仝小林院士“中焦脾胃系”疾病辨治要訣

高澤正，楊映映，2，趙林華*

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

“三焦”最早記載于《靈樞·營衛(wèi)生會》，乃元?dú)馔ㄐ兄?，可助六腑“傳化物”而蘊(yùn)化水谷精微，協(xié)五臟“藏精氣”而化生氣血津液，布散周身，是古代醫(yī)家基于局限的解剖學(xué)認(rèn)識進(jìn)行的體腔位置初步劃分和生理功能的樸素匯總。仝小林院士在中醫(yī)藏象學(xué)基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代解剖生理認(rèn)識，以“腔”為界，將人體四腔歸為四焦（顱腔為頂焦，胸腔為上焦，腹腔為中焦，盆腔為下焦），將參與人體神經(jīng)、運(yùn)動、呼吸、循環(huán)、消化、內(nèi)分泌、泌尿、生殖等重要生理功能的組織器官以頂焦“神”“髓”，上焦“肺”“心”，中焦“脾胃”“肝膽”，下焦“溲”“衍”八系進(jìn)行歸納?！跋怠奔劝ìF(xiàn)代解剖和生理學(xué)功能，又涵蓋傳統(tǒng)中醫(yī)藏象學(xué)的內(nèi)涵。從“四焦八系”的角度來認(rèn)知人體各部生理功能、病理特征，并依此指導(dǎo)臨床辨治，即為“四焦八系”辨治體系[1-3]。本文所闡述的“脾胃系”正是“四焦八系”體系中“中焦”的重要組成部分，其包括食道、胃、胰腺、小腸、大腸等消化系統(tǒng)的器官和組織，以及肌肉等中醫(yī)概念下的衍伸部位。

1 脾胃系生理特征

脾胃系為“中焦”所屬，其以“運(yùn)化”為核心，涵蓋胃、小腸、大腸等臟腑的生理功能?！斑\(yùn)”者轉(zhuǎn)運(yùn)也，多指水谷在消化道的傳導(dǎo)及水谷精微在機(jī)體內(nèi)的布散；“化”者變化也，指水谷在消化道內(nèi)轉(zhuǎn)化為精微（糖類、氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)）以及精微在機(jī)體內(nèi)轉(zhuǎn)化為能量的過程?！捌⒅鬟\(yùn)化，胃司收納”（《類經(jīng)·十二官》），二者納運(yùn)相合，升降相因，互相資助，互相制約，協(xié)同發(fā)揮消化吸收，輸布精微，充養(yǎng)臟腑四肢的生理功能。此外，“脾胃系”亦具固表御邪、調(diào)暢氣機(jī)、統(tǒng)攝血行之用[4]。1）消化吸收：谷道者，起于口而終于肛，由口、咽、食道、胃、小大腸等組成的消化道，皆為脾胃系所主。飲食攝入，在脾之運(yùn)化推動、胃之受納腐熟下初步被消化為食糜，后入于小腸，經(jīng)其泌別清濁后進(jìn)一步化生為水谷精微。其中之清者被吸收入于體內(nèi)，以供奉機(jī)體正常生命活動之所需；濁者傳入于大腸，化為糟粕，由肛門排泄而出。2）精微代謝：水谷精微入于體內(nèi)，或由脾升清之用而上輸心肺，以成營氣、宗氣，而濡養(yǎng)血脈、助心行血；或經(jīng)脾散精之用而轉(zhuǎn)輸全身，為五臟六腑、四肢百骸的正常生命活動提供物質(zhì)基礎(chǔ)和能量供應(yīng)。3）固表御邪：傳統(tǒng)皆以皮膚為表，仝小林院士結(jié)合現(xiàn)代生理學(xué)認(rèn)識，認(rèn)為消化道黏膜和皮膚、呼吸道黏膜等皆與外界相通，為“在里之表”，易通過飲食感受寒濕與疫戾邪氣，脾胃健則氣行于黏膜之表，進(jìn)而發(fā)揮固表御邪之功。4）升降氣機(jī)：《臨證指南醫(yī)案》有言：“脾宜升則健，胃宜降則和”，脾主升清，胃主降濁，二者配合使中焦成為氣機(jī)升降之樞紐，無論是心腎水火既濟(jì)（腎水上承、心火下行），抑或是肝肺升降相合（肝氣疏泄、肺氣宣降），皆依賴中土脾胃之協(xié)調(diào)。5）統(tǒng)攝血行：“脾裹血”（《難經(jīng)·四十二難》），可藏營化氣，氣盛則固攝有權(quán)，使血行于脈內(nèi)而榮養(yǎng)周身。

2 脾胃系病理特征

脾胃居中央，溉四旁，為后天之本，氣血生化之源，氣機(jī)升降之樞紐。外則易受水谷偏性的直接影響；內(nèi)與其他臟腑緊密相關(guān)，在病理上相互影響?？傮w而言，脾胃系具有以下病理特征。

2.1 脾虛胃實(shí)，兼雜發(fā)病

脾病多虛，胃病多實(shí)，脾胃系疾病若因先天稟賦不足，年老體弱，大病久病等病因引起，則多見脾胃虛損，運(yùn)化無力，生化乏源，精微水液運(yùn)行停滯，阻滯氣機(jī)，而出現(xiàn)因虛致實(shí)之病變；若因外邪中于脾胃，或過食肥甘辛辣寒涼、痰濕困脾等原因，脾胃正常生理功能受到影響，可出現(xiàn)因?qū)嵵绿撝∽儭?/p>

2.2 升降失司，氣機(jī)不調(diào)

《素問·陰陽應(yīng)象大論》有言：“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生?脹”，脾之清氣不升，則頭目清竅失于濡養(yǎng)，而見眩暈神疲；清氣在下，則少腹重墜，泄瀉便溏；胃之濁氣不降，則見脘腹脹滿便秘，濁氣上逆，可致噯氣呃逆嘔吐。

2.3 脾胃風(fēng)濕，邪伏膜表

《素問·痹論》言：“肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾”。風(fēng)寒濕邪停聚中焦，伏于胃腸黏膜，久而氣血凝滯、痰瘀相雜，導(dǎo)致“脾胃系風(fēng)濕病”的發(fā)生[5]。

2.4 中滿內(nèi)熱，代謝紊亂

《素問·奇病論》有云： “此五氣之溢也，名曰脾癉……此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿”，過量膏脂肥甘，積于中焦，則斡旋失司，樞機(jī)不利，釀濕化熱，變證叢生，導(dǎo)致“脾癉”發(fā)生，進(jìn)而誘發(fā)機(jī)體代謝紊亂[6]。

2.5 脾虛失統(tǒng)，血不歸經(jīng)

脾虛而統(tǒng)攝失權(quán)，血行不循于經(jīng)而易溢于脈外，導(dǎo)致多種出血性疾病的發(fā)生。

總之，脾胃系之病，病因雖分內(nèi)外，但其核心病機(jī)皆為“失運(yùn)”，或因脾胃虛弱，或由實(shí)邪阻滯。若飲食精微“失運(yùn)”可聚濕、生痰、致瘀、化熱，導(dǎo)致肥胖、糖尿病、代謝綜合征等疾?。粴鈾C(jī)“失運(yùn)”則升降出入紊亂，于上可致痞滿、嘔吐，在下可致便秘、泄瀉（腸易激綜合征）；寒濕邪氣聚于中焦，盤踞痼結(jié)，“失運(yùn)”不出，久而可化生“脾胃系風(fēng)濕病”，如消化性潰瘍（胃潰瘍，潰瘍性結(jié)腸炎等）；疫戾邪氣伏于黏膜，亦可誘發(fā)細(xì)菌性腸炎、痢疾等疾病。若“失運(yùn)”日久，脾虛氣弱，失于固攝，則會導(dǎo)致多種慢性出血性疾?。ū阊龋?。

3 脾胃系疾病辨治概要

仝小林院士認(rèn)為，升降辨證是中焦疾病辨治總綱，“助運(yùn)”則為脾胃系疾病的治療大法，運(yùn)則氣機(jī)動，出入衡而升降序[3]，脾胃系中大多數(shù)疾病均已形成完善的辨治體系，現(xiàn)重點(diǎn)介紹仝小林院士有獨(dú)到病機(jī)認(rèn)知和辨治方案的脾胃系病癥，詳述如下。

3.1 補(bǔ)虛泄實(shí)，健脾助運(yùn)

脾長于運(yùn)化代謝，胃功于腐熟消化，故“虛實(shí)”作為脾胃系疾病最為常見的病機(jī)，可導(dǎo)致脾胃“失運(yùn)”而誘發(fā)多種疾病。脾胃虛而不運(yùn)者，當(dāng)補(bǔ)虛以助運(yùn)；若實(shí)邪內(nèi)阻，滯而不運(yùn)者，可祛實(shí)以復(fù)運(yùn)。整體而言，脾之虛證，氣虛輕者可用白術(shù)、茯苓以健脾，重者當(dāng)以黃芪、人參補(bǔ)脾；陽虛甚者則用附子、干姜以溫脾；脾之實(shí)證，脾氣郁滯者用厚樸、陳皮以運(yùn)脾，水濕困脾者施藿香、佩蘭、蒼術(shù)以醒脾，濕熱蘊(yùn)脾者則用大黃、黃連以瀉脾；胃之虛證，胃陽虛者用黃芪建中，陰虛者多以玉女煎為主。胃之實(shí)證，氣滯甚者以四磨湯理氣，瘀血重者以失笑散活血，痰飲阻者用苓桂術(shù)甘湯溫化痰飲，寒邪客者則以良附丸溫胃散寒。

雖然上述藥物在恢復(fù)脾之運(yùn)化中能夠發(fā)揮關(guān)鍵作用，但仍需結(jié)合不同疾病背景，靈活運(yùn)用。脾胃運(yùn)化失司，則機(jī)體精微代謝異常，最易導(dǎo)致糖尿病、代謝綜合征等代謝性疾病?；趯μ悄虿〖捌洳l(fā)癥發(fā)展全過程的認(rèn)識，仝小林院士突破傳統(tǒng)中醫(yī)“消渴”理論，以“郁熱虛損”系統(tǒng)總結(jié)糖尿病前期至并發(fā)癥期各個階段的核心病機(jī)和證候表現(xiàn)。脾胃作為調(diào)控糖脂代謝的主要臟腑，其運(yùn)化功能失司是導(dǎo)致糖脂精微難以轉(zhuǎn)化、堆積體內(nèi)的重要原因。糖尿病發(fā)展各階段皆與其密切相關(guān)，糖尿病早中期“郁熱”階段，飲食精微堆于中焦，脾土壅滯而運(yùn)化不及，氣血痰火濕食皆郁，郁久則化熱，治療當(dāng)以開郁清熱為法，如運(yùn)用厚樸三物湯暢中導(dǎo)滯，恢復(fù)脾胃運(yùn)化；以大黃黃連瀉心湯、葛根芩連湯、小陷胸湯等泄熱助運(yùn)等；而在糖尿病“虛”階段，多因內(nèi)熱日久而耗傷氣陰，陰傷日久損及陽，可多見脾虛胃滯之證，常用半夏瀉心湯辛開苦降，健脾和胃[7-8]。針對代謝綜合征，仝小林院士以“諸糖脂酸，上溢中滿，皆屬于濁”概括其核心病機(jī)，平素過食肥甘而少運(yùn)動，膏濁積于體內(nèi)而致肥胖，日久化生中滿內(nèi)熱，中滿者易生濕化濁，濕熱下注則發(fā)為痛風(fēng)，濁積肝臟可致脂肪肝，入血脈則為血脂異常；內(nèi)熱盛于肝膽者，血壓易高，積于胃腸者，發(fā)為消渴（糖尿?。?。其診療以“態(tài)靶結(jié)合”為指導(dǎo)，結(jié)合疾病特點(diǎn)，把握核心病機(jī)，以“調(diào)態(tài)”為先，同時“打靶”，肥、糖、脂、壓、酸同步調(diào)理。代謝綜合征以“郁”“熱”二態(tài)為主，與糖尿病“郁”“熱”類似，皆以開郁清熱為核心，在恢復(fù)脾胃運(yùn)化的同時，進(jìn)一步結(jié)合代謝綜合征不同指標(biāo)偏重和疾病表現(xiàn)，進(jìn)行微觀打靶：如血糖高者，加用知母、黃連、天花粉、苦瓜等靶藥以增降糖之效；血脂高者，以五谷蟲、山楂、紅曲、大黃、雞內(nèi)金、桑葉、荷葉等化濁消脂；尿酸高者，加用威靈仙、秦皮、馬鞭草、土茯苓、澤瀉、豨薟草、秦艽等清熱降酸。通過態(tài)靶結(jié)合，在把握核心病機(jī)的前提下，可對代謝綜合征進(jìn)行精準(zhǔn)施治[9]。

3.2 調(diào)暢中焦，流轉(zhuǎn)中氣

中焦氣機(jī)不暢，升降失司可誘發(fā)嘔吐、脘腹脹滿、郁火內(nèi)熱等病癥。仝小林院士臨床常以陳皮、大腹皮、枳實(shí)、檳榔片等藥物為核心，輔以白術(shù)、黃芪等健脾之品，恢復(fù)脾胃氣機(jī)正常升降，大氣一轉(zhuǎn)，其病自愈。就嘔吐而言，雖“嘔吐一證，最當(dāng)詳辨虛實(shí)。實(shí)者有邪，去其邪則愈；虛者無邪，則全由胃氣之虛也，補(bǔ)其虛則嘔吐可止?！保ā毒霸廊珪I吐》），但其核心病機(jī)在于“胃失和降，胃氣上逆”，仝小林院士臨床辨治嘔吐時重視胃中停滯的痰飲、積食、郁熱等實(shí)邪（既為病理產(chǎn)物，又為致病因素），認(rèn)為此乃導(dǎo)致胃中氣機(jī)失和、胃氣上逆的核心因素，治療當(dāng)以祛邪為主，邪去則正安，胃氣通降則嘔吐自止；若兼見虛證，則當(dāng)在祛邪的基礎(chǔ)上，加以健脾和胃，加快脾胃氣機(jī)的正常升降運(yùn)轉(zhuǎn)[10]。痰飲盛者，多以小半夏湯加減，半夏功在化痰降逆，用量多在6 ～30 g（6 ～15 g和胃，15 ～30 g 止嘔），生姜溫胃止嘔，為治療嘔吐之靶藥，用量為15～30 g，若水飲較重，可加茯苓以增利水之效[11]；濕熱嘔吐者以蘇連飲化痰利濕、清熱止嘔，其中黃連6 g、蘇梗9 g，若伴有反酸者，可加用抑制胃酸之靶藥煅瓦楞子；若脾胃氣滯較重、食積化熱者，仝小林院士以枳實(shí)、炒白術(shù)、黃連、生姜四味藥物組方枳術(shù)連姜湯，其中枳實(shí)理氣，為促進(jìn)胃動力之靶藥，白術(shù)健脾，二藥合用，取金匱枳術(shù)湯之意，配以黃連清胃，生姜和胃，二藥合用，辛開苦降，清熱開胃止嘔[12]。

此外，仝小林院士提出，郁火內(nèi)熱也是脾胃氣機(jī)失調(diào)而引發(fā)的代表性病癥?！坝艋稹狈侵敢话慊馃岵⌒?，而是脾胃升降失調(diào)，陽氣壅滯或無力散發(fā)，郁于體內(nèi)而為病。其核心病機(jī)有三：一是陽氣偏盛，郁遏于中焦，脾胃壅滯而使其不得發(fā)散，故“氣有余便是火”，此為陽氣郁型，對此仝院士主張以升陽散火湯“火郁發(fā)之”，通過升麻、柴胡、羌活等清輕上浮之藥，恢復(fù)脾之升清功能，給郁火以出路；二是脾胃氣虛，中氣無力托舉，清陽不升，熱壅于內(nèi)，此為陽氣虛型，臨床以補(bǔ)中益氣湯“甘溫除大熱”，運(yùn)用人參、黃芪、白術(shù)等補(bǔ)中助托，使得陽氣得以升發(fā)；三是脾胃虛而濕遏于中焦，陽被濕困，難以升發(fā)而郁久化熱，此為濕熱遏型，臨床以升陽益胃湯“益氣升陽，清熱化濕”，在升陽散火的基礎(chǔ)上，加陳皮、茯苓、澤瀉等運(yùn)脾化濕，黃連、半夏清熱燥濕，助中焦運(yùn)化而調(diào)氣機(jī)[13]。

3.3 散寒化濕，透邪外出

仝小林院士認(rèn)為，脾胃系消化道黏膜亦為表，易感受寒濕、疫戾邪氣，風(fēng)寒疫戾之邪伏于消化道黏膜，內(nèi)蘊(yùn)腸道，腑氣壅滯，氣滯血阻，氣血與邪氣搏結(jié)，久而化生濕熱，在上消化道（胃、十二指腸）者，黏膜破潰而發(fā)為消化道（胃，十二指腸）潰瘍；在下消化道（結(jié)腸）者，脂絡(luò)受損，腐敗化為膿血可致潰瘍性結(jié)腸炎。臨床治療需時時運(yùn)轉(zhuǎn)中氣，溫中散寒化濕清熱，泄?jié)嵬感?。對于寒濕型消化性潰瘍，仝小林院士以補(bǔ)養(yǎng)脾胃，溫中除濕為核心，若寒濕邪氣從外而來，病性屬實(shí)者，以良附丸加減祛除寒濕邪氣。若脾胃虛弱、運(yùn)化不力，使得寒濕內(nèi)生，病性屬虛者，則用補(bǔ)中益氣湯合參苓白術(shù)散加減健脾祛濕，佐以干姜、桂枝等辛溫之藥溫補(bǔ)中陽[14]。針對濕熱型消化性潰瘍，仝小林院士以蒲公英、懷山藥、白及三味藥組成清胃修膜湯，其中蒲公英為治療慢性胃炎之靶藥，三藥合用，清熱消炎，護(hù)胃斂瘍，若濕盛者，則加薏苡仁等健脾利濕[15]；而對于潰瘍性結(jié)腸炎腸道濕熱者，以葛根芩連湯為靶方，清利腸中濕熱。

4 小結(jié)

“中焦脾胃系”功能在于消化吸收，代謝精微，升降氣機(jī)，固表御邪，統(tǒng)攝血行。若脾胃失運(yùn)，無論虛實(shí)，皆可致代謝紊亂，氣機(jī)郁滯，誘發(fā)消化道疾病、代謝性疾病等一系列疾病，故臨床診療皆以“運(yùn)”法為主，虛而不運(yùn)者，當(dāng)補(bǔ)虛以助運(yùn)；實(shí)邪內(nèi)阻，滯而不運(yùn)者，可祛實(shí)以復(fù)運(yùn)。運(yùn)則脾胃氣機(jī)升降有序，精微代謝平衡，疾病自消。