重用黃芪之經(jīng)方聯(lián)用治療疑難重癥舉隅

莊子凡 續(xù)冠勝 王詩(shī)源

1.北京中醫(yī)藥大學(xué) 北京 100029 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)

黃芪用藥歷史悠久，療效卓絕，其氣微溫，味甘，歸肺、脾經(jīng)，具有補(bǔ)氣固表、托毒排膿、利尿、生肌等多種功效，其中炙黃芪具有良好的補(bǔ)中益氣之效。“中醫(yī)不傳之秘在于量”，諸多醫(yī)家認(rèn)為黃芪若臨床用量不同，其發(fā)揮的功效亦有不同。如現(xiàn)代學(xué)者鄧鐵濤臨床治療血壓異常時(shí)，常重用黃芪降壓，輕用黃芪升壓，治療低血壓時(shí)，常采用補(bǔ)中益氣湯加減治療，黃芪用量需控制在15 g之下；治療高血壓時(shí)，黃芪用量常在30 g之上[1]。老中醫(yī)岳美中不但對(duì)仲景用黃芪探研尤深，而且擅長(zhǎng)用黃芪治療多種疾患，認(rèn)為黃芪之于神經(jīng)系統(tǒng)疾患之癱瘓麻木、消削肌肉等有確切療效，且大癥必須從數(shù)錢(qián)至數(shù)兩，為一日量，持久服之，其效乃顯[2]。而早在東漢時(shí)期，張仲景運(yùn)用黃芪組方時(shí)就有用量之區(qū)別。《金匱要略》中多個(gè)經(jīng)方均采用了重用黃芪之法，如黃芪芍藥桂枝苦酒湯，方中黃芪五兩（約69 g）；桂枝黃芪湯，黃芪二兩（約27.6 g）；黃芪桂枝五物湯，黃芪三兩（約41.4 g）；防己黃芪湯，黃芪一兩一分（約17.8 g）；防己茯苓湯，黃芪三兩（約41.4 g）等。筆者臨證，也常在辨證基礎(chǔ)上聯(lián)用重用黃芪的經(jīng)方，在治療疑難重癥時(shí)取得了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 重用黃芪之經(jīng)方聯(lián)用治療醫(yī)案舉隅

1.1 心包積液的經(jīng)方聯(lián)用治療 車(chē)某，女，55歲，2021年8月22日通過(guò)微信初診?；颊呒覍俑嬷?，患者因憋喘、水腫于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診并住院治療，診斷為系統(tǒng)性淀粉樣變性、心肌淀粉樣變、心包積液、肺動(dòng)脈高壓、多漿膜腔積液、低氧血癥等，住院期間，抽取心包積液多次，靜脈注射硼替佐米針劑，地塞米松磷酸鈉注射液和泮托拉唑注射液，患者憋喘、水腫癥狀無(wú)改善，要求出院，出院醫(yī)囑要求每周三去醫(yī)院靜脈注射硼替佐米針劑，地塞米松磷酸鈉注射液和泮托拉唑注射液，同時(shí)口服醋酸潑尼松片、呋塞米片、螺內(nèi)酯片、氯化鉀緩釋片?；颊叱鲈褐委?周，憋喘、水腫癥狀仍然存在，且不耐受西藥不良反應(yīng)如惡心嘔吐、失眠、嚴(yán)重乏力等，遂轉(zhuǎn)求中醫(yī)治療。微信視頻可見(jiàn)：憋喘，端坐呼吸，自述不能平臥，面部蒼白，眼瞼水腫致睜眼困難，乏力、納差，失眠，二便尚可，舌淡胖，苔薄白，因視頻就診，故無(wú)法獲知脈象。辨證屬心陽(yáng)不振、水氣凌心射肺，予防己黃芪湯、葶藶大棗瀉肺湯、旋覆花湯和枳實(shí)薤白桂枝湯聯(lián)合加減應(yīng)用。處方：生黃芪100 g，防己20 g，白術(shù)20 g，葶藶子40 g（包煎），旋覆花30 g（包煎），茜草15 g，車(chē)前子30 g（包煎），巴戟天20 g，元胡15 g，枇杷葉30 g，杏仁15 g（搗碎），鉤藤30 g（后下），炮附子15 g（先煎），瓜蔞18 g，桂枝15 g，枳殼15 g。共5劑，水煎服，煎藥時(shí)加入大棗5枚（掰開(kāi)），一日2次。并囑停掉全部西藥。

2021年8月29日二診?；颊叻?劑藥后，微信視頻告知憋喘癥狀大減，晚上可以平臥睡眠，眼瞼水腫消失，飲食、睡眠明顯好轉(zhuǎn)，體力稍欠，舌象如前。在原方基礎(chǔ)上加炒蒼術(shù)20 g、茯神20 g。共7劑，煎服法同前。

2021年9月4日三診?；颊叻幒缶裼鋹?，感覺(jué)體力增強(qiáng)，由家屬開(kāi)車(chē)前往濟(jì)南面診鞏固，現(xiàn)身體狀況穩(wěn)定。

按：心包積液最突出的癥狀是呼吸困難，若不及時(shí)治療，病情遷延，轉(zhuǎn)為重癥，甚至可能出現(xiàn)休克等嚴(yán)重后果?；颊咝年?yáng)不振、水氣凌心，故表現(xiàn)為憋喘水腫，選用防己黃芪湯益氣溫陽(yáng)利水。防己黃芪湯出自《金匱要略·痙濕暍病脈證第二》：“風(fēng)濕，脈浮，身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之?！薄侗窘?jīng)疏證》中提到此方為汗劑，使用時(shí)要特別注意重用黃芪，黃芪“以自本而行標(biāo)”[3]；同時(shí)該方重用防己，防己味辛、平，《本草經(jīng)集注》云“……利大小便，治水腫，風(fēng)腫……”[4]，此方中著重用其利水濕下行之功；配伍白術(shù)，白術(shù)為補(bǔ)脾藥，既可補(bǔ)中焦又可除脾胃之濕，正如《本經(jīng)疏證》中提到“防己黃芪湯，白術(shù)守中，黃芪行外，防己除病”[3]。諸藥合用，共奏固表實(shí)衛(wèi)、除利水濕之功。又慮其有痰濁水飲壅滯于肺，故予葶藶大棗瀉肺湯，正如“支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之”?；颊弑锎?，端坐呼吸，不能平臥，如《醫(yī)宗金鑒》所述“喘咳不得臥，短氣不得息，皆水在肺之急癥也”[5]，水飲停于胸膈，肺氣壅滯，水熱上逆射肺，肺氣不利，而致肺氣壅滯愈重，方中葶藶子既可散結(jié)，又可平喘，李中梓[6]云“定肺氣之喘促，療積飲之痰厥”；佐以大棗扶脾，兼緩和葶藶子峻烈之性，以泄水逐肺、固脾和中。而患者氣郁及血，氣血瘀滯，陽(yáng)氣阻痹，用旋覆花湯化裁，使肝經(jīng)之氣行而血行，其中旋覆花味咸、溫，有理氣寬胸散結(jié)之功；茜草有通經(jīng)脈瘀塞，活血散瘀之效?；颊咝年?yáng)不振，《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證第九》言“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之”，故用枳實(shí)薤白桂枝湯化裁。瓜蔞可開(kāi)胸膈痹結(jié)；桂枝為此方中宣痹通陽(yáng)之要藥，上可溫通心陽(yáng)，下可溫化中下焦之陰氣；同時(shí)改枳實(shí)為枳殼，不僅取其消除脹滿之功，亦有逐水之效。上中下三焦氣機(jī)通暢，陽(yáng)氣條達(dá)。四方合用，加減化裁，加以附子、巴戟天溫化陽(yáng)氣，鉤藤散風(fēng)祛濕，收效頗佳。

1.2 不明原因單側(cè)上肢腫脹疼痛的經(jīng)方聯(lián)用治療劉某，女，79歲，2021年8月7日于山東省中醫(yī)院就診，由家屬用輪椅推送入診室，患者聽(tīng)力減弱，表達(dá)不暢，由家屬代述病情：左側(cè)上肢手背及前臂腫脹1周，腫脹處疼痛，不敢觸碰，于山東省立醫(yī)院、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院行顱腦電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomogra-phy，CT）、磁共振等各科檢查，未明確診斷，遂來(lái)尋求中醫(yī)治療?？滔驴梢?jiàn)：就診時(shí)患者表情痛苦緊張，情緒煩躁，抗拒觸碰手臂，左側(cè)上肢手背及前臂腫脹嚴(yán)重，腫脹處皮膚光亮緊繃，大便幾日未解，舌淡胖苔薄白，脈沉細(xì)。辨證屬脾虛濕盛、水溢皮膚，予黃芪桂枝五物湯、防己地黃湯和防己茯苓湯聯(lián)合加減應(yīng)用。處方：生黃芪80 g，桂枝20 g，白芍15 g，赤芍15 g，雞血藤30 g，防己20 g，生地黃30 g，防風(fēng)15 g，茯苓15 g，元胡15 g，車(chē)前子30 g（包煎），姜黃15 g，桑枝15 g，瓜蔞18 g，枳殼15 g。共5劑，水煎服，煎藥時(shí)加生姜3片、大棗5枚（掰開(kāi)），一日2次。

2021年8月14日二診?；颊叻?劑后，手臂疼痛消失，腫脹明顯減輕，情緒平和，大便解出，舌脈如前。繼續(xù)服用原方鞏固。

按：該患者出現(xiàn)不明原因的單側(cè)上肢腫脹疼痛，西醫(yī)未能明確診斷，此時(shí)中醫(yī)中藥治療體現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)?；颊咂⑻摑袷ⅲ?yáng)氣失宣，用防己茯苓湯以益氣通陽(yáng)，“皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動(dòng)者，防己茯苓湯主之”。茯苓入足陽(yáng)明胃、足太陰脾經(jīng)，可利水燥土、瀉飲消痰，其通陽(yáng)行水，使水從小便而去；明代繆希雍[7]在《神農(nóng)本草經(jīng)疏》提到防己“味辛、苦，平、溫，無(wú)毒。主風(fēng)寒溫瘧，熱氣諸癇，除邪，利大小便”；此處配伍黃芪固護(hù)衛(wèi)陽(yáng)走表，使水飲消散；桂枝和黃芪配伍又可解表溫陽(yáng)行痹，其中桂枝“溫筋通脈，止煩汗出利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣”[8]，與黃芪相合，則溫陽(yáng)固表之功更甚。又取黃芪桂枝五物湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、補(bǔ)血通陽(yáng)之意，其中大棗、芍藥滋養(yǎng)營(yíng)血；生姜、桂枝、黃芪，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)而行瘀澀。再加以防己地黃湯，徐靈胎[9]謂“此方他藥輕而生地獨(dú)重，乃治血中之風(fēng)也。此等法最宜細(xì)玩。凡風(fēng)勝則燥，風(fēng)能發(fā)火，故風(fēng)藥中無(wú)純用燥熱之理”，其中生地黃有補(bǔ)益陰血之功，其性味甘寒，可養(yǎng)血安神、滋陰清熱；桂枝、防風(fēng)、防己又可祛風(fēng)達(dá)邪，從而達(dá)到清熱涼血、滋陰?kù)铒L(fēng)的目的。三方合用，再配雞血藤、元胡、車(chē)前子、姜黃、桑枝、瓜蔞，活血利水通淋、伸筋舒經(jīng)，病邪祛除。

1.3 濕疹重癥的經(jīng)方聯(lián)用治療 孫某，男，75歲，2021年3月18日初診于山東省中醫(yī)院?；颊呋加袊?yán)重濕疹半年余，頭皮、面部及身體有大片皮疹，主要表現(xiàn)為紅斑、散布或成群的紅色丘疹及成片水皰，有繼發(fā)感染時(shí)可起膿皰，嚴(yán)重時(shí)滲液較多?；颊咦允龌疾∫詠?lái)，在山東省皮膚病醫(yī)院、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院診治，曾靜脈滴注復(fù)方甘草酸苷、維生素C，并肌肉注射復(fù)方倍他米松注射液，每天口服強(qiáng)的松、富馬酸酮替芬片、左西替利嗪等藥，癥狀減輕不明顯，仍反復(fù)加重?？滔掳Y見(jiàn)：劇烈瘙癢，反復(fù)發(fā)作，頭面部濕疹嚴(yán)重，已經(jīng)剃光頭發(fā)，頭皮外涂復(fù)方黃柏液呈黃色，眼瞼浮腫較甚，肢體皮疹對(duì)稱(chēng)分布，新起皮疹色紅，有滲出，抓痕處有出血點(diǎn)及紅潤(rùn)潮濕的糜爛面，陳舊性皮疹處呈現(xiàn)色素沉著，舌紅苔白邊有齒痕，脈浮數(shù)。辨為風(fēng)水風(fēng)邪襲表、濕熱阻滯之證，用桂枝加黃芪湯合越婢湯及麻黃連軺赤小豆湯加減。處方：生黃芪80 g，桂枝15 g，赤芍15 g，白芍15 g，生、炙甘草各15 g，麻黃15 g，石膏30 g，雞血藤15 g，白鮮皮15 g，地膚子20 g（包煎），連翹15 g，赤小豆20 g，杏仁15 g（搗碎）。 共7劑，水煎服，加生姜3片，大棗5枚（掰開(kāi)），一日2次。

2021年3月25日二診?；颊叻蒙纤幒箴W大減，無(wú)新起皮疹，眼瞼浮腫消失，無(wú)滲出液，糜爛面干燥結(jié)痂，舌淡紅，苔白，邊有齒痕，脈略浮數(shù)。上方加路路通20 g、徐長(zhǎng)卿20 g。共7劑，煎服法同前。

2021年4月1日三診。患者頭面部濕疹消失，顏色正常，肢體僅遺留數(shù)個(gè)陳舊性皮疹，呈現(xiàn)色素沉著，癢止，余癥無(wú)。舌淡紅苔薄白邊有齒痕，脈弦略滑。二診方去白鮮皮、地膚子，加丹參20 g、紫草20 g、蒼術(shù)15 g。共7劑，煎服法同前，后電話告知，諸癥消失。

按：西醫(yī)治療濕疹大多選用口服抗組胺藥物及外用激素藥膏，易產(chǎn)生嗜睡、口干、頭痛等不良反應(yīng)，且禁忌證相對(duì)較多，愈后易反復(fù)[10]。本例患者濕疹嚴(yán)重，經(jīng)西藥治療效果不顯，中醫(yī)四診合參，考慮其為營(yíng)衛(wèi)失調(diào)、水濕停滯，方用桂枝加黃芪湯。桂枝湯為仲景群方之冠，可滋陰和陽(yáng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，是解肌發(fā)汗之總方；又加黃芪走表，宣陽(yáng)逐濕；方中甘草也有重要作用，《素問(wèn)·至真要大論》云“急則氣味厚，緩則氣味薄，適其所至，此之謂也”，甘草甘緩，治下補(bǔ)下，使全方用藥厚薄得法。麻黃連軺赤小豆湯首見(jiàn)于 《傷寒論》，“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之”，其中麻黃、生姜辛溫發(fā)汗、宣散表邪；杏仁宣發(fā)肺氣，與麻黃生姜合用，解表散邪之功更甚；用連翹代替連軺清解郁熱；赤小豆可通利小便，利三焦?jié)駸?；大棗、甘草調(diào)和諸藥，共奏解表散邪、清利濕熱之功。越婢湯方在《金匱要略》中為治療風(fēng)水夾熱要方，“風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮而渴，續(xù)自汗出，無(wú)大熱，越婢湯主之”，其中麻黃湯配生姜利水解表散邪，又肺主皮毛，故再加石膏清肺胃之熱，其中姜棗甘溫，又可防止石膏寒涼之性傷胃。三方合用，加減化裁，使患者表邪得解，濕熱祛除，疾病自消。

1.4 黃汗重癥的經(jīng)方聯(lián)用治療 李某，男，64歲，2021年9月18日被家人用輪椅推送就診于山東省中醫(yī)院?；颊?年前無(wú)誘因摔倒后逐漸出現(xiàn)雙下肢無(wú)力，以左下肢為著，并進(jìn)行性加重，患者就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，頭顱磁共振檢查未見(jiàn)責(zé)任病灶。6個(gè)月前患者出現(xiàn)左上肢無(wú)力，不能自主完成系扣子等精細(xì)動(dòng)作，左手抓握受限，遂就診于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，肌電圖檢查提示上下肢肌肉神經(jīng)源損害，考慮不除外運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，給予利魯唑50 mg，一日2次口服，間斷應(yīng)用依達(dá)拉奉注射液靜脈輸注等治療。2個(gè)月前患者逐漸出現(xiàn)右上肢無(wú)力，近1個(gè)月出現(xiàn)言語(yǔ)不清，偶有飲水嗆咳，無(wú)吞咽困難及呼吸困難，無(wú)肢體麻木，再次就診于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，復(fù)查肌電圖結(jié)果同前，囑患者繼續(xù)予以上述藥物治療，癥狀無(wú)明顯變化。今為進(jìn)一步診治就診于北京大學(xué)第三醫(yī)院，以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病收住入院，治療效果不佳，經(jīng)朋友介紹求助于中醫(yī)診治?？滔乱?jiàn)：雙腿無(wú)力，無(wú)法自主行走，雙上肢能抬舉，但手部無(wú)法用力，雙手及前臂、膝蓋以下小腿、腳踝腫脹。上身及頭部汗多，家人敘述上衣經(jīng)常濕透，大便秘結(jié)，舌黯苔黃厚膩，脈沉滑。辨為黃汗?jié)駸崽N(yùn)膚之證，治宜實(shí)衛(wèi)和營(yíng)、行陽(yáng)益陰，方用芪芍桂酒湯、己椒藶黃丸和防己茯苓湯加減。處方：生黃芪80 g，赤、白芍各15 g，桂枝15 g，防己20 g，椒目18 g，葶藶子30 g（包煎），大黃15 g（后下），茯苓15 g，車(chē)前子20 g（包煎），雞血藤15 g，姜黃15 g，桑枝15 g。 共5劑，水煎服，一日2次。

2021年9月23日二診。自述服用上藥后諸癥有所好轉(zhuǎn)，肢體腫脹減輕，出汗減少，大便通暢，舌黯苔黃，脈沉滑。繼予一診方3劑，煎服法同前。

2021年9月26三診。諸癥明顯好轉(zhuǎn)，出汗已止，肢體腫脹已消，大便通暢，精神尚可，舌黯苔薄黃，脈沉滑。一診方減大黃為9 g，加仙鶴草60 g。共5劑，煎服法同前。

按：患者平素上身及頭部汗多，常上衣濕透，故可辨為黃汗?！督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》言：“黃汗之為病，身體腫，發(fā)熱，汗出而渴，狀如風(fēng)水，汗沾衣，色正黃如蘗汁，脈自沉?！笨杉嬉?jiàn)兩脛冷，身疼重，腰髖弛痛或小便不利等。黃汗病屬于一種特殊的水氣病，與風(fēng)水病證候相似，均屬于寒濕閉郁陽(yáng)氣[11]，由汗出入水，壅遏營(yíng)衛(wèi)，或脾胃濕熱郁伏熏蒸肌膚引起。芪芍桂酒湯是治療黃汗的常用方之一，此方為黃芪桂枝五物湯去姜棗用黃酒，同時(shí)重用黃芪，意在固表實(shí)衛(wèi)、驅(qū)邪扶正；加芍藥，味酸主收斂而攝營(yíng)斂汗；桂枝辛甘溫陽(yáng)，而助黃芪行水利濕，達(dá)到通調(diào)氣血、祛除水濕的作用。己椒藶黃丸出自 《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之?！贝朔绞窍嫙峄ソY(jié)之要方，《長(zhǎng)沙藥解》云“防己、椒目，瀉濕而行水；葶藶、大黃，浚流而決壅也”[12]188，防己善于祛除腸間中焦水氣，“防己氣平可以化氣，故利小便”[13]；椒目辛溫下行，平?jīng)_降逆、祛除寒濕，“暖水土而溫中下”[12]36；葶藶子、大黃又可瀉肺與大腸之熱，使肺氣得降，脾氣得升，水飲得瀉，飲熱自除。再加防己茯苓湯益氣通陽(yáng)、除中焦脾濕，三方合用，共奏實(shí)衛(wèi)和營(yíng)、行陽(yáng)益陰之功。

2 結(jié)語(yǔ)

迄今為止，黃芪的用藥歷史已經(jīng)有兩千多年，在臨床上用量不同，其發(fā)揮的功效亦有不同。仲景在《金匱要略》中對(duì)黃芪的應(yīng)用大致可分為三個(gè)劑量段：重量（五兩）治療黃汗、水氣、浮腫，如黃芪芍藥桂枝苦酒湯；中量（三兩）治療風(fēng)痹、身體不仁，如黃芪桂枝五物湯；小量（一兩半）治療虛勞里急，如黃芪建中湯。文中四則驗(yàn)案中，筆者沿用仲景重用黃芪，充分發(fā)揮其利水功效的思路。從現(xiàn)代藥理學(xué)的角度分析，黃芪中含有黃芪甲苷，具有改善腎臟蛋白質(zhì)代謝的功能，從而可以利尿消腫[14]。

四則驗(yàn)案均屬于疑難雜癥，通過(guò)重用黃芪的經(jīng)方聯(lián)用治療而獲得了較好的療效。從脈證來(lái)看這些疾病雖然不能與《傷寒雜病論》條文完全對(duì)等，但結(jié)合患者整體情況進(jìn)行辨證分析，分別選用防己黃芪湯、黃芪桂枝五物湯、芪芍桂酒湯、桂枝加黃芪湯和防己茯苓湯治療，符合各自的病因病機(jī)特點(diǎn)，用藥遵循“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”之基本原則。故針對(duì)臨床上不同的疑難重癥，以疾病癥狀體征為導(dǎo)向，遵其病因病機(jī)以選方用藥，即可收效。