PCI術(shù)后合并室壁瘤和血栓的左心衰竭患者行左心室輔助裝置植入的護(hù)理配合

付朝娟，夏葉松，鄒秀芳

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院手術(shù)室，湖北 武漢，430022）

左心室輔助裝置（LVAD）在臨床上又稱作人工心臟，其原理就是利用人工泵代替或補(bǔ)償全部或部分左心功能，維持人體的血液循環(huán)系統(tǒng)［1］，是終末期心力衰竭的“黃金治療方案”。在臨床上主要應(yīng)用于橋接心臟移植，代償或恢復(fù)心肌功能，或永久性的輔助心力衰竭患者［2-4］。左心室輔助裝置的誕生，緩解了終末期心力衰竭患者因?yàn)楣w的不足而得不到及時(shí)和有效救治的困境，也在一定程度上彌補(bǔ)了心臟移植術(shù)后急性和慢性免疫排斥反應(yīng)造成的移植心臟衰竭的短板［5-6］。在一些歐洲國(guó)家，LVAD已成為治療心力衰竭的主要外科治療方法，其使用率超過(guò)心臟移植［7］。LVAD歷經(jīng)了三代泵體優(yōu)化，第一代模擬人體心臟產(chǎn)生搏動(dòng)性血流，第二代為離心泵和軸承泵，可連續(xù)性產(chǎn)生高流量血流，第三代為完全磁懸浮軸承產(chǎn)生連續(xù)性血流的離心泵［8］。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院于2022年1月開(kāi)始作為主要參加單位開(kāi)展“深圳核心醫(yī)療Corheart 6”臨床實(shí)驗(yàn)，于2022年1月，成功完成1例Corheart 6的植入術(shù)，也是全球第3例Corheart 6的植入手術(shù)，該例手術(shù)獲得華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。本文旨在總結(jié)該例手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，以期為我國(guó)自主研發(fā)的LVAD植入術(shù)在我國(guó)的開(kāi)展提供可借鑒的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

患者男性，年齡64歲，身高160 cm，體質(zhì)量55 kg，于2021年4月因車禍傷在外院治療，5月行再次右足清創(chuàng)植皮，次日發(fā)生心梗，呼吸心跳驟停，行VA-ECMO并行冠脈造影，造影提示前降支中段重度狹窄，行PCI術(shù)植入支架1枚，數(shù)日后ECMO撤機(jī)，拔除氣管插管。術(shù)后超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)左室間壁，前壁各節(jié)段及側(cè)壁，下壁中下段運(yùn)動(dòng)減低，左心增大，左室收縮功能測(cè)值重度減低，舒張功能減低（1級(jí)）右室收縮功能測(cè)值正常，左室心尖室壁瘤形成（基底寬4.3 cm，深2.5 cm），瘤壁見(jiàn)矛盾運(yùn)動(dòng)，瘤腔內(nèi)未見(jiàn)明顯附壁團(tuán)塊回聲。主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全，二尖瓣輕度關(guān)閉不全，升主動(dòng)脈增寬，右室壁運(yùn)動(dòng)尚可，三尖瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE）=2.0 cm，右心室面積變化分?jǐn)?shù)（RVFAC）=49.1%。主動(dòng)脈瓣口舒張期左室流出道側(cè)見(jiàn)少量返流信號(hào)，二尖瓣口收縮期左房側(cè)見(jiàn)少量返流信號(hào)；TDI示舒張期二尖瓣環(huán)間隔運(yùn)動(dòng)速度 e=3.48 cm/s，側(cè)壁 e=3.58 cm/s，平均 E/e’＜14，LAVI＜34 ml/m2，雙平面 Simpson’s法測(cè)得左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）值約為20.9%。心包腔內(nèi)可見(jiàn)液性暗區(qū)，右室側(cè)壁測(cè)暗區(qū)厚約0.7 cm。PET-CT示：左室心尖部、部分前壁、間壁及側(cè)壁心肌灌注稀疏至缺損狀態(tài)，疤痕心肌約占左室面積41%，左前降支（LAD）供血區(qū)域，冬眠心肌占左室面積3%，左室擴(kuò)大，EF值約18%。MR示：陳舊性心肌梗死（LAD供血區(qū)為主），受累節(jié)段心肌廣泛纖維化，伴心尖室壁瘤形成，左室腔中段前壁附壁血栓形成。冠脈造影示：左主干末端輕度狹窄；LAD近中段支架影，支架內(nèi)未見(jiàn)明顯管腔丟失；D1細(xì)小，開(kāi)口高度狹窄，D2發(fā)達(dá)；LCX開(kāi)口輕度狹窄，近中段不光整；中間支開(kāi)口及近段高度狹窄；RCA第一屈膝部狹窄30%。

患者符合LVAD植入指征，成功入組。轉(zhuǎn)入本院進(jìn)一步接受治療。針對(duì)該患者，術(shù)前討論手術(shù)方式，需要考慮以下幾個(gè)方面：薄的室壁瘤組織是否結(jié)實(shí)；大的室壁瘤容易出現(xiàn)“suction現(xiàn)象”；血栓；殘留心室的大小。因此制定以下3個(gè)手術(shù)方案供術(shù)前參考：①直接心尖植入；常規(guī)操作，通過(guò)打孔處去除血栓，該操作沒(méi)有觀察到入口管移位，沒(méi)有suction現(xiàn)象，術(shù)后抗凝避免血栓形成。②瘤頸環(huán)縮（Dor）+植入；瘤頸用補(bǔ)片環(huán)縮，開(kāi)孔植入。③室壁瘤線性縫合+另選切口植入。

2 手術(shù)及護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 手術(shù)人員的安排

由具有豐富心外科經(jīng)驗(yàn)的巡回護(hù)士和器械護(hù)士擔(dān)任，術(shù)前1 d與手術(shù)醫(yī)生一同參與該患者的病例討論，共同參加學(xué)習(xí)“深圳核心醫(yī)療Corheart 6”組織的產(chǎn)品介紹大會(huì)，現(xiàn)場(chǎng)模擬操作“Corheart 6”，了解產(chǎn)品的性能。了解手術(shù)方式，產(chǎn)品操作步驟以及手術(shù)醫(yī)生術(shù)中特殊的要求。

2.1.2 手術(shù)患者訪視

術(shù)前1 d訪視患者，了解患者基本情況，告知患者術(shù)前禁忌，向患者介紹次日在手術(shù)室可能遇見(jiàn)的情況，并且告訴患者不必緊張，會(huì)有專業(yè)的醫(yī)護(hù)麻團(tuán)隊(duì)整個(gè)手術(shù)過(guò)程陪伴守護(hù)，緩解患者術(shù)前緊張情緒。

2.1.3 手術(shù)器械準(zhǔn)備

備常規(guī)成人體外開(kāi)胸器械及敷料，一次性耗材。

2.1.4 特殊物品準(zhǔn)備

與“核心醫(yī)療”工程師溝通，有無(wú)特殊物品需要準(zhǔn)備，了解術(shù)中試泵用肝素水的配置比例，了解其試泵所需容器大小及對(duì)操作臺(tái)的需求，了解其對(duì)電源的要求。

2.2 手術(shù)方式

經(jīng)過(guò)術(shù)前討論，本例患者適合第一種手術(shù)方案：直接心尖植入?；颊呤冶诹霾淮笄屹|(zhì)地堅(jiān)韌，冠脈通暢室壁瘤不會(huì)繼續(xù)發(fā)展，且室壁瘤部位不影響頂環(huán)的植入及卡扣的方向，患者左室比較小，若執(zhí)意處理室壁瘤影響左室容積易導(dǎo)致“suction現(xiàn)象”。

手術(shù)步驟如下：①術(shù)前準(zhǔn)備及線纜出口定位，左鎖骨中線肋緣下8～10 cm。②血泵連接及試運(yùn)行；血泵與人工血管、血泵與控制器、監(jiān)視器及電源連接好后浸入加有肝素的生理鹽水容器里試運(yùn)行，觀察運(yùn)行參數(shù)，初始設(shè)定為2200 rpm，可加至3000 rpm。③常規(guī)正中開(kāi)胸及建立體外循環(huán)，阻斷升主動(dòng)脈。④選定植入部位，記號(hào)筆定位：LAD與D2之間心尖部，稍微靠向左前壁，盡量避開(kāi)冠狀動(dòng)脈。⑤建立線纜隧道。隧道器從外向里經(jīng)過(guò)腹直肌到達(dá)心包，和泵的線纜接口連接，拽出線纜，線纜的聚酯絲絨覆蓋部分全部留在皮下，光滑面留在皮外。⑥頂環(huán)的植入固定：3/0 Prolene線穿1.5 cm×1.0 cm的Teflon毛氈片平行褥式縫合“U”字縫合，約8～10針，盡量避開(kāi)冠脈。⑦心尖打孔，清除血栓，植入血泵：使用打孔刀進(jìn)行打孔，切除心肌并修剪多余肌小梁，以免卡泵導(dǎo)致停泵，泵的流入管方向朝向二尖瓣開(kāi)口，平行于室間隔，還血排氣，左室血漫出來(lái)確保排氣完全插入入血口，緊密結(jié)合血泵和頂環(huán)，卡扣固定。⑧人工血管流出道與升主動(dòng)脈吻合；主動(dòng)脈根部排氣后開(kāi)放升主動(dòng)脈，泵體及流出管排氣，橡皮鉗夾閉人工血管，側(cè)壁鉗部分阻斷主動(dòng)脈，運(yùn)用5/0 Prolene做人工血管與升主動(dòng)脈的端側(cè)吻合，吻合后開(kāi)放主動(dòng)脈，讓心臟復(fù)跳，人工血管扎針排氣，人工血管繼續(xù)夾閉，低轉(zhuǎn)速地讓泵運(yùn)轉(zhuǎn)起來(lái)繼續(xù)排氣，反復(fù)的正逆向排氣直至心室、主動(dòng)脈根部、人工血管里的氣完全排盡。⑨撤除體外循環(huán)：心臟復(fù)跳，輔助一定時(shí)間，溫度達(dá)到，逐漸減流量，減到約2 L/min，血泵開(kāi)始運(yùn)行，2000 rpm起，逐漸增加，體外循環(huán)逐漸降低流量，逐漸調(diào)整停止體外循環(huán)。⑩TEE監(jiān)測(cè)：泵的位置，血流方向及流量，瓣膜的功能，排氣情況，容量監(jiān)測(cè)等。?止血關(guān)胸。

2.3 術(shù)中配合

2.3.1 巡回護(hù)士配合

2.3.1.1 動(dòng)靜脈通道的管理：常規(guī)建立2條靜脈通道，協(xié)助麻醉醫(yī)生安置橈動(dòng)脈，頸內(nèi)深靜脈及漂浮導(dǎo)管，并做好管路標(biāo)示。

2.3.1.2 術(shù)中藥品的管理：遵醫(yī)囑術(shù)前30 min使用抗生素。按患者體質(zhì)量備好肝素、甘露醇、魚(yú)精蛋白等。

2.3.1.3 術(shù)中急救及監(jiān)測(cè)探頭的管理：協(xié)助體外循環(huán)灌注師粘貼體外除顫板。協(xié)助麻醉醫(yī)生和超聲科醫(yī)生安放好鼻溫探頭和食道超聲探頭，妥善固定和放置。留置導(dǎo)尿管并妥善安置在床尾便于術(shù)中觀察尿量。

2.3.1.4 手術(shù)患者的管理：患者取平臥位，胸部墊3 cm胸枕，雙手貼身擺放，做好各部位壓瘡防護(hù)。做好雙眼及頸椎保護(hù)。轉(zhuǎn)流前后根據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)內(nèi)環(huán)境，中心靜脈壓和血壓精準(zhǔn)控制輸入液體的種類和量。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)流前，轉(zhuǎn)流中及停機(jī)后的尿量。

2.3.1.5 手術(shù)間環(huán)境的管理：實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的控制房間溫度，阻斷中房間溫度調(diào)至19℃，利于心肌保護(hù)，其余時(shí)間手術(shù)間溫度控制在約23℃，利于保暖和心臟復(fù)跳。該手術(shù)儀器設(shè)備比較多，應(yīng)合理擺放，超聲機(jī)器置于床頭左側(cè)，麻醉機(jī)置于床頭右側(cè)，手術(shù)器械臺(tái)置于床尾左側(cè)，試泵操作臺(tái)置于床尾右側(cè)，轉(zhuǎn)流機(jī)器置于患者右側(cè)平行放置，Corheart監(jiān)護(hù)儀置于床尾右側(cè)并與轉(zhuǎn)流機(jī)器保持一條線上。嚴(yán)格控制參觀人員，麻醉醫(yī)生和各技術(shù)人員堅(jiān)守自己的儀器設(shè)備前，不得隨意在手術(shù)間串走，不得隨意進(jìn)出手術(shù)間。

2.3.1.6 手術(shù)所需物品的管理：時(shí)刻關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，及時(shí)提供手術(shù)所需物資，協(xié)助工程師完成試泵工作，妥善固定Corheart 6臺(tái)下導(dǎo)線部分。

2.3.2 器械護(hù)士配合

2.3.2.1 手術(shù)器械的管理：術(shù)前，器械護(hù)士提前30 min上臺(tái)，整理和檢查手術(shù)器械的完整性，與巡回護(hù)士仔細(xì)清點(diǎn)；術(shù)中精準(zhǔn)配合手術(shù)，及時(shí)回收和清理檢查器械，加強(qiáng)縫針和敷料的清點(diǎn)及擺放，避免遺失給患者造成不必要的傷害。

2.3.2.2 配合Corheart 6的檢測(cè)：鋪置專用試泵操作臺(tái)，配合手術(shù)醫(yī)生和工程師完成Corheart 6的試泵工作，試泵成功，用無(wú)菌敷料遮蓋泵體，防止異物進(jìn)入泵體，用一次性腔鏡套套住Corheart 6體外導(dǎo)線，固定在試泵操作臺(tái)邊緣備用。

2.3.2.3 嚴(yán)格無(wú)菌操作：試泵注意肝素水浸濕操作臺(tái)，必要時(shí)可用無(wú)菌防水膜鋪置試泵操作臺(tái)，連接纜線時(shí)注意無(wú)菌操作，切不可將臺(tái)下部分向臺(tái)上移位。泵體植入心室，注意整個(gè)手術(shù)過(guò)程對(duì)泵體的保護(hù)。

3 討論

本例手術(shù)采用的是全球體積最小、重量最輕，具有中國(guó)自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的“超小型磁懸浮離心式人工心臟”，該泵體直徑34 mm，厚度26 mm，質(zhì)量90 g，與目前國(guó)際上同類設(shè)備相比，重量?jī)H為一半，不僅適用于成人患者，也適用于兒童心臟病患者，其二次流道路徑更短，血液停留時(shí)間短，減少溶血；其葉輪與蝸殼流道間隙可控，充足的二次流流量增強(qiáng)壁面沖刷，降低泵內(nèi)血栓形成，其血液相容性好，安全性高，功耗低，能為患者帶來(lái)更好的心臟功能支持和血液保護(hù)。該例手術(shù)也是全球第3例，手術(shù)的成功實(shí)施，標(biāo)志著我國(guó)危急重癥心臟疾病的救治水平邁上了歷史新高，達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平。而手術(shù)室作為平臺(tái)科室，是醫(yī)學(xué)技術(shù)與工程技術(shù)的結(jié)合場(chǎng)所，隨著外科技術(shù)的發(fā)展，高新技術(shù)不斷增加，這也要求手術(shù)室護(hù)士不斷學(xué)習(xí)，提高?？苿偃文芰?，成為所在?？苾?nèi)的專家型的臨床護(hù)理人員［9］。Corheart 6作為具有中國(guó)自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的左心輔助，在臨床上的應(yīng)用操作，也對(duì)手術(shù)室專科護(hù)士提出了更精準(zhǔn)的配合要求，術(shù)前對(duì)患者基本病情，各項(xiàng)檢查指標(biāo)的了解，對(duì)產(chǎn)品性能的學(xué)習(xí)，對(duì)手術(shù)方式的掌握，這些，都直接關(guān)系到手術(shù)配合的順暢和手術(shù)的順利進(jìn)行。

心臟移植仍然是治療終末期心力衰竭的最佳方法［10］，但心臟移植目前存在許多難以解決的問(wèn)題，如供體來(lái)源受限，供體離體時(shí)間受限，國(guó)際上冷卻血4～6 h。雖然醫(yī)院也嘗試邊緣供體的最大化應(yīng)用，但仍不能滿足臨床需求，而一些受體本身的移植禁忌，例如高齡患者合并不可逆的肺動(dòng)脈高壓，LVAD遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)于心臟移植［11］。例如兒童心臟移植，高于50%的兒童擴(kuò)心病受體術(shù)前需要行機(jī)械輔助，使用LVAD橋接移植與ECMO橋接相比，體外膜肺氧合（ECMO）橋接移植術(shù)后1年生存率明顯降低，而LVAD橋接移植與未進(jìn)行機(jī)械輔助的兒童心臟移植5年生存期不具備明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［12-13］。而Corheart 6為我國(guó)自主研發(fā)的第一款可以應(yīng)用于兒童的左心室輔助，無(wú)疑是兒童終末期心衰患者橋接心臟移植的“黃金救治方案”。在我國(guó)，LVAD的使用率遠(yuǎn)不及歐美國(guó)家，還沒(méi)有達(dá)到大范圍的普及，操作技術(shù)和手術(shù)配合還在逐步發(fā)展中，本文對(duì)該例心衰合并室壁瘤和血栓的患者植入Corheart 6的手術(shù)方方式及手術(shù)配合進(jìn)行梳理，旨在給同行提供臨床參考。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。