《臨證指南醫(yī)案·濕》辨治特色探微

李 劍，馬 源，林雪宇，崔 渺，張文風(fēng)

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，長(zhǎng)春 130117）

清代名醫(yī)葉天士對(duì)濕邪致病及治濕之法論述精當(dāng)、翔實(shí)，且對(duì)后世影響深遠(yuǎn)。葉氏一生忙于診務(wù)，著作較少?！杜R證指南醫(yī)案》[1]是由葉氏撰寫(xiě)，后經(jīng)其門(mén)人輯錄整理而成的一部中醫(yī)臨床指南性著作。其對(duì)濕邪致病多有論述，僅《臨證指南醫(yī)案·濕》即收載醫(yī)案52例，理法方藥兼?zhèn)?，集中總結(jié)了葉氏治濕的學(xué)術(shù)思想與診療經(jīng)驗(yàn)。筆者細(xì)讀其案，不揣鄙陋，茲將案中葉氏辨治濕病學(xué)術(shù)特色闡述如下。

1 尊崇經(jīng)典，承繼前賢，治濕多有新論

葉氏遵《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，濕有從外受與從內(nèi)生。《素問(wèn)·至真要大論》曰：“太陰司天，濕淫所勝”[2]346，指出因雨水多而濕氣盛，易導(dǎo)致濕病發(fā)生。葉氏亦認(rèn)為，外濕與氣候潮濕，雨水過(guò)多有關(guān)，如張嫗案：“長(zhǎng)夏陰雨潮濕”[1]259，又汪案：“久雨泛潮，地中濕氣上干”[1]263等?！端貑?wèn)·至真要大論》又云：“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾”[2]362，說(shuō)明內(nèi)生濕邪的產(chǎn)生與脾密切相關(guān)。葉氏在案中亦有指出，如范案：“濕邪內(nèi)伏，足太陰之氣不運(yùn)”[1]259，又如某案：“此水谷之氣不運(yùn)，濕復(fù)阻氣”[1]262。

葉氏多以三焦辨治濕病。他說(shuō)：“開(kāi)上郁，佐中運(yùn)，利腸間，亦是宣通三焦也”[1]260。葉氏提出三焦辨證，其主要受劉完素影響，《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集·吐論第十七》[3]曰：“吐有三，氣、積、寒也。皆從三焦論之，上焦在胃口，……中焦在胃脘，……下焦在臍下，……是故上焦吐者，皆從于氣……中焦吐者，皆從于積……下焦吐者，皆從于寒”。葉天士深受其啟發(fā)，繼承并發(fā)展了三焦理論。

葉氏在辨治濕病時(shí)，尤重視體質(zhì)。如張嫗案：“體壯有濕”[1]259，蔡案：“陽(yáng)虛夾濕”[1]259，又如某案：“陽(yáng)微體質(zhì)”[1]261等，篇后附論中說(shuō)：“治法總宜辨其體質(zhì)陰陽(yáng)，斯可以知寒熱虛實(shí)之治。若其人色蒼赤而瘦……，其體屬陽(yáng)，……易于化熱?！潴w屬陰，……必患寒濕之癥”[1]266。葉氏根據(jù)病因和體質(zhì)不同，又有化熱、化寒之分，將濕病分成濕熱和寒濕兩大病證。

2 熱蒸濕動(dòng)，彌漫周身，祛濕之法有殊

葉氏治療濕熱病證以祛濕清熱為基本大法，尤重祛濕?！盁嶙詽裰卸觯?dāng)以濕為本治”[4]，“熱自濕中而來(lái)，徒進(jìn)清熱不應(yīng)”[1]262，是故濕熱相合，濕中蘊(yùn)熱，濕不祛則熱不能除，濕祛則熱不孤存。然熱蒸濕動(dòng)，濕熱邪氣易于彌漫周身，導(dǎo)致以不同病位為中心的病證，治療方法也有所不同。

2.1 宣肺化濕

適用于濕熱偏于上焦，以濕熱阻肺，肺氣不宣為主要病機(jī)，同時(shí)可兼見(jiàn)中、下焦癥狀。如李三二案，“時(shí)令濕熱之氣，觸自口鼻，由募原以走中道，遂致清肅不行，不饑不食。但溫乃化熱之漸，致機(jī)竅不為靈動(dòng)，與形質(zhì)滯濁有別”[1]258?；颊咭驖駸嵝皻庥煽诒嵌?，傷于肺以致肺氣宣降失司，進(jìn)而影響脾胃氣機(jī)，出現(xiàn)納呆食少癥狀，熱蒸濕動(dòng)，蒙蔽清竅，以致機(jī)竅不靈。方中桔梗味辛微苦，入肺經(jīng)，故以桔梗辛開(kāi)宣肺氣，瓜蔞皮甘寒善清肺熱又能利氣寬胸以調(diào)暢氣機(jī)，枳殼味辛以行氣，梔子苦寒清熱，豆豉性涼味辛苦，辛能行散，苦亦能清熱，二藥配伍能清透郁熱，郁金、降香末辛香行氣而化穢濁，諸藥相合，濕化而熱亦清。

2.2 理氣燥濕

適用于濕熱偏于中焦，以濕熱郁阻脾胃，氣機(jī)阻滯為主要病機(jī)，同時(shí)亦可兼見(jiàn)上、下焦癥狀。如某五十案，“穢濕邪吸受，由募原分布三焦，升降失司，脘腹脹悶，大便不爽”[1]263。本案所說(shuō)分布三焦，實(shí)則因濕性彌漫，以致影響上下兩焦，主要病機(jī)是因濕邪阻滯中焦，脾胃升降失司，出現(xiàn)脘腹脹悶；濕滯中焦，濕中蘊(yùn)熱，濕熱下注大腸，故見(jiàn)大便不爽。又如某十四案，“脘悶，便溏，身痛，脈象模糊”[1]263。分析本案病機(jī)，亦是濕阻中焦脾胃氣機(jī)，出現(xiàn)脘悶；脾胃運(yùn)化功能減弱，水濕下注大腸，則便溏；濕邪彌漫于表，郁于肌膚，阻滯氣機(jī)運(yùn)行，故身痛。再如汪三三案，“舌黃脘悶，穢濕內(nèi)著，氣機(jī)不宣。如久釀?wù)?，必化熱氣，即有身熱之累”[1]261。本案舌苔黃表明濕邪已化熱，因濕邪蘊(yùn)內(nèi)，氣機(jī)不暢，久則濕中生熱。吳鞠通在《溫病條辨》中將以上三案所涉方藥依次命名為一加減正氣散、二加減正氣散、三加減正氣散。三個(gè)加減正氣散均以藿香、陳皮、厚樸、茯苓為基礎(chǔ)方，其中藿香醒脾化濁，陳皮、厚樸辛苦而溫，苦溫燥濕，辛能行氣，既能燥脾胃之濕，又能行氣開(kāi)脾胃之滯，茯苓性平味甘淡，甘能補(bǔ)中健脾，淡則能滲，使水濕從小便走，給邪以出路。三案用藥又各有加減，一加減正氣散以脘腹脹滿(mǎn)，大便不爽，濕阻氣機(jī)為重，在四味基礎(chǔ)藥另加杏仁、大腹皮，其中杏仁味苦微溫，入肺與大腸經(jīng)，能降肺氣潤(rùn)大腸，又配以大腹皮辛開(kāi)苦降以通暢氣機(jī)，加神曲、麥芽健脾和胃，消積導(dǎo)滯，茵陳微寒清熱，味苦降泄，能清利濕熱，使其從小便而走；二加減正氣散兼濕滯經(jīng)絡(luò)，故身痛，另加走表入經(jīng)絡(luò)之木防己、大豆黃卷祛濕止痛，通草味甘淡性寒，利濕兼能清熱，薏苡仁淡滲甘補(bǔ)，除濕又健脾；三加減正氣散因濕熱遷延日久，濕久化熱，出現(xiàn)苔黃、脘悶等癥狀，故另加滑石甘淡性寒，清濕熱而通利水道，杏仁能降肺氣，二者相配使?jié)駸釓男”愠觥?/p>

2.3 淡滲利濕

適用于濕熱偏于下焦，以下焦閉阻不通為主要病機(jī)，亦可兼見(jiàn)上、中焦癥狀。如某案，“吸受穢邪，募原先病，嘔逆。邪氣分布，營(yíng)衛(wèi)皆受，遂熱蒸頭脹，身痛經(jīng)旬，神識(shí)昏迷，小水不通，上中下三焦交病”[1]258。濕熱阻于下焦膀胱，氣化不利，以致小便不通；又因小便不通，邪氣沒(méi)有出路，向中焦彌漫，導(dǎo)致胃氣不降而出現(xiàn)惡心嘔吐；彌漫到上焦，以致蒙蔽清竅，出現(xiàn)頭部熱脹，神識(shí)昏迷；彌漫到肌肉，經(jīng)氣不利，出現(xiàn)身痛。葉氏藥用甘淡之薏苡仁、茯苓、豬苓利水滲濕，其中薏苡仁性涼，又能清熱，從濕中泄熱，通草甘淡性寒，通利小便，大腹皮味辛苦以燥濕行氣，淡竹葉性寒味甘淡能導(dǎo)熱下行，使之從小便而出。又如蔡案，“此癥是暑濕氣蒸，三焦彌漫，以致神昏，乃諸竅阻塞之兆。至小腹硬滿(mǎn)，大便不下，全是濕郁氣結(jié)”[1]263。本案亦是濕熱阻滯下焦，與上述某案有所區(qū)別，此案病位在大腸，分析其病機(jī)，因濕熱黏滯大腸，以致大便不下，體內(nèi)邪氣沒(méi)有出路，進(jìn)而彌漫到上中兩焦，以致三焦彌漫，濕熱邪氣上蒙清竅，濁邪害清，出現(xiàn)神昏頭重；濕熱阻滯中焦氣機(jī)，脾胃升降失司，氣機(jī)不利，又因大便不通，氣滯于少腹，見(jiàn)少腹硬滿(mǎn)。葉氏同用甘淡之豬苓、茯苓滲濕利水，寒水石性寒能直入下焦以清熱，皂莢子味辛而性竄，能通大腸氣以通便，晚蠶砂化腸中濕濁，導(dǎo)濕熱下行。

2.4 三焦分消

適用于三焦同病，宣上、暢中、滲下三法并用以分消三焦。如馮三一案，“舌白頭脹，身痛肢疼，胸悶不食，溺阻”[1]257。濕熱邪氣阻于肺衛(wèi)，又因濕與熱合，兩邪交蒸，故濕熱邪氣彌漫表里，出現(xiàn)表里同病，出現(xiàn)頭脹身痛。因脾主運(yùn)化水谷，濕熱邪氣最易傷脾，脾不健運(yùn)，出現(xiàn)納呆不饑等中焦病癥，同時(shí)濕熱邪氣易于阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致津液代謝障礙，也會(huì)出現(xiàn)小便不利等下焦癥狀。藥用杏仁開(kāi)宣上焦肺氣，白蔻仁、炒半夏燥濕行氣而宣暢中焦，竹葉清熱利濕，飛滑石、白通草淡滲下焦?jié)駸?，諸藥相合，宣上、暢中、滲下，以通利三焦水道。又如王二十案，“酒肉之濕助熱，內(nèi)蒸釀痰，阻塞氣分。不饑不食，便溺不爽，亦三焦病”[1]257。本案同屬濕熱阻于三焦氣分，治法與上案相似，同以杏仁開(kāi)宣上焦肺氣，瓜蔞皮利氣寬胸以調(diào)暢氣機(jī)，又以白蔻仁、半夏、厚樸宣暢中焦，飛滑石甘淡滲利下焦，使?jié)駸釓娜雇ǖ蓝摺?/p>

2.5 苦辛宣通

適用于濕熱蘊(yùn)于經(jīng)絡(luò)，關(guān)節(jié)腫脹熱痛等癥。如治徐某：“溫瘧初愈，驟進(jìn)濁膩食物，濕聚熱蒸，蘊(yùn)于經(jīng)絡(luò)。寒戰(zhàn)熱熾，骨骱煩疼，舌起灰滯之形，面目萎黃色，顯然濕熱為痹”[1]265。濕熱邪氣蘊(yùn)于經(jīng)絡(luò)，濕郁熱蒸，逐漸演變?yōu)楸宰C；又因濕熱阻滯氣機(jī)，陽(yáng)氣被郁，不能正常溫煦全身，故出現(xiàn)寒戰(zhàn)；濕熱閉阻，氣血壅滯不通，不通則痛，以致骨節(jié)熱疼；氣血不能上榮于面，故面目萎黃。葉氏在本案中指出“是苦味辛通為要耳”，藥用苦辛而寒之防己祛經(jīng)絡(luò)之濕以止痛，又能清熱，杏仁開(kāi)宣肺氣以通調(diào)水道，半夏辛溫行氣以調(diào)暢氣機(jī)，滑石甘淡滲利下焦，連翹苦寒清熱，能透熱外出，配苦寒之梔子能泄三焦火熱，薏苡仁甘淡性涼能清利經(jīng)絡(luò)中濕熱以除痹，赤小豆能入經(jīng)絡(luò)以利水濕。

2.6 辛寒祛邪

3 寒濕陰邪，傷陽(yáng)輕重，溫陽(yáng)之法存異

葉氏在濕案中多次提及傷陽(yáng)，如“濕結(jié)陽(yáng)傷”[1]262，“夫濕屬陰晦，必傷陽(yáng)氣”[1]262，濕為陰邪，與寒邪相合，陰上加陰，更易傷陽(yáng)，治寒濕重在溫陽(yáng)，然根據(jù)陽(yáng)氣損傷程度輕重，溫陽(yáng)之法又有所差異。

3.1 溫化寒濕

適用于寒濕困阻，陽(yáng)氣未傷，癥見(jiàn)脘悶、腹脹、泄瀉等。如治張某，“脈右緩，濕著阻氣”[1]261。脈右緩是寒濕內(nèi)停之征象，本案雖未述其他癥狀，但用辛溫之陳皮、草果，消食化積之山楂、神曲，以方測(cè)證，臨癥應(yīng)見(jiàn)脘腹脹悶，納呆食少等癥。又如某二二案，“不耐煩勞是本虛，脘悶便泄屬濕邪”[1]261。本案亦是寒濕阻滯中焦，脾胃氣機(jī)不暢，出現(xiàn)脘悶，濕邪下注大腸出現(xiàn)大便溏泄。以上兩案所用方藥吳鞠通依次稱(chēng)之為四加減正氣散、五加減正氣散。四加減正氣散在藿、樸、苓、陳四味藥燥濕行氣的基礎(chǔ)上，另加草果、山楂肉、神曲，其中草果辛溫燥烈，功能燥濕溫中，炒山楂肉、炒神曲健脾消食以化滯，諸藥配伍，燥濕行氣，溫胃消滯，寒濕則化；五加減正氣散在四味藥的基礎(chǔ)上，另加苦溫之蒼術(shù)燥濕散寒，大腹皮味辛微溫，能行氣利水，谷芽甘溫，入脾胃經(jīng)，健脾和中。

3.2 通陽(yáng)利濕

適用于寒濕遏傷脾陽(yáng)，陽(yáng)傷偏輕，其癥可見(jiàn)脘悶不饑，形寒等。如林五二案，“中年清陽(yáng)日薄，忽然脘中痞悶，乃清陽(yáng)不自旋轉(zhuǎn)，酒肉濕濁之氣得以凝聚矣。過(guò)飲溏瀉，濕傷脾胃，胃陽(yáng)微”[1]262。本案患者中陽(yáng)本虛，脾失健運(yùn)，寒濕內(nèi)生，氣機(jī)運(yùn)行不暢，故見(jiàn)脘悶，濕邪下注，故見(jiàn)大便溏薄。葉氏選用苓桂術(shù)甘湯，方中桂枝通陽(yáng)化氣，茯苓淡滲利濕，白術(shù)燥濕利水，炙甘草甘平，配桂枝辛甘化陽(yáng)。再如莫五十案，“今年夏四月，寒熱不饑，是時(shí)令潮濕氣蒸，內(nèi)應(yīng)脾胃。夫濕屬陰晦，必傷陽(yáng)氣，吞酸形寒，乏陽(yáng)運(yùn)行”[1]263。本案亦屬寒濕傷于中焦脾胃，胃失和降，胃氣上逆，故見(jiàn)反酸，陽(yáng)氣被傷，失于溫煦，則形寒。方用苓姜術(shù)桂湯，此方由苓桂術(shù)甘湯加減而來(lái)，亦用桂枝通陽(yáng)化氣，茯苓、白術(shù)健脾燥濕，然減甘草加生姜，意在取生姜辛散之性，以增強(qiáng)宣散寒濕之功，一藥之別，足見(jiàn)葉氏用藥之靈活。

3.3 溫陽(yáng)逐濕

適用于寒濕內(nèi)留，陽(yáng)氣已傷，陽(yáng)傷偏重，其癥可見(jiàn)腹冷痛等。如方四四案，“形質(zhì)頹然，脈遲小澀，不食不寐，腹痛，大便窒痹。平昔嗜酒，少谷中虛，濕結(jié)陽(yáng)傷，寒濕濁陰鳩聚為痛”[1]262。分析本案病機(jī)，患者平素嗜酒，中陽(yáng)已虛，寒濕內(nèi)生，脾陽(yáng)已傷，運(yùn)化水谷不力，食積停滯于胃，故見(jiàn)納差；胃不和則臥不安，故失眠；寒濕凝聚，阻滯不通，故見(jiàn)腹痛，大便閉。方中用大辛大熱之附子溫補(bǔ)元陽(yáng)，花椒性溫味辛，入脾胃經(jīng)，溫中燥濕，散寒止痛，干姜辛熱燥烈，既能溫胃散寒逐濕，又能健運(yùn)脾陽(yáng)，蔥白宣通陽(yáng)氣兼散寒濕，豬膽汁苦寒以反佐，諸藥合用，溫陽(yáng)散寒以逐濕。

4 久病陽(yáng)衰，常法難治，當(dāng)求變于奇經(jīng)

葉天士擅用奇經(jīng)辨證，他說(shuō)：“肝腎必自?xún)?nèi)傷為病，久則奇經(jīng)諸脈交傷”[5]，“肝腎下病, 必留連及奇經(jīng)八脈”[5]，然寒濕羈留日久，腎陽(yáng)衰憊，病在奇經(jīng)，臨床可見(jiàn)男子精少不育，女子帶下、不孕，治以溫補(bǔ)奇經(jīng)祛濕之法。如龐四四案，“濕久脾陽(yáng)消乏，中年未育子，腎真亦憊”[1]264。葉氏說(shuō)：“當(dāng)以血肉充養(yǎng)，取其通補(bǔ)奇經(jīng)”[5]，故用血肉有情之品鹿茸溫補(bǔ)奇經(jīng)，葫蘆巴、韭菜子、補(bǔ)骨脂、菟絲子溫腎壯陽(yáng)，附子補(bǔ)腎中真火，大茴香溫陽(yáng)散寒，白術(shù)、茯苓健運(yùn)脾氣而利濕濁。

5 結(jié)語(yǔ)

葉天士辨治濕病，審癥求因，分外受與內(nèi)生，臨證多以三焦論治。其首辨體質(zhì)陰陽(yáng)，以確定濕病性質(zhì)寒熱，治濕熱者尤重祛濕，寒濕者兩陰相合，更易傷陽(yáng)，重在溫陽(yáng)，然日久陽(yáng)衰，病入奇經(jīng)，常法難以醫(yī)治，變以奇經(jīng)用藥。葉氏治濕，頗具特色，且治法周詳，對(duì)現(xiàn)代臨床仍具有重要指導(dǎo)意義。近年在國(guó)內(nèi)外肆虐的新型冠狀病毒肺炎屬中醫(yī)學(xué)中濕熱[6]、寒濕[7]、濕毒[8]致病范疇。對(duì)不同時(shí)期的新冠肺炎患者進(jìn)行辨證論治，宣肺化濕法[9]、理氣燥濕法[10]、溫化寒濕法[11]等葉氏治濕之法均有應(yīng)用。因此，葉氏辨治濕病學(xué)術(shù)思想，值得后學(xué)者們進(jìn)一步發(fā)掘和探討，以求更有效的指導(dǎo)臨床實(shí)踐。