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    急性白血病異基因造血干細(xì)胞移植分階段辨證施護(hù)

    2022-11-23 01:01:15吳筱蓮吳迪炯葉寶東程秋琴毛小培林婉冰張耀虹沈王芳
    關(guān)鍵詞:預(yù)處理干細(xì)胞化療

    吳筱蓮 吳迪炯 葉寶東 程秋琴 毛小培 林婉冰 張耀虹 沈王芳

    浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 杭州 310006

    急性白血病(acute leukemia,AL)是一種起源于造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病,起病急、癥狀重、進(jìn)展迅速,經(jīng)過近幾十年的發(fā)展,造血干細(xì)胞移植(hematopoietic stem cell transplantation,HSCT) 已成為AL等多種血液病的有效治療方案[1]。然而,由于HSCT治療的特殊性和復(fù)雜性,長(zhǎng)時(shí)間治療帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、封閉的移植環(huán)境以及移植過程中的不良反應(yīng)和(或)并發(fā)癥都有可能給患者帶來身心和社會(huì)功能的危害,甚至影響移植療效[2]。AL屬于中醫(yī)中“血癌”“血虛”的范疇,目前命名為“白血病”,中醫(yī)認(rèn)為乃先天稟賦薄弱、五勞所傷、藥食之毒侵襲,內(nèi)攻骨髓所致。HSCT是指首先在預(yù)處理藥物的作用下以毒攻毒,祛除邪氣,繼而輸入外源“髓元”(異基因造血干細(xì)胞)[3],在體內(nèi)陰陽平衡不斷調(diào)整的狀態(tài)下,干細(xì)胞有序滋長(zhǎng),進(jìn)而重塑正常的氣血濡養(yǎng)及衛(wèi)外功能。但在正氣未復(fù)之前,病邪可累及五臟,使五臟功能失調(diào)、氣血陰陽虧虛[4]。中醫(yī)護(hù)理基于中醫(yī)未病先防、既病防變的理論,能夠發(fā)揮外治的便捷性和辨證施護(hù)的個(gè)體差異性,一定程度上可以預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,并有效減少移植相關(guān)不良反應(yīng),提高HSCT質(zhì)量。本文將移植全程分為移植前準(zhǔn)備期、移植中預(yù)處理及植入早期、植入后恢復(fù)期3個(gè)階段,分別對(duì)各階段中醫(yī)證候變化及辨證施護(hù)內(nèi)容進(jìn)行分析。

    1 移植前準(zhǔn)備期

    移植前,AL患者經(jīng)前期誘導(dǎo)和鞏固化療后,機(jī)體正氣虧虛較重,凡能引起骨髓、脾腎損傷的內(nèi)外病因均可導(dǎo)致正氣虧虛的發(fā)生與進(jìn)展。移植前以氣虛為主,兼有血虛、陽虛,易受外感之邪內(nèi)襲[4],護(hù)理上當(dāng)以防外感、暢情志為主。

    1.1 情志護(hù)理 HSCT患者在移植前需要接受大劑量鞏固化療,往往存在明顯的生理和心理癥狀,生活質(zhì)量差[5]。患者對(duì)HSCT知識(shí)、流程以及潛在的并發(fā)癥缺乏了解,而且對(duì)層流室存在恐懼,從而產(chǎn)生了復(fù)雜矛盾的心理反應(yīng),由于情志不舒、氣機(jī)郁滯而致臟腑功能失調(diào),此時(shí)以心情抑郁、情緒不寧或易怒易哭等為主要癥狀。從患者進(jìn)入層流室前10 d開始,由高年資責(zé)任護(hù)士運(yùn)用語言開導(dǎo)法對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),組織觀看中醫(yī)健康教育系列視頻,每天1次,每次20 min,并發(fā)放心理健康教育資料及層流室注意事項(xiàng)告知單。對(duì)五心煩熱的患者應(yīng)多加疏導(dǎo),告知患者借情、移情的方法,以幫助其解除顧慮和煩惱;對(duì)心神失養(yǎng)者可采用暗示療法疏導(dǎo)情志,充分調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性,使之在心理、生理上處于接受治療的最佳狀態(tài)。

    1.2 導(dǎo)管護(hù)理 HSCT過程中,需要輸注多種藥物,強(qiáng)化水化堿化,在入住層流室前要置入中心靜脈導(dǎo)管,保證有效的靜脈輸液通路。置管后第2日開始使用艾鹽包熱敷導(dǎo)管上端外靜脈處,通過熱力促使艾鹽包內(nèi)的中藥滲透,以促進(jìn)血液循環(huán),預(yù)防經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)術(shù)后機(jī)械性靜脈炎,能夠有效減輕穿刺手臂疼痛、腫脹等早期不適癥狀[6]。護(hù)理人員應(yīng)關(guān)注導(dǎo)管穿刺點(diǎn)有無異常,及時(shí)處置傷口滲血或紅腫等問題,避免成為移植期間感染的隱患。

    2 移植中預(yù)處理及植入早期

    HSCT預(yù)處理導(dǎo)致機(jī)體衰弱、藥毒損傷、氣機(jī)失調(diào),涉及臟腑主要有心、脾、胃、腎、骨髓?;颊咧饕憩F(xiàn)為化療后不適癥狀,容易出現(xiàn)嚴(yán)重感染、出血及由大劑量化療藥物引起的臟器功能損害等并發(fā)癥,應(yīng)盡快恢復(fù)造血功能和免疫功能,減少早期化療相關(guān)并發(fā)癥是促進(jìn)干細(xì)胞早期植入的重要因素。

    2.1 化療相關(guān)并發(fā)癥護(hù)理 盜汗、惡心嘔吐、口腔黏膜炎及便秘腹瀉為預(yù)處理期間大劑量化療藥物引起的主要不良反應(yīng)[7-8]。針對(duì)患者夜間盜汗癥狀,可選取五倍子涌泉穴貼敷,能夠起到收斂止汗的效果。針對(duì)患者嘔吐頻繁、胃脘灼熱疼痛或痞悶、心煩不寐、口干口苦等癥,宜取內(nèi)關(guān)、膈俞、胃俞、脾俞等進(jìn)行穴位按摩,以疏肝理氣、降逆止嘔。針對(duì)移植中的胃寒型嘔吐,可選用半夏配合生姜或藿香貼敷于中脘穴,生姜辛溫與半夏配合,可起到溫胃散寒止嘔的功效。對(duì)于食欲不振、胃納不佳的患者,可取脾、胃、交感、神門、賁門等穴位進(jìn)行王不留行籽耳穴貼壓,應(yīng)用輕刺激慢按揉的補(bǔ)法,刺激消化液分泌,促進(jìn)食欲[9]。口腔黏膜炎又稱口瘡,主要發(fā)生在HSCT的低細(xì)胞期,即化療后7~10 d,可能持續(xù)2周或更長(zhǎng)時(shí)間[10],可取黃芪、白及、北沙參等中藥煎煮成湯劑漱口[11-12];或采用復(fù)方苦參溶液進(jìn)行霧化[13],起到清熱解毒、滋陰溫陽、抗炎抑菌、扶護(hù)局部正氣的作用,利于潰瘍面的修復(fù);潰瘍疼痛明顯時(shí)可用冰凍康復(fù)新液含漱,降低細(xì)胞中生物酶的活性、新陳代謝率和耗氧量,減輕黏膜的炎癥反應(yīng),消癰止痛[14]。腸道功能紊亂患者往往主訴排便習(xí)慣的改變,包括大便秘結(jié)或便溏,大便秘結(jié)者多為氣虛,大腸推動(dòng)無力,宜用能行氣補(bǔ)氣、軟堅(jiān)潤腸之物,如薏苡仁粥等,頗有效驗(yàn);便溏伴形寒肢冷者,取含有吳茱萸、艾絨等的混合鹽包,加熱后敷于腹部,可起到溫補(bǔ)陽氣、收斂止瀉的作用。

    2.2 干細(xì)胞輸注不良反應(yīng)護(hù)理 因個(gè)體輸注的干細(xì)胞體積、總有核細(xì)胞或粒細(xì)胞的數(shù)量不同,或紅細(xì)胞殘留ABO血型不兼容,以及患者性別、年齡、體質(zhì)、疾病病程和臨床狀況的差異,患者發(fā)生的干細(xì)胞輸注不良反應(yīng)也會(huì)有差異。一項(xiàng)針對(duì)1 125例HSCT患者干細(xì)胞輸注的觀察提示,輸注中常見的不良反應(yīng)是高血壓、發(fā)熱和過敏反應(yīng)[15]。由于干細(xì)胞輸注相關(guān)并發(fā)癥并不少見,護(hù)理人員應(yīng)注意不良反應(yīng)的觀察與監(jiān)測(cè),及時(shí)預(yù)防和糾正,從而保障患者安全。針對(duì)患者血壓高,可給予耳穴貼壓,主穴取降壓點(diǎn)、神門、心、降壓溝、耳尖,副穴可根據(jù)辨證加枕、皮質(zhì)下、肝、腎、額,通常選取5~7個(gè)穴位,即可起到鎮(zhèn)靜安神、疏通氣血的作用[16]。發(fā)熱患者可予中藥退熱貼,貼敷于額頭、天突穴、大椎穴,每6 h更換一貼,直至體溫恢復(fù)正常。出現(xiàn)過敏反應(yīng)者可給予耳尖放血,緩解皮疹瘙癢等癥。

    2.3 飲食調(diào)護(hù) HSCT患者的飲食應(yīng)注意衛(wèi)生、新鮮,葷素搭配合理,營養(yǎng)均衡。以益氣養(yǎng)陰食材為主,可使用麥冬、紅棗湯等扶助正氣,促進(jìn)機(jī)體造血和免疫功能重建,以糾正機(jī)體陰陽之偏盛偏衰,從而達(dá)到“陰平陽秘,精神乃治”的狀態(tài)。HSCT預(yù)處理期間,大劑量化療藥物導(dǎo)致的惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)加重了患者營養(yǎng)攝入障礙,口服營養(yǎng)補(bǔ)充有助于維持乃至改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)[17]。

    2.4 情志指導(dǎo) HSCT患者入住層流室隔離期間的心理體驗(yàn)可以概括為以下4個(gè)方面:孤獨(dú)感、恐懼感、內(nèi)疚感、被拋棄感[18]。充分關(guān)注患者的心理變化,及時(shí)處理患者不良情緒,有利于移植期的順利過渡。中醫(yī)辨證調(diào)護(hù)可采用五音療法、局部穴位刺激、中醫(yī)導(dǎo)引法、冥想放松,以及足浴、藥枕、熏藥等方法進(jìn)行干預(yù),有利于改善患者的情緒及睡眠狀況[19]。護(hù)理方面,可根據(jù)患者情志特點(diǎn),播放宮商角徵羽等不同調(diào)的五行音樂,有助于轉(zhuǎn)移患者抑郁或憤怒的情緒,使之恢復(fù)心理平衡。對(duì)焦慮抑郁合并失眠患者,可使用頭面部推拿療法,取百會(huì)、神門、印堂、風(fēng)池等穴,進(jìn)行手法推拿,有舒緩心境、疏肝解郁、安神助眠之功效[20]。移植中患者體虛乏力,宜根據(jù)辨證分型行耳穴貼壓,主穴選內(nèi)分泌、交感、神門穴,配穴選心、肝穴,可起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑氣血、寧心安神的功效[21]。

    3 移植后恢復(fù)期

    HSCT患者完成移植物的植入后,此時(shí)體內(nèi)新生之“髓陽”與外源之“髓陽”逐漸交互相長(zhǎng),互制互用,排異反應(yīng)發(fā)生與否很大程度上取決于此兩股 “陽氣”是否平衡[3]。在這一階段,患者多表現(xiàn)為疲乏,8.3%~37.8%的患者將發(fā)生移植物抗宿主病(graft versus host disease,GVHD)[22-23]。

    3.1 癥狀護(hù)理 疲乏是HSCT后患者最常見的癥狀,其原因主要來自于疾病本身及治療相關(guān)因素如貧血、失眠、抑郁、惡心、嘔吐、便溏、感染等。針對(duì)疲乏的患者,應(yīng)積極防治與調(diào)護(hù),基于“靜以養(yǎng)心、寧以安神”與“動(dòng)以疏肝,暢以理氣”的中醫(yī)理論,可采用心理疏導(dǎo)、食療、音樂放松、教育引導(dǎo)、艾條溫和灸[24]等非藥物綜合調(diào)護(hù)固本奎元、提升正氣,以改善患者疲乏相關(guān)癥狀。

    3.2 GVHD護(hù)理 GVHD主要表現(xiàn)為膀胱蓄血、皮膚浸淫或破潰等,分為濕熱和血熱陰虛兩型。濕熱型證見手足紅、脹、麻、痛,皮膚丘疹暗紅,陰囊皮疹紅腫,甚者表皮破潰,舌質(zhì)淡紅或暗淡或齒痕,舌苔黃白厚膩或白膩,脈滑數(shù)或濡;血熱陰虛型證見手足赤脹,指端刺痛怕熱,皮膚紅疹,目赤澀,口腔潰瘍,口角干裂潰爛,腹瀉,黃疸,常伴血尿,舌質(zhì)紅,舌苔薄少或黃褐或裂紋,脈細(xì)弦數(shù)。膀胱蓄血者,需以0.9%氯化鈉注射液200 mL/h持續(xù)膀胱沖洗,并根據(jù)血尿程度、是否有血塊等情況及時(shí)調(diào)整速度,同時(shí)輔以艾鹽包熱熨膀胱區(qū),緩解膀胱痙攣,減輕疼痛。皮膚浸淫者,應(yīng)保持皮膚清潔,以0.9%氯化鈉注射液清潔皮膚后,予復(fù)方紫草油涂抹,3~4次/d,并以指尖環(huán)形按摩,同時(shí)采用以艾葉、石菖蒲、蒼術(shù)、獨(dú)活為主要成分的中草藥湯劑局部濕敷,以抗炎并抑制真菌[25]。皮膚黏膜破潰者,應(yīng)充分暴露皮膚,待創(chuàng)面徹底清潔后,以濕潤燒傷膏涂于創(chuàng)面,可刺激新生上皮細(xì)胞生長(zhǎng)、分化[26]。

    4 結(jié)語

    綜上所述,HSCT的過程管理尤為重要[27]。移植患者面臨預(yù)處理的嚴(yán)重免疫抑制、入住層流室的恐懼以及移植后GVHD等不同階段的情況,每一個(gè)環(huán)節(jié)的護(hù)理都關(guān)系到移植的成敗。在實(shí)行移植的過程,需提前關(guān)注患者可能發(fā)生的癥狀,進(jìn)行針對(duì)性預(yù)防;對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)的癥狀,應(yīng)因人施護(hù)、因時(shí)施護(hù)、因情境施護(hù),應(yīng)用無創(chuàng)、安全性高的個(gè)性化中醫(yī)護(hù)理干預(yù),有助于減輕患者對(duì)移植的恐懼,提高患者對(duì)移植的耐受性,減輕不良反應(yīng)和并發(fā)癥。中醫(yī)辨證護(hù)理貫穿于移植全程,能夠有效提高護(hù)理人員對(duì)移植患者的關(guān)注度,使病情觀察更加及時(shí)、專業(yè)、細(xì)致,從而有助于提高護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度,最終促進(jìn)患者移植順利,快速康復(fù)。

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