中醫(yī)“五辨”思維在眼病診治中的應(yīng)用

葉金連 ，尹蓮花，楊小婷，鄭 彥*

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003；2.福建省中醫(yī)健康狀態(tài)辨識(shí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建 福州 350003）

眼是人體五臟六腑的縮影［1］?！巴^之神”，中醫(yī)四診中望診位居四診之首，而目診屬于望診的一部分。望目能了解人體健康或疾病狀況，“有諸內(nèi)必形諸外”，通過望目能獲得更全面的辨證資料。對目的認(rèn)識(shí)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)過歷代醫(yī)家不斷探索，提出目診可以察病機(jī)、辨五臟、診六經(jīng)、察預(yù)后等。五辨思維是福建中醫(yī)藥大學(xué)李燦東教授立足于中醫(yī)整體觀念，并結(jié)合自身多年的臨床與教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，在全國規(guī)范教材《中醫(yī)診斷學(xué)》中正式提出的，即辨癥、辨證、辨病、辨人、辨機(jī)，體現(xiàn)中醫(yī)整體觀念，建立和強(qiáng)化正確的中醫(yī)思維方法［2］。五辨思維運(yùn)用于眼病診治，為臨床提供理論依據(jù)和思路。

1 眼是五臟六腑的縮影

眼位于頭部正前方，屬“清竅”之一，主司視覺，是人體五官的重要組成部分，通過經(jīng)脈與臟腑相連。眼由眼球、視路和眼附屬器組成，眼球接受視覺信息，經(jīng)視路傳遞形成視覺，眼附屬器具有保護(hù)、容納眼球及保證眼球轉(zhuǎn)動(dòng)等作用。五輪學(xué)說是中醫(yī)目診的經(jīng)典學(xué)說之一，認(rèn)為眼是由五臟六腑之精氣及骨、筋、血、肉等組織之精氣上注于目部而成，分析眼的生理、病理，通過觀察胞瞼、兩眥、白睛、黑睛、瞳神、黃仁、晶珠、眼珠等眼部的一系列變化，能了解全身五臟六腑的功能狀態(tài)。八廓學(xué)說是目診又一理論體系，該理論將眼睛分為八個(gè)方位，白睛在這八個(gè)方位上脈絡(luò)的細(xì)微變化，都與人體臟腑之間有密切的關(guān)系。全息胚學(xué)說認(rèn)為整個(gè)生物體是一個(gè)系統(tǒng)，眼即是一個(gè)全息胚，包含著人體全身各個(gè)部位的所有信息，與人體五臟六腑、四肢百骸相對應(yīng)，眼的每個(gè)部位都是相對獨(dú)立的部分，都承載人體全身的所有信號，闡發(fā)五輪八廓的科學(xué)性，強(qiáng)調(diào)眼與人體五臟六腑相關(guān)，說明眼的整體觀。五輪學(xué)說、八廓學(xué)說、全息胚學(xué)說均體現(xiàn)眼與全身五臟六腑、局部與整體的關(guān)系，眼為五臟六腑的縮影。

在臨床中，臟腑的病理變化可反應(yīng)于眼；同理，眼所患疾病，亦會(huì)波及所屬臟腑。因此，臨床辨治眼病時(shí)要堅(jiān)持整體觀念的思維模式。

2 基于整體觀念的五辨思維

中醫(yī)眼病診治亦要四診合參，通過望、聞、問、切診察眼病，但由于眼的特殊結(jié)構(gòu)與功能，以及與臟腑間的密切關(guān)系，注定了以望診和問診為主。人們對眼病的認(rèn)識(shí)與探討在不斷進(jìn)步，從最初僅關(guān)注于眼球的局部病變，到重視眼病與周圍組織與器官以及五臟六腑的密切聯(lián)系。眼科作為獨(dú)立的?？疲遢喤c八廓理論作為一個(gè)獨(dú)有的理論，是中醫(yī)眼科診斷的方法之一，也奠定了眼科診法的基礎(chǔ)。雖然借助現(xiàn)代科技檢測項(xiàng)目擴(kuò)大了眼病診治的手段，但仍存在“眼病治眼”、辨證不規(guī)范等中醫(yī)思維的缺失。疾病的發(fā)生不僅與身體的局部病變有關(guān)，也與心理、社會(huì)、自然環(huán)境等多種因素相關(guān)，在診治疾病時(shí)應(yīng)從整體出發(fā)，多方位、多渠道地把握疾病信息［3］。中醫(yī)四診收集信息存在差異，辨證存在不規(guī)范，或有時(shí)候無證可辨，使得中醫(yī)診療效果不佳。李燦東教授長期從事中醫(yī)診斷的教學(xué)和科研，立足于中醫(yī)整體觀念，樹立中醫(yī)診療的整體觀、動(dòng)態(tài)觀，提出了五辨思維，即辨癥、辨證、辨病、辨人、辨機(jī)［4］。

五辨思維是基于中醫(yī)整體觀念的中醫(yī)臨床思維。“辨癥”，從宏觀、中觀、微觀角度把握，結(jié)合現(xiàn)代科技檢查手段擴(kuò)大了中醫(yī)癥的外在表現(xiàn)；“辨證”，主要是辨疾病的病位和病性，以及證的輕重、緩急、兼夾、真假等情況；“辨病”，包含疾病有中西、因果、善惡、新久四個(gè)方面；“辨人”，辨人的個(gè)體差異；“辨機(jī)”，把握疾病先機(jī)，解決中醫(yī)無證可辨的局面。“五辨”提高了中醫(yī)診斷的準(zhǔn)確性，從癥、證、病的角度認(rèn)識(shí)疾病，并根據(jù)人體個(gè)體差異、疾病的內(nèi)在病機(jī)，綜合把握和認(rèn)識(shí)疾病。五辨思維建立和強(qiáng)化了正確的中醫(yī)思維，對解決無證可辨的臨床問題具有指導(dǎo)意義。

3 五辨思維辨治眼病

在眼病中運(yùn)用“五辨”思維，分析眼病的矛盾特點(diǎn)，了解眼病各個(gè)階段的動(dòng)態(tài)，掌握眼病的演變規(guī)律，把握眼病發(fā)展趨勢，明確眼病內(nèi)在機(jī)制?！拔灞妗彼季S運(yùn)用于眼病診治，可以為臨床提供依據(jù)和思路。

3.1 辨癥 癥狀是疾病的外在表征信息。傳統(tǒng)眼科辨癥主要依據(jù)患者的癥狀，眼部疾病以視物不清、目痛、目癢目澀、羞明、眵淚、翳膜及眼位改變等為主癥。而癥具有多維性、復(fù)雜性，隨著社會(huì)的發(fā)展，科技的進(jìn)步，出現(xiàn)了裂隙燈、檢眼鏡、眼底照相、造影等檢查項(xiàng)目以及對氣候條件、地理環(huán)境等相關(guān)的因素和各項(xiàng)理化指標(biāo)的檢測，可從宏觀、中觀、微觀角度，多維度地整體綜合把握癥的來源，擴(kuò)大中醫(yī)眼病的外在表征診治范疇［5］。在眼病辨癥中除了辨視覺、辨目痛、辨目癢目澀、辨羞明、辨眵淚、辨翳膜外，還應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代科技檢查手段對視盤、黃斑、視網(wǎng)膜血管及周邊部視網(wǎng)膜的情況進(jìn)行辨癥。

3.2 辨證 證，是疾病發(fā)生、發(fā)展過程中某個(gè)階段性的病理表現(xiàn)，辨證是對疾病狀態(tài)的識(shí)別和判斷［6］。在探討證的問題，辨證論治并不能簡單地認(rèn)為是辨證分型，還應(yīng)該要關(guān)注證的有無、輕重、緩急、主次、兼雜、演變、真假等方面問題，以保辨證結(jié)果的準(zhǔn)確。

辨證是眼病診斷的重要內(nèi)容，是中醫(yī)診治眼病的重要環(huán)節(jié)。眼病的辨證主要是對病位和病性的辨別，以及辨證的輕重、緩急、兼夾、真假等情況。證的輕重，要減少由患者主觀意識(shí)去判定，如視物不清患者，需要判斷癥狀嚴(yán)重程度以及用藥后改善的程度，需要借助眼科的現(xiàn)代科技檢查手段來評估，如視力表、眼底照相等；證的緩急，如眼珠刺痛，火毒壅盛兼氣血瘀滯，證屬火毒為證急，氣滯血瘀為證緩，故急則治其標(biāo)，應(yīng)先予以清熱解毒，隨后再兼用活血化瘀之品；證的兼夾，證不是單一存在的，是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的，如瞼弦赤爛，多為脾胃虛弱兼夾濕熱蘊(yùn)積，脾虛導(dǎo)致濕熱加重，濕熱又加重脾胃虛弱。

3.3 辨病 病，是對疾病的演變規(guī)律和預(yù)后的一種把握，是對疾病全過程的概括。辨病包含辨病之中西、因果、善惡、新久四個(gè)方面。每種疾病都有其特征表現(xiàn)和發(fā)展規(guī)律，準(zhǔn)確地認(rèn)識(shí)疾病，可針對不同疾病進(jìn)行相應(yīng)的或特異的治療，以提高療效。眼病常見的有胞生痰核、花翳白陷、綠風(fēng)內(nèi)障、瞳神緊小、風(fēng)熱赤眼、絡(luò)瘀暴盲、聚星障等。辨病主要是將具有相似特征的眼病進(jìn)行鑒別。如胞生痰核與針眼，兩種均發(fā)生在眼瞼部；但胞生痰核壓之不痛，不與瞼皮膚粘連；而針眼則紅腫焮痛，拒按，與瞼皮膚粘連，且兩者引起的病因病機(jī)也不同，故需予以鑒別。如花翳白陷與濕翳，花翳白陷多無外傷史，濕翳多外傷后引起；前者因風(fēng)熱外襲所致，后者由濕熱毒邪侵襲所致；借助現(xiàn)代檢查，前者病原檢查可找到細(xì)菌，或?yàn)樽陨砻庖咝约膊?，后者病原檢查涂片有菌絲，培養(yǎng)有真菌。如絡(luò)瘀暴盲與消渴內(nèi)障，前者指因眼底脈絡(luò)瘀阻，導(dǎo)致視力突然下降的眼病，后者是由消渴病引起的內(nèi)障眼??；前者是脈絡(luò)瘀阻，血溢絡(luò)外，后者是陰虛血燥，脈絡(luò)瘀阻；前者眼底可見視網(wǎng)膜火焰狀出血、滲出，后者可見視網(wǎng)膜斑點(diǎn)狀或大片出血、水腫、滲出、增生膜等。

3.4 辨人 中醫(yī)治病強(qiáng)調(diào)因人制宜，不同人之間，存在著共性，同時(shí)也存在差異，比如性別不同，年齡不同，體質(zhì)、生活習(xí)慣、居住環(huán)境、家庭教育等不同，發(fā)生疾病的特點(diǎn)也不同，治療手段也有別。因此辨人應(yīng)從性別、年齡、體質(zhì)、習(xí)慣、體型差異5 個(gè)方面進(jìn)行判斷。三因制宜當(dāng)貫穿于辨人的始終，如女子以肝血為主，男子以腎精為主，如視物昏花，女子多以肝血虧虛為主，男子多以腎精不足為主；如干眼證，年輕人多因用眼過度，病性證素多為陰虛，病位證素多為肝，老年患者病性證素多為陰虧，病位證素多為肝、腎等。

3.5 辨機(jī) 是對疾病的內(nèi)在機(jī)制，即共性規(guī)律的認(rèn)識(shí)。了解疾病形成的內(nèi)在機(jī)制，把握疾病先機(jī)，是解決中醫(yī)無證可辨，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)治未病的最終目的［7］。如針眼發(fā)病的病因有很多，比如眼部衛(wèi)生不潔、喜食辛辣炙煿、脾胃虛弱等，且致病病機(jī)不同，治療方法也不同，不能單純認(rèn)為針眼即為火毒，一味予以清熱解毒、耳尖放血等。這樣不辨病機(jī)，則治療難以取效。

綜上所述，“五辨”是基于整體觀念理論的指導(dǎo)下的中醫(yī)臨床思維模式，具有中醫(yī)的獨(dú)特優(yōu)勢，可解決無證可辨以及促進(jìn)辨證細(xì)化，避免陷入一病一證的誤區(qū)，為眼病的臨床診療提供新的思路。