洪敏俐教授從濕熱論治上氣道咳嗽綜合征經(jīng)驗

劉朝輝，劉燕鴻，黃詩悅，洪敏俐*

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬漳州中醫(yī)院，福建 漳州 363000；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122）

上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome，UACS）是慢性咳嗽的常見病因之一，臨床表現(xiàn)以發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽、咳痰，伴鼻塞流涕、鼻后滴流、頻繁清嗓子、咽部黏液附著感為主，本病常有鼻竇炎、鼻炎、咽炎等鼻咽部疾病史［1］，患者常伴有咽喉壁濾泡增生、舌苔黃厚膩、脈濡或滑數(shù)、病程長且反復(fù)纏綿難愈等，與濕熱致病特點相似。在前期閩南地區(qū)慢性咳嗽病因調(diào)查中，UACS 為慢性咳嗽的第二大病因［2］。目前西醫(yī)治療本病以針對病因和對癥治療為主，雖可減輕部分癥狀，有些則療效欠佳，不良反應(yīng)亦較明顯，停藥后癥狀易反復(fù)。

洪敏俐是我院主任醫(yī)師、教授、漳州市首屆名中醫(yī)、全國第三批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，享受國務(wù)院政府特殊津貼。洪敏俐教授從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床工作30 余年，致力于慢性咳嗽等疾病的臨床研究，其在前期研究中采用“證素辨證”發(fā)現(xiàn)濕、熱證素是UACS 的主要病性因素，并認(rèn)為在內(nèi)外環(huán)境的影響下，UACS 患者感受熱邪和濕邪較寒邪、風(fēng)邪多見［3］。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其從濕熱論治UACS 的臨證經(jīng)驗整理如下。

1 病因病機

UACS 可見于中醫(yī)“咳嗽”“鼻淵”“喉痹”等病證中。關(guān)于UACS 的病因病機，不同醫(yī)家看法不一，多從風(fēng)、痰、火等論治［4-5］。但洪師認(rèn)為“濕熱蘊結(jié)，肺鼻咽喉不利”乃UACS 的主要病因病機，UACS 乃由肺、鼻、咽喉同病所致。肺、鼻、咽喉與外界相通，咽喉上連口腔而通于鼻，下連肺胃，又是經(jīng)脈循行之要沖。若外邪侵襲，咽喉首當(dāng)其沖，向上則易侵襲鼻竅?！氨钦?，肺之官也”（《靈樞·五閱五使》），鼻的功能有賴于肺氣的宣發(fā)調(diào)暢，兩者功能相互影響。若外邪侵襲鼻部，致鼻竅不通，亦導(dǎo)致肺氣宣發(fā)、肅降失調(diào)。而喉下為氣道，連接于肺，乃肺之系、氣息出入要塞，咽喉通利，肺氣方能宣降。

洪師認(rèn)為UACS 的病因可分為外邪與內(nèi)傷。外邪則以感受濕熱之邪居多，洪師認(rèn)為漳州地處東南沿海，屬亞熱帶季風(fēng)氣候，秋冬溫和濕潤，春夏炎熱潮濕，熱蒸濕動，人體易感濕熱之邪。濕熱之邪上犯鼻竅、咽喉，鼻竅不利則致鼻塞、流涕；咽部經(jīng)絡(luò)不通則咽干、咽癢、咽痛；濕熱濁氣纏綿，痰氣交阻，則出現(xiàn)咽部堵塞感。而鼻、咽喉、肺相通，鼻、咽喉不利，日久則致肺氣失宣而出現(xiàn)咳嗽。內(nèi)傷則由飲食、情志、失治誤治等因素導(dǎo)致肺、脾胃、肝膽功能失調(diào)所致。漳州地區(qū)人們偏嗜海鮮、冷飲、涼茶等，易損傷脾胃。脾胃運化失常，水液代謝失職，則痰濕內(nèi)生，久則濕蘊化熱，濕熱邪毒蘊結(jié)，循經(jīng)上行，客于鼻咽，阻滯氣機，致使肺氣失宣而發(fā)為咳嗽。若情志不暢，肝失條達，脾失健運，濕濁內(nèi)生，日久郁而化熱，則引起肝膽濕熱或脾胃濕熱。而脾失健運，肝失條達，則致氣機升降失宣，終致肺氣不宣，肅降失常而致咳嗽。且濕熱纏綿，故鼻、咽喉、肺的癥狀亦纏綿難愈。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，抗生素的廣泛使用，很多UACS 患者前期使用多種抗生素，效果不顯，咳嗽反復(fù)遷延不愈。洪師認(rèn)為抗生素乃寒涼之品，用之過多則損傷人體陽氣，導(dǎo)致脾陽不足，脾失健運，濕濁內(nèi)生，加之外感濕熱之邪，內(nèi)外相感則濕熱內(nèi)蘊，循經(jīng)上犯至肺、鼻、咽部，阻滯氣機，致使肺氣不宣，鼻咽竅不通利。另外，濕熱體質(zhì)亦是UACS 發(fā)病的重要原因。洪師團隊在咳嗽變異型哮喘與UACS 中醫(yī)體質(zhì)的對比研究發(fā)現(xiàn)濕熱體質(zhì)在UACS 患者中占大多數(shù)［6］。因此，對于濕熱體質(zhì)之人，感邪易從熱化，若再與外界濕氣相雜合，則濕熱邪氣更難化，致使肺氣難以肅降，咳嗽久久不愈。

2 辨證要點

臨證中洪師注重四診信息的采集，認(rèn)為UACS的問診（咳嗽的特點、鼻咽喉的癥狀）以及望診（咽喉部體征）尤為重要，且尤注重舌象。濕熱所致UACS 患者臨床常見咽癢即咳或清嗓樣咳、常有咽部附著感、咽部異物感或伴面如油垢、身體困重、納呆、口干口苦、口黏膩感、大便黏滯、小便黃赤、舌紅或淡紅、舌苔厚膩或苔白膩等，脈滑或濡多見，咽部體征常見咽紅、咽部濾泡增生。

3 治則治法

UACS 濕熱證的總體治療大法，洪師強調(diào)以清熱祛濕為主，佐以利咽通竅，開宣肺氣。洪師常用分消走泄法以宣上、暢中、滲下，濕熱分消，同時強調(diào)需分清濕熱輕重，治療有所偏重。因濕邪易阻滯氣機，濕熱之邪易纏綿，治療過程中應(yīng)注重宣暢氣機。并結(jié)合上氣道生理結(jié)構(gòu)特點，臨床強調(diào)選方用藥宜輕靈不宜厚重。臨床表現(xiàn)若見咳嗽咳痰，痰或白或黃，痰多或質(zhì)黏不易咳出，鼻后滴流，自覺鼻咽部有痰，清嗓子，咽部不舒，失眠多夢，舌淡紅，苔中厚膩微黃，證屬濕熱內(nèi)蘊，洪師常予溫膽湯理氣健脾祛濕，清熱化痰，并常去大棗以防其黏膩礙胃。加減：口苦、咽充血明顯、舌邊尖紅，常加柴胡、黃芩（即柴芩溫膽湯）；心煩、口臭、舌苔較黃膩、脈滑數(shù)，熱重于濕，常加黃連（黃連溫膽湯）。若見咳嗽咳痰，鼻塞聲重，伴胸脘痞悶，身重肢體倦怠，舌苔白，不渴，脈濡或滑，證屬濕重于熱，則予三仁湯宣暢氣機，清利濕熱。若見咽喉紅腫，口渴，小便短赤，舌苔黃厚膩，證屬濕熱并重，則以甘露消毒丹利濕化濁，清熱解毒。且濕熱體質(zhì)之人，濕熱久滯易致瘀，如臨證中見咽喉部紅腫或有濾泡增生、舌暗紅者，考慮濕熱邪氣入營血分，常加牡丹皮、赤芍等涼血活血化瘀。洪師常辨病與辨證相結(jié)合：若咽部癥狀明顯，常加牛蒡子、木蝴蝶、桔梗等以利咽；若鼻部癥狀明顯的，常加蒼耳子、薄荷、菊花、石菖蒲之類。洪師認(rèn)為石菖蒲有通九竅、除濕痹之功，對于鼻竇炎鼻后滴流、咽部痰多者效果佳，可通鼻豁痰。若為年幼患者，濕熱常與積滯相結(jié)，洪師常合保和丸以消食導(dǎo)滯，或加神曲、炒麥芽、炒谷芽等健脾消食。

病例介紹

黃某，女，51 歲，退休，漳州人氏，2018年 4月10 日初診。主訴：反復(fù)咳嗽、咽干4年，再發(fā)加劇4 d?；颊咴V咳嗽、咽干、咽部阻塞感反復(fù)發(fā)作4年，在外院喉鏡診為慢性咽炎，經(jīng)治療（具體欠詳）癥狀反復(fù)。此次時值清明節(jié)氣，4 d 前不慎外感后出現(xiàn)咳嗽，以干咳為主，夜間躺下為甚，伴咽干咽癢，求診我院門診。辰下：患者咳嗽，干咳為主，夜間為甚，咽干咽癢，稍覺胸悶，無發(fā)熱畏冷，無鼻塞流涕，納可寐差，口干，小便黃，舌淡紅，苔黃厚膩，脈濡。查體：咽后壁濾泡增生。中醫(yī)診斷：咳嗽；證屬：濕熱蘊結(jié)證。西醫(yī)診斷：UACS。治予甘露消毒丹以利濕化濁，清熱解毒利咽。處方：滑石15 g，黃芩10 g，綿茵陳10 g，石菖蒲10 g，川貝母10 g，木通6 g，藿香10 g，連翹10 g，白蔻仁（后下）6 g，薄荷6 g，射干 10 g。5 劑，每天 1 劑，水煎服，早晚溫服。

2018年 4月 16 日二診：上癥明顯好轉(zhuǎn)，仍稍許咽癢、咽干，舌苔較前明顯消退，脈濡。續(xù)上方7 劑，鞏固療效。

按：患者反復(fù)咳嗽、咽干長達4年，咽后壁濾泡增生示其體內(nèi)濕濁蘊結(jié)，濕邪纏綿，反復(fù)刺激咽部故咳嗽遷延不愈。此次發(fā)病時值清明節(jié)氣，熱氣初升，雨濕霧重，外界濕熱與體內(nèi)濕氣相合，膠著不去，上壅于肺，肺失宣降，故見咳嗽加??；濕熱蘊結(jié)，津液不能上承，則見咽干、口干、干咳無痰；濕為陰邪，故咳嗽夜間尤甚；濕熱阻滯氣機，胸中清陽不舒，故覺胸悶；舌苔黃厚膩、脈濡亦為濕熱并重之征。故洪師遂以甘露消毒丹利濕化濁、清熱解毒。方中黃芩、連翹、薄荷清熱透邪；射干、川貝母解毒利咽；藿香、白豆蔻、石菖蒲芳香化濁、宣上暢中；綿茵陳、滑石、木通瀉熱利濕、導(dǎo)邪下行。濕熱并除，一診效佳，故二診效不更方，續(xù)用7 劑而愈。

4 結(jié) 語

UACS 是呼吸科門診慢性咳嗽的常見病癥之一，洪敏俐教授認(rèn)為濕熱所致的UACS 在臨證中常見，我們不應(yīng)忽視。臨證中應(yīng)審查思辨，四診合參，并結(jié)合飲食、氣候、情志、失治誤治及體質(zhì)等多種因素綜合判斷，且需注意舌象及咽喉部的望診。治療上主張從濕熱論治，濕熱內(nèi)蘊者常予溫膽湯理氣健脾祛濕，清熱化痰；熱重于濕則予黃連溫膽湯清痰熱兼健脾祛濕；濕重于熱則予三仁湯宣暢氣機，清利濕熱；濕熱并重則用甘露消毒丹利濕化濁，清熱解毒。并結(jié)合上氣道生理結(jié)構(gòu)特點，臨床強調(diào)選方用藥宜輕靈不宜厚重。