宋欣偉治療系統(tǒng)性硬化癥合并肺間質(zhì)纖維化經(jīng)驗(yàn)探析

許丹陽 宋欣偉

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

系統(tǒng)性硬化癥（systemic sclerosis，SSc）是一種難治性自身免疫性結(jié)締組織病，以局灶性或彌漫性皮膚變硬和增厚為主要表現(xiàn)，可伴有血管、內(nèi)臟的病變，最常累及肺臟，影像學(xué)檢查可見肺間質(zhì)纖維化（pulmonary interstitial fibrosis，PIF）。據(jù)統(tǒng)計(jì)，高分辨率計(jì)算機(jī)斷層掃描（high resolution computed tomography，HRCT）發(fā)現(xiàn)本病患者發(fā)生PIF的概率高達(dá)90%，約40%的患者在診斷后10年內(nèi)死亡，繼發(fā)PIF是導(dǎo)致SSc患者死亡的主要原因之一[1-2]。目前西醫(yī)治療以糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及抗纖維化藥物為主，單純西藥治療療效欠佳，不良反應(yīng)較多，而且價(jià)格昂貴，而中西醫(yī)結(jié)合治療SSc合并PIF具有較多優(yōu)勢(shì)[3-4]。宋欣偉教授是第五批全國(guó)名中醫(yī)、浙江省中醫(yī)風(fēng)濕病專業(yè)委員會(huì)主任委員，臨證40余載，對(duì)SSc的中醫(yī)診療有著非常豐富且獨(dú)到的臨床經(jīng)驗(yàn)，推崇《素問·咳論》中“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”之說，善于運(yùn)用臟腑相關(guān)辨證論治本病，現(xiàn)將宋師經(jīng)驗(yàn)分享如下，以饗同道。

1 病有多名，痰氣其要

中醫(yī)并無SSc的明確記載，常依據(jù)其臨床特征，將之歸于“痹證”“虛勞”“皮萎”“血痹”等范疇，SSc以皮膚硬化、麻木不仁為最主要表現(xiàn)，《諸病源候論·風(fēng)痹侯》曰：“秋遇者為皮痹，則皮膚無所知?！盵5]故宋師認(rèn)為其病位在皮，應(yīng)屬“皮痹”范疇[6]。再曰“皮痹不已，又遇邪，則移入于肺”[5]，《醫(yī)宗金鑒·痹證總括》亦言“凡痹病日久內(nèi)傳所合之藏，則為五藏之痹……假如久病皮痹，復(fù)感于邪，當(dāng)內(nèi)傳肺而為肺痹”[7]，其疾病傳變與SSc患者并發(fā)肺間質(zhì)病變相合，故宋師將本病此階段歸為“肺痹”范疇。SSc合并PIF早中期臨床癥見反復(fù)咳嗽咳痰、活動(dòng)氣促、胸膈脹滿，且因長(zhǎng)期使用免疫抑制劑，易繼發(fā)肺部感染，致咳喘加重，痰多色黃，甚至胸悶心悸，口唇紫紺，與中醫(yī)“肺脹”之咳、喘、痰、脹、瘀的特征相近。本病晚期肺葉大部分纖維化，痿弱不用，臨床多見干咳，或反復(fù)咯吐白色泡沫痰，動(dòng)則氣喘，呼多吸少，唐·王燾[8]《外臺(tái)秘要·咳嗽門》引許仁則論云“肺氣嗽經(jīng)久將成肺痿，其狀不限四時(shí)冷熱，晝夜嗽常不斷，唾白如雪，細(xì)沫稠黏，喘息氣上，乍寒乍熱，發(fā)作有時(shí)”，種種描述均與PIF相符，故宋師認(rèn)為本病早中期似于“肺脹”，晚期類于“肺痿”，歸屬于肺痹之證。

宋師認(rèn)為本病病位在肺，而其基本病機(jī)可歸結(jié)為“上實(shí)下虛”，上實(shí)為痰濁壅阻、肺氣郁實(shí)，下虛為元陽虧虛、腎不納氣[9]。肺實(shí)者癥結(jié)在痰，其中又有寒熱虛實(shí)，或因外感六淫，直入肺中，表邪束肺，肺氣不暢，滋生痰熱；或因皮痹經(jīng)久不愈，反復(fù)感邪，內(nèi)傷于肺，陽虛不化，寒凝痰結(jié)，邪氣不去，久則耗損陰津，陰虛生熱；或因他臟受病，衍生痰、瘀等病理產(chǎn)物，上逆于肺，壅滯肺絡(luò)，留著難去。故臨證以宣肺化痰為基本治法，且貫穿疾病始終；腎虛者要點(diǎn)在氣，久病及腎，耗傷元?dú)?，上下皆虛，肺失宣肅，腎失攝納，氣虛不運(yùn)，呼吸失調(diào)，故此時(shí)以補(bǔ)腎納氣為主要治法，祛邪不忘扶正。

2 臟腑辨治，靈活用藥

2.1 肺逆作咳，化痰為要 肺主氣，司呼吸，在變動(dòng)為咳?！栋Y因脈治》認(rèn)為：“肺痹之因，或形寒飲冷，或形熱飲熱，肺為華蓋，惡熱惡寒，或悲哀動(dòng)中，肺氣受損，而肺痹之癥作矣?！盵10]肺為嬌臟，易受邪侵，正虛則衛(wèi)外不固，外淫束肺，肺失清肅，津液停聚而生痰濁，肺氣不利，痰濁郁結(jié)于內(nèi)，不能外排，則見咳嗽少痰，宋師喜用麻黃、杏仁、桔梗、前胡，一宣一降，調(diào)暢肺氣；浙貝、重樓、杠板歸清熱宣肺；百部潤(rùn)肺下氣、止咳化痰；再加黃藥子、海藻、昆布化痰散結(jié)。咽癢作咳者，宋師喜加用款冬花、紫菀、知母、桑葉等藥祛風(fēng)利咽、斂降肺氣。外邪內(nèi)滯于里，郁而化熱，則見咳嗽痰多，色黃質(zhì)稠，或有身熱，宋師喜用鮮蘆根、薏苡仁、冬瓜子、瓜蔞皮、羊乳、魚腥草、金銀花、連翹等藥清泄肺熱、解毒排痰。肺為水之上源，肺行水失司，水液輸布失調(diào)，則痰濕內(nèi)生，陽氣虧虛不能蒸騰氣化水濕，則痰濁內(nèi)留，壅滯肺氣，上逆作咳，見咳嗽痰多，咯吐白色泡沫痰液，宋師喜用旋覆花、代赭石下氣消痰、重墜降逆；蘇子、葶藶子、炒萊菔子溫肺化痰、調(diào)氣降濁；膽南星、清半夏、天竺黃、鮮竹瀝祛痰散結(jié)?，F(xiàn)天竺黃、鮮竹瀝等中藥許多醫(yī)院已少見，可換用西藥桉檸蒎腸溶軟膠囊作為替代。若遇老痰、頑痰，宋師喜用鵝管石、浮海石、蛤殼、青礞石墜痰下氣。寒痰伴見胸腔積液者，宋師喜用控涎丹，或單用甘遂末，起效迅捷。痰濁郁久，耗損陰津，肺陰不足則肺絡(luò)失養(yǎng)，宣降失司，氣機(jī)不暢，肺絡(luò)痹阻，故見咳嗽喘滿、咯吐濁唾，宋師喜加沙參、麥冬、百合、石斛等藥潤(rùn)肺養(yǎng)陰。久咳難愈，肺氣虛弱，循行無力，涎嗽不已，宋師喜加黃芪、黨參、白術(shù)補(bǔ)養(yǎng)肺氣。再有血瘀生痰者，因肺朝百脈，心主血脈，百脈歸心，肺助心主治節(jié)，共調(diào)全身血行，外邪閉肺或痰郁肺阻，則肺氣宣降失司，治節(jié)失職，血行瘀滯；或久咳肺虛，心氣不足，無力推動(dòng)血運(yùn)而內(nèi)生瘀血，久病入絡(luò)，瘀阻絡(luò)脈，上逆于肺，津停成痰，痰瘀互結(jié)，痹滯肺氣，此時(shí)宋師喜加制附子、桂枝等藥溫壯心陽，亦喜用蟲類藥蠲痹通絡(luò)，如地龍、蟬衣，若經(jīng)濟(jì)條件允許可加全蝎、蜈蚣，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明上述藥物具有抗纖維化作用[11-13]。

2.2 脾胃失和，升降為樞 脾胃乃后天之本，氣血生化之源，亦為臟腑氣機(jī)升降之樞紐，腎氣肝氣隨脾氣升而升，心氣肺氣隨胃氣降而降[14]。若脾胃運(yùn)化失職，升降失調(diào)，濕聚成痰，上漬于肺，則肺氣窒塞，上逆為咳。病久者肺脾兩虛，氣不化津，痰濁易生，故脾虛致咳者宋師喜用黨參、炒白術(shù)、茯苓等藥補(bǔ)益脾土、培土生金；痰濁上犯，壅滯肺氣者，宋師喜加姜半夏、膽南星等藥化痰降逆。張介賓[15]243曰：“諸咳皆聚于胃，關(guān)于肺者，以胃為五臟六腑之本，肺為皮毛之合，如上文所云皮毛先受邪氣及寒飲食入胃者，皆肺胃之候也?！笨梢姾嬋胛福闲袀?，內(nèi)外合邪，肺失宣降，則致咳喘，乃肺胃兩臟之功也。宋師認(rèn)為，現(xiàn)代社會(huì)人群飲食不節(jié)，積滯胃腸，繼而化熱，濕熱困脾，阻遏氣機(jī)，更多可見脾胃熱證。脾胃失協(xié)，胃失和降，氣不下行，則傳化功能失常，胃氣上逆，上行傷肺，肺失宣降，則見咳喘，伴見胃痞、噯氣反酸、舌質(zhì)多紅。此時(shí)雖胃中有熱，但本病患者多四肢末冷，故屬寒熱錯(cuò)雜，臨證時(shí)應(yīng)溫清并用、消補(bǔ)兼施，重調(diào)氣機(jī)升降，自擬“胃痹方”，以五味消毒飲加銀花、連翹清胃腸之熱，廣木香、元胡、香附、枳實(shí)、厚樸行中焦之氣，加吳茱萸、黃連辛開苦降再增清熱行氣之力，同時(shí)以太子參、麥冬、鮮石斛滋養(yǎng)胃陰，若見舌質(zhì)偏淡者，則改用炙黃芪、黨參、生白術(shù)補(bǔ)益脾氣；反酸甚者，宋師常加煅瓦楞子、烏賊骨平胃制酸。肝氣升于左，肺氣降于右，如此龍虎回環(huán)，調(diào)暢人體氣機(jī)[16]。朱黎紅等[17]認(rèn)為厥陰肝經(jīng)與少陽膽經(jīng)共聚中焦，肝氣升則清陽升，膽氣降則濁陰降，二者的升降決定了人體全身氣機(jī)升降。SSc合并PIF患者病史長(zhǎng)，反復(fù)難愈，生活質(zhì)量較差，多有情志不舒史，加劇患者心胸?zé)M脹悶，肝失疏泄，肝木克土，脾傷而不生肺金；或肝氣郁滯化火，橫逆犯胃，上逆侮肺，木火刑金，肺失肅降，則氣逆而咳，灼津生痰，宋師喜用神香蘇合香丸以溫開，復(fù)方丹參滴丸以涼開以疏肝解郁，或加瓜蔞皮、薤白、郁金等藥開胸散結(jié)、宣肺化痰，隨證化裁。

“陳……”李曉英從門縫里一露臉，一眼瞅見了堵在門口的陳山利，整個(gè)身體厚實(shí)得如同一座城墻，她驚叫一聲沖出門，撲向陳山利。

2020年3月3日二診。上癥有減，效不更方，再進(jìn)7劑。

3 驗(yàn)案舉隅

“該檢查的檢查，該治病的治病，該面對(duì)的面對(duì)。”隨著就醫(yī)過程的深入，我作為病患家屬也開始樂觀起來，“面對(duì)就是了”。

2020年3月18日四診。上癥漸舒，效不更方，再進(jìn)7劑。

2.3 腎虛作喘，補(bǔ)益得宜 《素問·四時(shí)刺逆從論篇》載“少陰有余病皮痹隱疹，不足病肺痹”，指出足少陰腎臟虧虛，而致肺痹。腎為氣之根，主納氣，腎氣衰減，攝納無力，故見呼多吸少，動(dòng)輒氣喘?！额惤?jīng)》云（肺痹）：“其因醉以入房……腎虛盜及母氣。”[15]89宋師認(rèn)為，SSc合并PIF總因脾腎陽虛，溫煦乏力，氣機(jī)運(yùn)行受阻；腎陽不足，攝納無權(quán)，肺氣虛越而見氣短、干咳等癥，因此溫補(bǔ)脾腎、納氣平喘是其基本治則。臨證常以炙黃芪、黨參、生白術(shù)補(bǔ)益脾氣，熟地黃、萸肉、淮山藥、女貞子、墨旱蓮、小胡麻、桑葚子、炙鱉甲、炙龜板滋養(yǎng)腎精，附子、桂枝、麻黃、白芥子、鹿角片溫壯陽氣為基礎(chǔ)，再配伍紫石英、五味子、沉香、蛤蚧粉等補(bǔ)肺益腎、納氣定喘之品，腎陽得補(bǔ)，攝納有力；腎陰得充，金水相生；肺陰得養(yǎng)，肺絡(luò)可通，呼吸則順，喘息遂平。若患者舌苔光剝，恐其傷陰，則可去過于溫補(bǔ)的藥物，改用太子參、麥冬、天冬、南沙參、北沙參及石斛之類滋養(yǎng)營(yíng)陰。病久腎臟開闔失司，三焦氣化不利，水飲內(nèi)停，上凌于心，則可見心悸胸悶，短氣喘滿，肢體浮腫；再者SSc患者脾腎陽虛，病久累及心陽，不能溫煦或鼓動(dòng)血脈，心不運(yùn)血，血液凝滯而成瘀，血瘀絡(luò)滯，阻遏氣機(jī)，郁閉肺氣而致咳，亦可見胸悶心悸、咳嗽咯痰、喘息氣促、口唇青紫等癥，宋師認(rèn)為此時(shí)須得補(bǔ)心氣、強(qiáng)心脈、利水濕，喜用苓桂術(shù)甘湯合五苓散加減治之。

床式下肢康復(fù)訓(xùn)練機(jī)器人在康復(fù)訓(xùn)練過程中為低速運(yùn)動(dòng)，所以可以不考慮慣量項(xiàng)的作用，受機(jī)械機(jī)構(gòu)限制只考慮關(guān)節(jié)角速度的偏移量，對(duì)上式作拉普拉斯變換，得到阻抗關(guān)系在頻域上的表達(dá)式為：

2020年3月10日三診?；颊呖人钥忍递^前減輕，痰色變淺，痰質(zhì)漸清，胸悶氣急較前有所緩解，但動(dòng)輒就甚，身疲乏力，舌紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。上方去鮮蘆根、羊乳、魚腥草，金銀花減半量，加黨參12 g，生白術(shù)12 g，茯苓12 g，當(dāng)歸10 g，熟地黃30 g，萸肉20 g，紫河車粉3 g（吞服），蟬衣15 g，全蝎6 g。 共7劑，煎服法同前，同時(shí)加用桉檸蒎腸溶軟膠囊0.3 g，2次/d。

2020年3月24日五診。患者咳嗽有所改善，痰量較前減少，痰黏難咯，動(dòng)則氣急，乏力較前好轉(zhuǎn)，舌紅稍淡，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。上方去代赭石，加鵝管石30 g、浮海石12 g、蛤殼12 g（打）。 共7劑，煎服法同前。

2020年2月25日初診。2周前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰加重，痰多色黃質(zhì)黏稠，胸悶氣促，體溫正常，使用抗生素治療后癥狀仍有反復(fù)，遂來就診?？滔绿邓源瓙灠Y狀同前述，舌紅苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。查血沉8 mm/h，超敏C反應(yīng)蛋白＜1.00 mg·L-1，白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.5×109/L，中性粒細(xì)胞比例78.6%，生化類、尿常規(guī)未見明顯異常。兩肺聽診呼吸音粗糙，下肺可聞Velcro啰音，未聞及哮鳴音。面部、雙手皮膚緊繃，皮溫尚溫暖。西醫(yī)診斷：SSc，PIF，肺動(dòng)脈高壓；中醫(yī)診斷：皮痹、肺痹（痰熱壅肺證）。西醫(yī)治療繼續(xù)以口服強(qiáng)的松片2 mg，1次/d及雷公藤多甙片20 mg，2次/d抑制免疫，波生坦片125 mg，2次/d降低肺動(dòng)脈壓治療為主。中醫(yī)治擬清泄肺熱、降逆化痰，方用旋覆代赭湯、三子養(yǎng)親湯、千金葦莖湯加減。處方：代赭石30 g，旋覆花12 g（包），麻黃5 g，紫蘇子10 g，葶藶子12 g，炒萊菔子12 g，竹瀝半夏15 g，膽南星15 g，浙貝15 g，杏仁10 g（打），桔梗10 g，前胡20 g，鮮蘆根30 g，薏苡仁30 g，瓜蔞皮20 g，羊乳30 g，魚腥草30 g，金銀花30 g，連翹12 g，川貝粉3 g（吞服）。共7劑，日1劑，水煎分2次服。

患者，女，63歲，10余年前無明顯誘因下出現(xiàn)雙手指端、面部、頸部皮膚硬化，雙手遇冷發(fā)白發(fā)紫、腫脹，并出現(xiàn)咳嗽、胸悶，活動(dòng)時(shí)氣急明顯，無發(fā)熱惡寒、胸痛咯血。查體：面部多處毛細(xì)血管擴(kuò)張，皮膚緊繃硬化，蠟樣光澤，雙手皮膚緊繃，皮溫下降，雙肺呼吸音粗糙，雙下肺可聞Velcro啰音，未聞及哮鳴音，外院查肺部CT提示間質(zhì)性肺炎，診斷為“SSc，PIF”，予糖皮質(zhì)激素免疫抑制治療及對(duì)癥處理后癥狀緩解出院。此后胸悶氣急咳嗽癥狀時(shí)有反復(fù)，肺功能提示重度混合性通氣功能障礙、彌散功能重度減退，多次在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院治療并定期門診隨訪，長(zhǎng)期服用強(qiáng)的松片2 mg，1次/d；雷公藤多甙片20 mg，2次/d；乙酰半胱氨酸泡騰片及中藥等治療，配合長(zhǎng)期家庭氧療。3年前患者胸悶氣急加重，超聲心動(dòng)描記術(shù)提示平均肺動(dòng)脈收縮壓55 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），補(bǔ)充診斷“肺動(dòng)脈高壓”，予加用安立生坦片5 mg，1次/d治療，后病情控制不佳，調(diào)整至波生坦片125 mg，2次/d降低肺動(dòng)脈壓。

對(duì)全部流轉(zhuǎn)土地的農(nóng)戶，在其參加城鄉(xiāng)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)時(shí)，可選擇按城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)基數(shù)繳費(fèi)，給予對(duì)應(yīng)的財(cái)政補(bǔ)貼；對(duì)符合就業(yè)條件的勞動(dòng)力，優(yōu)先推薦到企業(yè)（工場(chǎng)）工作；對(duì)達(dá)到一定年齡的老齡農(nóng)民，每月給予50～100元的生活補(bǔ)助金，解決老年農(nóng)民的后顧之憂。

3.2.2 內(nèi)向性課堂問題行為 一般產(chǎn)生內(nèi)向性課堂問題行為的學(xué)生都有心事，這些學(xué)生比較敏感脆弱，不適合當(dāng)堂指出，應(yīng)在課后予以幫助和矯正。通過談心了解原因，誘導(dǎo)學(xué)生敞開心扉，緩解焦慮。這樣有利于提升學(xué)生學(xué)習(xí)的信心，引導(dǎo)他們關(guān)注學(xué)習(xí)，進(jìn)而減少課堂問題行為的發(fā)生。

2020年4月1日六診。病癥得緩，再進(jìn)7劑。

此后持續(xù)中西醫(yī)結(jié)合治療，患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)，晨起稍咳，咯吐少量白痰，體力活動(dòng)后感氣急，2020年4月7日復(fù)查肺部CT、肺功能、超聲心動(dòng)描記術(shù)基本同前，未見明顯進(jìn)展。血沉3 mm/h，超敏C反應(yīng)蛋白＜1.00 mg·L-1，白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.3×109/L，中性粒細(xì)胞比例63.3%?；颊叽撕箝T診定期隨診，病情穩(wěn)定。

按語：患者病程日久，咳嗽遷延，且長(zhǎng)期使用免疫抑制劑，繼發(fā)感染，乃勞傷正氣，肺衛(wèi)不固，感受外邪，郁閉肺氣，上逆作咳，肺氣失宣，行水不暢，孳生痰濁，郁而化熱，壅滯肺絡(luò)，致肺氣不舒，胸悶氣急，咯吐黃稠濃痰，此時(shí)邪氣正盛，急則治標(biāo)，予旋覆代赭湯合三子養(yǎng)親湯、千金葦莖湯加減，清熱排痰，祛邪外出，宣暢肺氣，止咳平喘。三診時(shí)邪氣漸去，正虛復(fù)顯，需惕留邪，繼續(xù)前方，直至邪去痰清，后酌減清肺化痰之品，加予黨參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸培土生金，熟地黃、萸肉、紫河車補(bǔ)腎納氣，再加蟬衣、全蝎，增強(qiáng)達(dá)表散邪、搜剔通絡(luò)之效。合用浙貝、川貝已增強(qiáng)化痰之功，但宋師認(rèn)為前方仍可用猴棗散、鮮竹瀝化痰，但因系自費(fèi)藥物，故改用桉檸蒎腸溶軟膠囊，強(qiáng)調(diào)化痰的重要性。五診時(shí)患者標(biāo)癥漸去，緩而治本，肺脈痹阻，咳喘難愈，癥結(jié)在痰，繼續(xù)前方扶正達(dá)邪，加予鵝管石、浮海石、蛤殼豁痰散結(jié)，久病入絡(luò)，痰濁互結(jié)，以蟲類藥蠲痹通絡(luò)，諸藥配伍，標(biāo)本兼顧，多管齊下，方獲良效。

4 結(jié)語

SSc合并PIF疾病預(yù)后較差，單純西藥治療療效欠理想，而中醫(yī)通過辨證施治，在緩解臨床癥狀、提高生活質(zhì)量，減少西醫(yī)藥物不良反應(yīng)等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。宋師認(rèn)為，本病基本病機(jī)為上實(shí)下虛，屬虛實(shí)夾雜，雖病位在肺，然其咳嗽不應(yīng)僅從肺衛(wèi)論治，五臟六腑皆能致咳，常為臟腑兼病。早期正虛邪盛，急則治標(biāo)，以清化痰濁、血瘀、氣滯、熱毒等病邪為主；后期邪去虛顯，緩則治本，以培補(bǔ)肺、腎、心、脾為主。本病反復(fù)遷延，痰濁難去，宋師主張以宣肺化痰為貫穿治療始終之大法，注重審證辨因，標(biāo)本同治，臨床治療常選用旋覆代赭湯、三子養(yǎng)親湯、五味消毒飲、六味地黃湯、苓桂術(shù)甘湯等方劑靈活配伍，依據(jù)具體癥候相應(yīng)加減；并與西醫(yī)治療相結(jié)合，相輔相成，療效顯著，其經(jīng)驗(yàn)值得臨床學(xué)習(xí)。