通補(bǔ)的觀點(diǎn)，對(duì)后世啟發(fā)較大。國(guó)醫(yī)大師朱良春教授亦認(rèn)為，痹病患者多因正氣不足，外邪乘虛而入導(dǎo)致臟腑內(nèi)傷、陰陽(yáng)失調(diào)、氣血不和，乃引發(fā)痹痛，其病邪除風(fēng)、寒、濕、熱外，還兼病理產(chǎn)物痰和瘀，并在長(zhǎng)期實(shí)踐中了確立“益腎壯督治其本、蠲痹通絡(luò)治其標(biāo)”的治則，療效頗佳[15]。

另外，這一治則在皮膚病中運(yùn)用亦多，尤其是白疕、癢風(fēng)等。以白疕為例，現(xiàn)代中醫(yī)各家大多從血分認(rèn)識(shí)，認(rèn)為此病多因素體營(yíng)血虧損，血熱內(nèi)蘊(yùn)，化燥生風(fēng)，肌膚失養(yǎng)所致，故多從清熱涼血、養(yǎng)血活血等角度論治[16]。

總而言之，在治療風(fēng)證時(shí)，對(duì)血的病機(jī)認(rèn)識(shí)主要是血虛、血瘀、血熱，故治療大都不離養(yǎng)血、活血、涼血之法。

3 病機(jī)層次的探討

同前所述，風(fēng)證的核心病機(jī)主要為兩方面——邪風(fēng)和陰血不足，不同的風(fēng)證中虛實(shí)偏重和具體情況各有不同。而“治風(fēng)先治血”理論中所治之血，可以延伸為陰液這一范疇，陰液可包括津液、血和精，但各自的病機(jī)和相應(yīng)的治則尚未得以闡發(fā)，筆者在此試闡述之。

筆者認(rèn)為，陰液不足又有三個(gè)層次，三者呈遞進(jìn)關(guān)系。

第一層次是陰液相對(duì)不足。在這一層次上，風(fēng)、邪阻滯津血運(yùn)行為主，而津血陰液尚未虧虛。因各種原因引起津血運(yùn)行失常，或過(guò)疾，或過(guò)緩，造成津血相對(duì)濡養(yǎng)不足的狀態(tài)，導(dǎo)致邪風(fēng)襲虛，原因包括血熱、氣虛、瘀血、血寒、氣滯、水濕痰濁阻滯等。對(duì)因治療，血復(fù)暢行，即可使得正趨邪位，驅(qū)邪外出。當(dāng)然，這幾種病理狀態(tài)可互相影響，如血熱可迫血妄行，其離經(jīng)之瘀血又可阻滯血之暢行等等。臨床以肌膚口唇舌咽干燥，以及汗少尿少便干等津液失于濡養(yǎng)的表現(xiàn)為主要特征，又可兼見(jiàn)其他病因的相關(guān)癥狀，如《金匱要略》中葛根湯條文：“太陽(yáng)病，無(wú)汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語(yǔ)，欲作剛痙，葛根湯主之?！贝嬖跓o(wú)汗尿少、口噤欲痙等津液不足的表現(xiàn)，故在以桂枝湯和營(yíng)衛(wèi)解肌的基礎(chǔ)上，加葛根生津解肌。

第二、三層次同屬陰液絕對(duì)不足，分為單純的血虛和更關(guān)乎肝腎根本的精血虧虛。其中第二層次為絕對(duì)血虛。外傷亡血，或思慮太過(guò)耗傷陰血，或后天脾胃失養(yǎng)，氣血化生不足，或婦人經(jīng)產(chǎn)后，都可致血虛，而易被邪風(fēng)所侵。臨床以面色淡白或萎黃、唇舌爪甲色淡、月經(jīng)量少色淡等血虛證表現(xiàn)為主要特征。

第三層次為絕對(duì)精血虧虛。先天稟賦不足，或后天耗傷太過(guò)，或年老肝腎精虧，一身之根本動(dòng)搖，邪風(fēng)長(zhǎng)驅(qū)直入而肆虐為患。臨床以腰膝酸軟、發(fā)脫齒搖、耳鳴健忘等肝腎精虧的表現(xiàn)為主要特征。

4 治血三層次

從前文所述的病機(jī)，則可延伸出相應(yīng)的治血三層次。

針對(duì)第一層相對(duì)的津血不足，當(dāng)治標(biāo)兼以益津血，如血熱當(dāng)涼血散血，血寒當(dāng)溫陽(yáng)散寒等，幾者可互相影響，所以治法亦可聯(lián)用。標(biāo)除則血行暢，充養(yǎng)周身，而御邪有力?！帮L(fēng)藥多燥，表藥多散”[17]，風(fēng)為陽(yáng)邪，難免傷津，故治療風(fēng)證中顧護(hù)津液很重要。在此基礎(chǔ)上，津血稍有損傷，只需姜、草、棗兼顧津血即可，無(wú)需歸地等品滋膩之礙，亦或祛風(fēng)之時(shí)選用辛潤(rùn)藥，如杏仁、防風(fēng)等，如桂枝湯療太陽(yáng)中風(fēng)，以桂枝溫陽(yáng)祛風(fēng)，配芍藥調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，兼以姜、草、棗護(hù)津血；又如麻黃湯中用杏仁、甘草之理。

針對(duì)第二層絕對(duì)之血虛，當(dāng)以養(yǎng)血兼健脾胃，可用當(dāng)歸、川芎、生地黃、芍藥等養(yǎng)陰血之藥，此類(lèi)質(zhì)地稍重，當(dāng)伍以助運(yùn)之品，如陳皮之類(lèi)。脾胃為后天之本，氣血生化之源，養(yǎng)血為增流之法，而開(kāi)源則能使流而不絕。如陳自明《婦人大全良方》中所提及的治偏枯少血之續(xù)斷湯，用當(dāng)歸、生地黃、芍藥養(yǎng)血，又用陳皮以理氣醒脾；又如《外臺(tái)秘要》治療中風(fēng)的大續(xù)命湯，以芍藥、當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血，又以人參益氣健脾。

針對(duì)第三層絕對(duì)之精血虧虛，當(dāng)以填精補(bǔ)肝腎，可用雞子黃、阿膠此類(lèi)血肉有情之品，亦可用熟地黃、枸杞、山萸肉、何首烏等味厚質(zhì)重之藥。如劉完素治療喑痱之地黃飲子，以熟地黃、山萸肉、石斛、麥冬填精血為務(wù)。又如何秀山論述阿膠雞子黃湯時(shí)按語(yǔ)：“血虛生風(fēng)者，非真有風(fēng)也。實(shí)因血不養(yǎng)筋，筋脈拘攣，伸縮不能自如，故手足瘛疭，類(lèi)似風(fēng)動(dòng)。故名曰內(nèi)虛暗風(fēng)。通稱(chēng)肝風(fēng)……以熱傷血液故也。方以阿膠，雞子黃為君，取其血肉有情，液多質(zhì)重，以滋血液而息肝風(fēng)。”[18]

另外值得注意的是，風(fēng)證總需祛風(fēng)，但風(fēng)藥的選用和劑量比例，總以衡量病機(jī)之偏重、矛盾之主次為妙。津血相對(duì)不足者，祛風(fēng)及治標(biāo)為重，益津血為輔，反之，若以大量養(yǎng)血之品則有滋膩留邪之礙；精血絕對(duì)不足者，養(yǎng)血填精為重，兼顧祛風(fēng)，而風(fēng)藥多辛燥，更耗血，短期或有效，久則無(wú)以為繼，恐賊邪難去，入中更深，故應(yīng)“謹(jǐn)守病機(jī)……疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平”。

5 醫(yī)案舉隅

楊某某，男，56歲，2020年11月21日初診。主訴：反復(fù)多關(guān)節(jié)疼痛5年余，再發(fā)2個(gè)月?，F(xiàn)病史：5年前患者無(wú)明顯誘因下突發(fā)右腳跟部劇烈疼痛，活動(dòng)受限，呈陣發(fā)性，局部紅腫熱痛，無(wú)腰膝酸軟，無(wú)尿急尿痛等其他不適，遂就診于浙江省中山醫(yī)院，診斷“痛風(fēng)”，治療后好轉(zhuǎn)（具體不詳）。后反復(fù)出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，性質(zhì)同前。2個(gè)月前患者癥狀再發(fā)，右膝關(guān)節(jié)疼痛劇烈，無(wú)紅腫發(fā)熱，無(wú)腰膝酸軟，無(wú)尿急尿痛等其他不適，后游走至左踝關(guān)節(jié)、右膝關(guān)節(jié)、右踝關(guān)節(jié)等其他部位，性質(zhì)同前，期間自行間斷服用止痛藥，未見(jiàn)明顯緩解。自行間斷服用“非布司他”，效果不佳，故自行停藥，目前未服藥。 2020年9月16日查尿酸568 μmol·L-1， 餐后血糖11.3 mmol·L-1。 現(xiàn)患者右膝關(guān)節(jié)疼痛，左側(cè)小腿前側(cè)及左手背部皮膚紅腫皸裂、遍布鱗狀脫屑，大便偏干，日一行，納寐可，舌紅苔白膩，脈滑。既往有高血壓、糖尿病、甲狀腺惡性腫瘤切除術(shù)、高脂血癥病史。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)診斷：尪痹病，濕熱內(nèi)蘊(yùn)證。治法：開(kāi)達(dá)膜原、清熱利濕。處方：檳榔10 g，厚樸15 g，炒黃芩15 g，炒白芍15 g，知母10 g，草果6 g，丹參15 g，川芎15 g，山藥30 g，制大黃9 g，車(chē)前草15 g，麥冬15 g，山慈菇6 g，浙貝母15 g。 共7劑，水煎服，每日2次。

2020年11月28日二診。右膝關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)，左手背部皮膚已無(wú)紅腫脫屑、皸裂大減，左側(cè)小腿前側(cè)皮膚紅腫皸裂脫屑均有好轉(zhuǎn)，納寐便可，舌紅苔白膩，脈滑。原方加白鮮皮15 g、地膚子15 g，共14劑，水煎服，每日2次，續(xù)進(jìn)鞏固。

按語(yǔ)：患者關(guān)節(jié)疼痛，為濕熱痹阻、血脈不通則痛之象，又游走不定，此為風(fēng)性善行數(shù)變、纏綿肌表；局部皮膚紅腫，為濕熱內(nèi)蘊(yùn)熏蒸所致；又皸裂而鱗屑遍布，為津血不足無(wú)以充養(yǎng)皮膚，因濕熱耗傷、阻滯津血之故；舌紅苔白膩，脈滑，大便偏干均為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，而患者又無(wú)發(fā)熱惡寒等明顯風(fēng)邪束表之象，可見(jiàn)關(guān)節(jié)皮膚表現(xiàn)皆為表不了了之風(fēng)象，即濕熱內(nèi)蘊(yùn)筋膜肌腠為主，兼有阻滯耗傷津血及風(fēng)邪困束。治療上應(yīng)“治標(biāo)兼以益津血”，以達(dá)原飲開(kāi)達(dá)膜原、辟穢祛風(fēng)、清熱益津，加制大黃、車(chē)前草予濕熱之邪以出路，丹參、川芎活血，山藥、麥冬益津血而不滋膩留邪，山慈菇、浙貝母軟堅(jiān)散結(jié)、清熱利濕生津，使血脈暢行，滅風(fēng)有力。藥證相對(duì)，效如桴鼓，1周后即關(guān)節(jié)皮膚癥狀均有大好，守方加白鮮皮、地膚子以提升清利濕熱之力。

6 結(jié)語(yǔ)

風(fēng)證臨床極為常見(jiàn)，癥狀表現(xiàn)多樣，病因病機(jī)層次復(fù)雜。諸代醫(yī)家提出見(jiàn)解甚多，或從內(nèi)外，或從臟腑，諸如此類(lèi)，可見(jiàn)理論體系豐富龐大，但卻略顯繁復(fù)。筆者認(rèn)為探討風(fēng)證之病因病機(jī)，應(yīng)執(zhí)簡(jiǎn)御繁、總結(jié)歸類(lèi)、劃分層次。首分虛實(shí)，風(fēng)證的病機(jī)主要分為邪風(fēng)和陰血陰液不足，其中陰血陰液不足又有三個(gè)層次，分別為相對(duì)津血不足、絕對(duì)血虛、絕對(duì)精血虧虛。不同層次選用不同治則，如此便有治血三層次：治標(biāo)兼以益津血、養(yǎng)血兼健脾胃、填精補(bǔ)肝腎。依據(jù)該治則治法，衡量風(fēng)證病機(jī)中虛實(shí)程度及虛實(shí)比例的不同，精準(zhǔn)選用益津養(yǎng)血補(bǔ)精之藥，方能將人身正氣固護(hù)無(wú)虞。舉隅醫(yī)案中，風(fēng)證與血證并見(jiàn)，濕熱與津虛同現(xiàn)，借此治則，條分縷析，分類(lèi)用藥，其效大佳?？梢?jiàn)該思路清晰，選方用藥精巧，對(duì)指導(dǎo)臨床有實(shí)用價(jià)值，值得同道借鑒。