HPV疫苗接種服務(wù)中存在的問題及對策研究

姚佩欣，寧春雪，夏 昉，赫玉芳

（長春中醫(yī)藥大學(xué)健康管理學(xué)院，長春 130117）

宮頸癌是危害女性身體健康的惡性腫瘤疾病，全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：2020年全球?qū)m頸癌新增患者高達60萬人[1]。宮頸癌發(fā)病的主要致病因素為人乳頭瘤病毒（human papilloma virus, HPV），該病毒持續(xù)感染可引發(fā)尖銳濕疣、肛門癌、口腔癌等一系列惡性疾病。據(jù)統(tǒng)計，全世界每年超過50萬例的新發(fā)宮頸癌病例，其中大約有20多萬例女性死于該病[2]。我國宮頸癌發(fā)病率在全世界位列第二，嚴重影響了我國女性的生命質(zhì)量[3]。世界衛(wèi)生組織概述了消除宮頸癌目標的三大關(guān)鍵措施：疫苗接種、篩查和治療[4]。目前針對宮頸癌及相關(guān)疾病預(yù)防最為有效的措施為接種人乳頭瘤病毒疫苗，接種HPV疫苗的必要性就在于最大程度的避免高危型人乳頭瘤病毒的反復(fù)感染，從而減少相關(guān)惡性疾病的患病風(fēng)險，隨著國家藥品監(jiān)督管理局批準HPV疫苗在中國上市，公眾對HPV疫苗的認識逐漸多元化和立體化，通過接種疫苗預(yù)防相關(guān)疾病的重要性也逐漸被廣泛討論。由于公眾對疫苗認知不完整，媒體對疫苗過度渲染，HPV疫苗市場供應(yīng)不足、“一針難求”“假疫苗”等現(xiàn)象不斷涌出，導(dǎo)致大眾對HPV疫苗有諸多疑惑。本研究以吉林省HPV疫苗接種現(xiàn)狀為例，對HPV疫苗接種服務(wù)中存在的問題進行闡述，為提高吉林省適齡女性HPV的接種率和制定預(yù)防普及的有效措施提供理論依據(jù)。

1 HPV疫苗研究現(xiàn)狀

1.1 HPV疫苗概況

HPV疫苗是全世界首個用于預(yù)防腫瘤的預(yù)防性疫苗[5]，是人類惡性腫瘤醫(yī)學(xué)發(fā)展史中的里程碑，目前該疫苗共有三種劑型，分別為二價、四價、九價疫苗，自2017年相繼獲得我國食品藥品監(jiān)督管理總局批準并陸續(xù)在內(nèi)地上市[6]。二價HPV疫苗可降低高危16型和18型的HPV病毒導(dǎo)致的宮頸癌和癌前病變以及這兩種病毒引發(fā)的宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變和原位癌的發(fā)生率，預(yù)防約70%的宮頸癌疾病，適用人群為9～45周歲的女性；四價HPV疫苗可有效預(yù)防包括高危16型和18型導(dǎo)致的2級、3級宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變等85%的宮頸癌疾病，適用于20～45歲女性；九價宮頸癌疫苗可預(yù)防由HPV16/18等病毒引起的宮頸癌以及由HPV6型、11型等九種亞型病毒引發(fā)的宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN） 2/3級等疾病和誘發(fā)尖銳濕疣、陰莖癌等疾病的病毒感染[7]，預(yù)防率高達92%，疫苗注射方式均為肌肉注射[6]。大量的研究數(shù)據(jù)顯示，二價疫苗抗體持久性可達到11年以上，隨著年齡的增長，抗體效用會下降，但不會消失；四價和九價疫苗抗體效用均可維持10年以上，三種劑型的HPV疫苗在預(yù)防HPV16/18所致宮頸癌方面的有效性相似。

1.2 HPV疫苗有效性及安全性

研究表明，接種HPV疫苗可有效降低宮頸上皮內(nèi)瘤變的發(fā)病率。價型越高的疫苗可預(yù)防的HPV亞型越多，且二價、四價疫苗對宮頸癌患者保護率相近[8]，二價和四價HPV疫苗對于預(yù)防HPV-16和18型病毒具有顯著效果；四價HPV疫苗比二價HPV疫苗多了兩種低危型HPV-6和11，因此比二價HPV疫苗增加了預(yù)防尖銳濕疣的癥狀；九價HPV疫苗中涵蓋7種高危型別，對宮頸癌的預(yù)防保護效果比二價和四價疫苗提升了約20%[9]。此外，有研究表明HPV疫苗具有良好的安全性[10]。接種后以輕微的不良反應(yīng)為主，包括局部疼痛、乏力等，接種九價疫苗導(dǎo)致的紅斑、腫脹等不良反應(yīng)率略高于其他低價疫苗[11]。

1.3 HPV疫苗認知度和接受度

在認知方面，我國香港、臺灣女性對HPV的認知度普遍高于大陸女性。大多數(shù)性活躍的女性缺乏HPV及HPV疫苗相關(guān)認知，認為自己不可能感染HPV或患宮頸癌。有研究顯示，影響HPV疫苗的接種意愿的主要因素包括價格因素、安全性有效性[12]，非醫(yī)務(wù)人員女性、農(nóng)村地區(qū)適齡女性接種意愿不高。

2 HPV疫苗接種中存在的問題

2.1 HPV疫苗認知水平低

宮頸癌是可以預(yù)防的惡性疾病，接種HPV疫苗可以大大降低女性感染HPV病毒的風(fēng)險，但是對HPV疫苗相關(guān)知識的認知度處于較低水平，及格率為57.7%，程冉冉[13]對邯鄲市適齡女性的認知程度的調(diào)查結(jié)果顯示，僅25.2%的女性知道感染HPV病毒后可能自行消退，43.5%的女性認為超過26歲就不能再接種HPV疫苗，本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，女性了解HPV疫苗的信息主要來源于社交媒體，網(wǎng)絡(luò)等，與潘丹[14]研究結(jié)果一致，僅31.7%的女性了解HPV疫苗是通過醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等，雖然如今網(wǎng)絡(luò)信息發(fā)達，但是網(wǎng)絡(luò)關(guān)于HPV疫苗的信息良莠不齊[15]，相關(guān)部門對適齡群體HPV疫苗宣傳科普力度不足，因此有關(guān)部門應(yīng)該加大對適齡女性群體的宣傳科普，樹立正確認識，提高適齡女性預(yù)防HPV感染的預(yù)防意識。

2.2 HPV疫苗供需結(jié)構(gòu)不平衡

受到廠家的供貨能力、疫苗批簽發(fā)周期、疫苗計劃的制定等因素的影響，國內(nèi)進口九價疫苗供不應(yīng)求，盡管目前國產(chǎn)二價、四價疫苗已上市，且供貨相對充足，但很多人堅持等待接種缺貨嚴重的九價疫苗，部分不符合內(nèi)地接種年齡或想盡快接種的人群甚至選擇出境接種九價疫苗而不就近選擇二價疫苗，導(dǎo)致二價疫苗有較大結(jié)余，九價疫苗一針難求。實際上，HPV疫苗的選擇并不是簡單的效果的參差，二價、四價以及九價的主要區(qū)別在于預(yù)防的范圍不同，接種的年齡不同，價格也不同。在我國，每推遲一年接種HPV疫苗，就會使超過800萬的適齡女性錯過最佳接種時機[16]。因此在提高HPV疫苗覆蓋率上除了應(yīng)進行健康干預(yù)外，我省可以鼓勵醫(yī)藥企業(yè)創(chuàng)新型HPV疫苗的研發(fā)，為HPV疫苗納入我國免疫規(guī)劃創(chuàng)造有利條件。

2.3 HPV疫苗接種信心不足

公眾對疫苗安全性的擔(dān)心是影響HPV疫苗接種意愿的主要因素，其次是疫苗的有效性、疫苗的來源等。HPV病毒感染是宮頸癌的主要致病因素，而接種HPV疫苗是目前預(yù)防宮頸病變的最有效手段，在這樣的背景下，卻頻頻爆出了諸如海南博鰲疫苗事件、中國香港特別行政區(qū)疫苗事件等影響大、社會關(guān)注度高的疫苗安全事件，造成了社會大眾對HPV疫苗的作用存疑的現(xiàn)象。除疾控機構(gòu)外，HPV疫苗還涉及各個部門對研發(fā)、生產(chǎn)、流通、使用等環(huán)節(jié)進行監(jiān)管和審查，實際上，HPV疫苗進入疾控系統(tǒng)后，監(jiān)管及衛(wèi)生部門缺乏有效溝通配合，導(dǎo)致監(jiān)管范圍和職責(zé)界定不清晰[17]，因此在HPV疫苗的接種過程中，監(jiān)管部門應(yīng)認清自己的職責(zé)。同時公眾希望看到完善的透明的信息公開，以便在官方渠道獲取更多疫苗的信息，因此在提供HPV疫苗接種服務(wù)時，相關(guān)部門應(yīng)采取積極的措施以公正、有效地回應(yīng)公眾對疫苗的需求，保證受種者利益最大化。

3 對策及建議

3.1 擴大疫苗的宣傳科普，強化政府責(zé)任

作為疫苗接種服務(wù)的提供主體，積極搭建平臺、創(chuàng)造條件，政府相關(guān)部門和機構(gòu)應(yīng)該加大人力資源和物質(zhì)資源的配套投入，最大限度地滿足居民的需求，通過“微課堂”“科普動畫”、開辦在線問答的新媒體等形式，開相關(guān)內(nèi)容的宣傳科普工作；相關(guān)部門可以考慮通過對基層接種單位和疾控機構(gòu)疫苗知識的認知情況、HPV疫苗的接種情況綜合相關(guān)傳染病發(fā)病率進行績效考核，填補目前疫苗接種宣傳科普主體的空缺，為居民有效、科學(xué)的獲取HPV疫苗相關(guān)知識和接種服務(wù)提供正規(guī)渠道。

3.2 制定因地制宜接種方案，提高適齡女性接種率

國際上有成功經(jīng)驗表明，通過政府干預(yù)或相關(guān)部門在學(xué)校、初級醫(yī)療機構(gòu)以及社區(qū)服務(wù)中心等場所，為適齡接種人群提供接種服務(wù)有效的提高了HPV疫苗在本國接種率。英國自實施免費疫苗追趕計劃以來，13～18歲女性3針劑覆蓋率達80%以上。日本的一項調(diào)查研究顯示，日本政府向?qū)W校提供的HPV疫苗免費接種方案[18]，有效的使該疫苗覆蓋率達90%以上，成功的擴大了疫苗接種可及性。因此，可以借鑒國外經(jīng)驗發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，有針對性的制定符合本省的接種方案，設(shè)置符合我省適齡人群HPV疫苗接種需求的疫苗接種點，也可以將符合疫苗接種條件的醫(yī)院等醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)納入我省疫苗接種服務(wù)體系中[19]，緩解疾病預(yù)防控制中心等接種點的接種壓力，達到提高疫苗覆蓋率的目的。

3.3 創(chuàng)新疫苗監(jiān)管方式，提升疫苗接種信息體系

居民對HPV疫苗接種信心不足，可能與疫苗接種過程的不透明有關(guān)。因此政府及相關(guān)行政部門要及時將疫苗相關(guān)信息向社會公開，建立有效的信息溝通平臺，有利于接種者獲取相關(guān)知識，了解疫苗的來源、副作用、接種反應(yīng)，監(jiān)管部門也可通過收集信息，減少疫苗市場流通過程中的違法行為，推動我國疫苗行業(yè)的健康發(fā)展，確保信息公開全面、及時、準確[20]。隨著信息時代的發(fā)展，目前大量接種信息以網(wǎng)絡(luò)的形式發(fā)布，由于網(wǎng)絡(luò)具有靈活性，可能在健康信息的傳播上與一些虛假的營銷廣告混雜在一起，導(dǎo)致公眾對HPV疫苗存在信任危機[21]。而杜絕這一問題，需要加強相關(guān)部門各司其職，對媒介信息平臺進行監(jiān)督和審查，采取科學(xué)有效的手段使HPV疫苗接種全過程實現(xiàn)源頭可溯[22]。

3.4 鼓勵疫苗企業(yè)創(chuàng)新研發(fā)，推動國家優(yōu)化HPV疫苗審批審批程序

在HPV疫苗尚未納入免疫規(guī)劃前，要想解決接種高價疫苗和疫苗價格之間的矛盾，國產(chǎn)高價疫苗的研發(fā)顯得尤為重要[23]，因此在提高HPV疫苗覆蓋率上除了應(yīng)進行健康干預(yù)外，我省可以鼓勵疫苗企業(yè)國產(chǎn)高價HPV疫苗的研發(fā)投入，為疫苗納入國家免疫規(guī)劃節(jié)省成本、創(chuàng)造條件。除了鼓勵疫苗研發(fā)，監(jiān)管部門應(yīng)根據(jù)公眾需求進行上報，推動國家對國產(chǎn)HPV疫苗審優(yōu)先評審批程序。通過建立優(yōu)先審批制度，縮短HPV疫苗的上市申報周期，使更多國產(chǎn)HPV疫苗早日進入市場，促進適齡人群接種HPV疫苗[24]。隨著疫苗優(yōu)先審評審批制度的日益完善，那些創(chuàng)新研發(fā)能力強、產(chǎn)品多樣化的企業(yè)將倚靠該項制度迎來更好的發(fā)展前景。政府應(yīng)為致力于疫苗創(chuàng)新研發(fā)的企業(yè)留足更多的發(fā)展空間，實現(xiàn)疫苗行業(yè)的結(jié)構(gòu)優(yōu)化提升[25]。推動更多的國產(chǎn)高價疫苗通過國家優(yōu)先審評審批制度的途徑縮短上市時間。

4 結(jié)語

綜上所述，針對不同特征的群體，相關(guān)部門可以針對性地進行差異化宣傳科普。針對農(nóng)村地區(qū)，積極進行宮頸癌預(yù)防知識及HPV疫苗科普，針對認知水平較低的在校學(xué)生，有關(guān)部門可以聯(lián)合學(xué)校通過開展HPV及HPV疫苗的知識宣傳講座，邀請相關(guān)領(lǐng)域的專家學(xué)者對宮頸癌及HPV疫苗相關(guān)基本知識進行解讀。針對接種意愿較為強烈的群體，疫苗接種點可以進行有關(guān)HPV疫苗相關(guān)知識的普及，進而根據(jù)自身情況，選擇合適的疫苗進行接種。政府及相關(guān)部門應(yīng)當積極開展HPV及HPV疫苗的知識普及活動，醫(yī)療服務(wù)部門、學(xué)?？梢酝ㄟ^新媒體手段，制作微視頻、漫畫等形式展示HPV疫苗的各種特點和作用，讓適齡女性主動認識到接種HPV疫苗的必要性，提高居民的認知水平。此外，疫苗產(chǎn)品與一般的產(chǎn)品不同，疫苗直接影響接種者的生命健康，因此財政部門應(yīng)對疫苗采購、冷鏈運輸設(shè)備、農(nóng)村接種點建設(shè)等方面給予資金方面的支持與保障[26]；食藥監(jiān)部門應(yīng)鼓勵國產(chǎn)疫苗企業(yè)科研創(chuàng)新，同時加大對疫苗研發(fā)的資金投入，為疫苗研發(fā)提供良好的條件和環(huán)境。嚴格控制疫苗質(zhì)量，生產(chǎn)優(yōu)質(zhì)廉價的國產(chǎn)HPV疫苗[27]；人社和教育部門應(yīng)當制定合理的制度培養(yǎng)科研人員，鼓勵醫(yī)藥企業(yè)加大對疫苗研發(fā)等相關(guān)人才的培養(yǎng)，通過各部門的協(xié)調(diào)合作，提高HPV疫苗的接種率、減少家庭和社會的醫(yī)療支出，保障公眾健康與生命安全。