回顧護(hù)士在糖尿病足預(yù)防和護(hù)理中的作用

甘 露，謝 薇，劉 青，江永紅，袁 錚，肖孟云，莫 梅，袁 丹，陳紅伊，江青霞，徐騰飛，李秋林

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，貴州 貴陽(yáng)，550001；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，貴州 貴陽(yáng)，550001；3.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽(yáng)，550001）

糖尿病作為非傳染性疾病之一，疾病及其并發(fā)癥給個(gè)人、家庭、衛(wèi)生保健系統(tǒng)和國(guó)家?guī)?lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，由于生活方式和工業(yè)過(guò)程的改變，糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)病率有所增加，其中糖尿病足作為糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者健康。護(hù)士是積極參與預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)糖尿病及其并發(fā)癥的衛(wèi)生保健提供者。護(hù)士通常在衛(wèi)生保健、社區(qū)教育、衛(wèi)生系統(tǒng)管理、患者護(hù)理和提高生活質(zhì)量等方面扮演著重要的角色，其中糖尿病?？谱o(hù)士在預(yù)防糖尿病足、足部護(hù)理和預(yù)防足部傷口等領(lǐng)域發(fā)揮著重要的教育作用。在護(hù)理方面，護(hù)士負(fù)責(zé)早期發(fā)現(xiàn)患者皮膚和足部感覺(jué)的變化，開(kāi)展足部護(hù)理、敷料和新技術(shù)的應(yīng)用。在康復(fù)領(lǐng)域，幫助糖尿病足潰瘍或截肢患者開(kāi)展活動(dòng)是糖尿病?？谱o(hù)士的職責(zé)。因此，護(hù)士需要參加專科培訓(xùn)，學(xué)習(xí)最新的糖尿病足部護(hù)理技術(shù)和指導(dǎo)方法，以便提供更有效的服務(wù)，提升糖尿病患者生活質(zhì)量。本文簡(jiǎn)述了護(hù)士在糖尿病足預(yù)防和足部護(hù)理中的重要作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 糖尿病國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

根據(jù)2019年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟發(fā)布的最新全球糖尿病地圖（第9版）顯示，全球糖尿病患病人數(shù)約為4.63億，中國(guó)患病人數(shù)約為1.164億，居世界第1位［1］。糖尿病給衛(wèi)生保健提供者個(gè)人和整個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系帶來(lái)前所未有的挑戰(zhàn)，解決這一問(wèn)題需要整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)和廣大群眾的參與和合作，同時(shí)還需要制定國(guó)家和國(guó)際戰(zhàn)略，并與其他衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行互動(dòng)。新的治療方法和技術(shù)的應(yīng)用在延長(zhǎng)糖尿病患者壽命同時(shí)也提高了糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如眼部、腎臟、心血管并發(fā)癥和糖尿病足，不僅降低患者生活質(zhì)量，還會(huì)給醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。糖尿病慢性并發(fā)癥中以不同類型的足部問(wèn)題常見(jiàn)，例如潰瘍和感染，并且在過(guò)去的十年中呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)。世界衛(wèi)生組織將糖尿病足定義為糖尿病患者由于合并周圍神經(jīng)病變及各種不同程度的末梢血管病變而引起下肢感染、潰瘍形成和（或）深部組織的破壞。全球約有15%糖尿病患者在其一生中發(fā)生過(guò)足潰瘍或壞疽，糖尿病足潰瘍是糖尿病患者住院的最普遍原因。如果得不到必要的治療和護(hù)理，糖尿病患者足部潰瘍可導(dǎo)致感染、壞疽、截肢甚至死亡。糖尿病足的治療和護(hù)理費(fèi)用昂貴，在歐洲和北美發(fā)達(dá)國(guó)家中，有超過(guò)5%的糖尿病患者患有足潰瘍，而在糖尿病足部潰瘍上的費(fèi)用占糖尿病總花費(fèi)的7%～20%。糖尿病足周圍神經(jīng)病變?cè)斐傻呢?fù)擔(dān)是糖尿病視網(wǎng)膜病變或腎病造成負(fù)擔(dān)的2倍。糖尿病足潰瘍的發(fā)生發(fā)展和多個(gè)因素密切相關(guān)，這些因素會(huì)增加足部潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致足底皮膚脫落或傷口愈合延遲。周圍神經(jīng)病變神經(jīng)病變可引起足部小肌肉萎縮，伴隨深感覺(jué)消失和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)反射障礙，容易導(dǎo)致足部畸形，足部異常突起的部位易受到壓迫，因此，缺血可通過(guò)對(duì)周圍血管的損傷而增加對(duì)潰瘍的易感性。此外，其他因素如視力差、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、足部覆蓋不足和鞋等也可能導(dǎo)致糖尿病患者出現(xiàn)足部潰瘍。

預(yù)防和治療糖尿病足的理想管理方法包括：定期進(jìn)行足部感知能力測(cè)試，定期進(jìn)行足部危險(xiǎn)因素檢測(cè)，對(duì)患者和衛(wèi)生工作者進(jìn)行健康教育，適當(dāng)?shù)淖悴扛采w以及足部問(wèn)題的早期治療。根據(jù)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）推薦的方案，糖尿病護(hù)理的預(yù)防策略之一是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)方法。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)可以降低截肢率，預(yù)防糖尿病并發(fā)癥，并且可以節(jié)省成本。糖尿病足部護(hù)理團(tuán)隊(duì)的成員通常由全科醫(yī)生、護(hù)士、教育工作者、矯形師、足科醫(yī)生和顧問(wèn)組成，也需要血管外科醫(yī)生、感染疾病專家、皮膚科醫(yī)生、內(nèi)分泌科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、骨科醫(yī)生的參與，同時(shí)有必要獲得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和家庭護(hù)理服務(wù)的支持。其中護(hù)士和外科醫(yī)生在降低糖尿病患者足潰瘍和截肢的發(fā)生率中起著必要作用。

2 糖尿病足病因病機(jī)

糖尿病足是糖尿病常見(jiàn)慢性并發(fā)癥，是糖尿病患者致殘、甚至致死的重要原因之一，其主要與糖尿病下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)病變和不同程度的外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞有關(guān)，神經(jīng)病變、壓力作用、感染、局部缺血等多種因素可導(dǎo)致糖尿病患者出現(xiàn)糖尿病足［2］。近年來(lái)，世界范圍內(nèi)糖尿病足的患病率正逐年上升，我國(guó)糖尿病患者中約30%～40%并發(fā)糖尿病足［3］。無(wú)論在精神、身體、社會(huì)交往，還是在經(jīng)濟(jì)上，糖尿病足都給患者帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)［4］。

糖尿病足中醫(yī)歸屬于“脫疽”、“筋疽”等證范疇，其病因包括素體陰虛、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過(guò)度等。先天不足，血?dú)馓澨?，寒濕侵襲，致氣血脈絡(luò)瘀阻為其主要病機(jī)［5］。中醫(yī)古籍《靈樞·癰疽》記載“脫癰”：“發(fā)于足趾，名脫癰，其狀赤黑…不衰，急斬之，不則死矣”；《劉涓子鬼遺方·黃父癰疽論》記載：“發(fā)于足指，名脫疽，其狀赤黑…急漸去之，治不去必死矣”；《諸病源候論·消渴候》記載：“夫消渴者…其病變，多發(fā)癰疽”，其中“癰疽”是對(duì)糖尿病足病機(jī)的論述，其指出腎虛為本，腎虛水不為制，水道失調(diào)，陰傷內(nèi)熱，經(jīng)絡(luò)澀滯，癰疽遂成。此外，奚九一教授指出，糖尿病足的致病因素與中醫(yī)“邪”相關(guān)［6］。

3 護(hù)士在糖尿病足預(yù)防和健康教育中的作用

護(hù)士通過(guò)教育干預(yù)、篩查高危人群和提供保健，在預(yù)防足潰瘍和降低下肢截肢率方面發(fā)揮重要作用。糖尿病患者，特別是有足部潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)熟悉足部護(hù)理相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)。相關(guān)研究表明，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行有關(guān)足部護(hù)理的健康教育能夠有效預(yù)防糖尿病足部潰瘍是。護(hù)士可以指導(dǎo)患者如何開(kāi)展日常身體檢查和足部護(hù)理，鼓勵(lì)患者執(zhí)行一系列簡(jiǎn)單的日常行為規(guī)范，如在穿鞋前檢查鞋子是否舒適、保持足部清潔、日常皮膚護(hù)理和指甲修理。在實(shí)施干預(yù)前，護(hù)士應(yīng)評(píng)估患者的個(gè)體需求，并為患者及其家屬設(shè)計(jì)個(gè)體化教育計(jì)劃。護(hù)士應(yīng)促進(jìn)患者和家屬積極參與護(hù)理計(jì)劃，告知患者定期就診的重要性，囑患者定期進(jìn)行血液檢測(cè)，開(kāi)展關(guān)于糖尿病護(hù)理和并發(fā)癥預(yù)防主要原則的健康知識(shí)宣教。此外，由于高血糖是糖尿病神經(jīng)病變中一個(gè)可改變的危險(xiǎn)因素，科學(xué)的血糖控制對(duì)減少神經(jīng)病變和提高患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要。針對(duì)血糖控制不良的患者，應(yīng)特別注意健康教育的可行性，這就要求護(hù)士能夠綜合考慮多種因素并制定全面的教育計(jì)劃。除了干預(yù)不良生活方式外，還應(yīng)根據(jù)糖尿病足嚴(yán)重程度實(shí)施個(gè)體化培訓(xùn)。

值得注意的是，面向衛(wèi)生保健提供者的教育是糖尿病健康教育中的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在對(duì)糖尿病患者進(jìn)行教育的同時(shí)，護(hù)士和糖尿病足多學(xué)科團(tuán)隊(duì)其他成員必須接受相關(guān)培訓(xùn)，其主要目標(biāo)是提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)糖尿病足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，提高其對(duì)糖尿病足的檢查和治療技能。

4 糖尿病足檢查

糖尿病周圍神經(jīng)病變是導(dǎo)致糖尿病患者足部潰瘍、感染及壞疽最主要的原因之一?！吨袊?guó)糖尿病足診治指南》建議糖尿病足干預(yù)應(yīng)從高危組開(kāi)始，早期篩查和治療糖尿病周圍神經(jīng)病變和下肢動(dòng)脈病變，間接強(qiáng)調(diào)了護(hù)士在進(jìn)行10 g尼龍絲檢查法和與其他糖尿病足團(tuán)隊(duì)成員合作中的作用。護(hù)士在糖尿病足部護(hù)理中的作用包括足部檢查和傷口敷料應(yīng)用，同事也鼓勵(lì)患者和家屬進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖晕易o(hù)理和定期隨訪。篩查的主要目的是早期發(fā)現(xiàn)糖尿病足問(wèn)題，識(shí)別糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)因素，并計(jì)劃降低足部潰瘍的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)士通過(guò)讀檢查糖尿病患者足部狀況來(lái)篩查高?；颊撸⒓皶r(shí)向糖尿病足多學(xué)科寫作團(tuán)隊(duì)其他成員報(bào)告。此外，護(hù)士還可以通過(guò)測(cè)量踝臂指數(shù)（ABI）和足趾部動(dòng)脈壓力來(lái)評(píng)估血管狀態(tài)，通過(guò)測(cè)量足底壓力和足溫來(lái)確定足部問(wèn)題的嚴(yán)重程度和潰瘍發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生足部潰瘍的患者，護(hù)士還應(yīng)該根據(jù)潰瘍類型選擇合適的敷料，保持傷口的清潔和傷口濕潤(rùn)環(huán)境，有助于清創(chuàng)和減少細(xì)菌的數(shù)量。

5 糖尿病足健康教育

對(duì)于糖尿病足患者來(lái)說(shuō)，健康教育是護(hù)理工作中的重要環(huán)節(jié)之一，其能提高患者對(duì)糖尿病足的認(rèn)識(shí)，在減少糖尿病足的發(fā)生、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、提高患者生活質(zhì)量等方面有著重要意義。因此有必要對(duì)糖尿病患者尤其是有糖尿病足高危因素的患者進(jìn)行強(qiáng)化健康教育，讓患者認(rèn)識(shí)到糖尿病足的危害性和預(yù)防的重要性，接受正確糖尿病足護(hù)理行為。健康教育應(yīng)包括糖尿病足預(yù)防和護(hù)理相關(guān)的措施，每一項(xiàng)針對(duì)糖尿病足的預(yù)防措施都應(yīng)歸為健康教育之列，且健康教育應(yīng)貫穿于糖尿病足護(hù)理整個(gè)過(guò)程中。針對(duì)糖尿病足的具體健康教育應(yīng)包括：觀察足部皮膚，及早發(fā)現(xiàn)足部病變，注意重視足部非潰瘍病變；注意觀察足部皮膚溫度、顏色、是否干燥等異常情況；注重日常足部護(hù)理，如每天用38℃溫水泡腳，使用中性的肥皂，保持腳趾間干爽，并檢查有無(wú)出血和滲液；小心修剪趾甲，穿柔軟、平整、透氣性好的棉或羊毛襪，選擇一雙舒適的鞋等；同時(shí)應(yīng)注意適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、按摩、保暖；重視足部非潰瘍病變，如足癬和厚繭，皮膚顏色變暗等；如皮膚受傷的應(yīng)及時(shí)處理［7-13］。

6 護(hù)士在糖尿病足居家護(hù)理中的作用

糖尿病患者應(yīng)定期隨訪，接受評(píng)估診斷和綜合足部護(hù)理。對(duì)于部分糖尿病患者，特別是由于糖尿病和其他慢性疾病導(dǎo)致視力有限的患者，日常足部護(hù)理難度較大，因?yàn)樗麄儫o(wú)法評(píng)估自己的足部狀況。周圍血管疾病、足部感覺(jué)下降合并傷口愈合延遲也會(huì)增加足部護(hù)理難度。護(hù)士在門診和隨訪中應(yīng)完善相關(guān)并發(fā)癥的評(píng)估，并檢查足部的觸覺(jué)、壓力感、痛感、振動(dòng)感、關(guān)節(jié)位置感覺(jué)、溫度感覺(jué)熱、溫度感等。

7 護(hù)士在糖尿病足康復(fù)護(hù)理中的作用

幫助糖尿病足潰瘍患者進(jìn)行科學(xué)合理運(yùn)動(dòng)也是護(hù)士職責(zé)之一。護(hù)士應(yīng)識(shí)別不同類型的輔助器具及其使用方法，并根據(jù)患者個(gè)體狀況介紹、培訓(xùn)和參與輔助設(shè)備的使用，如拐杖、助行器和輪椅（完全消除肢體的壓力）以及治療鞋、治療靴等，以幫助患者減輕足部壓力。

8 小結(jié)

護(hù)士作為糖尿病護(hù)理團(tuán)隊(duì)的成員，不僅需要參與疾病相關(guān)的衛(wèi)生保健、公共教育、衛(wèi)生管理和患者護(hù)理，還需要參加?？婆嘤?xùn)，學(xué)習(xí)最新的糖尿病足護(hù)理技術(shù)，以提供有效的服務(wù)，促進(jìn)糖尿病患者的健康。國(guó)內(nèi)對(duì)糖尿病或糖尿病足?？谱o(hù)士的培訓(xùn)尚處于起步階段，主要是面向護(hù)士的短期培訓(xùn)課程，以及在門診和住院部使用糖尿病足臨床指南和相關(guān)的護(hù)理方法。加強(qiáng)對(duì)糖尿病足部護(hù)理的新方法、新技術(shù)的持續(xù)培訓(xùn)可以增加對(duì)糖尿病足部護(hù)理的關(guān)注。此外，通過(guò)培養(yǎng)科學(xué)學(xué)位護(hù)理碩士、發(fā)展糖尿病?？谱o(hù)士、推動(dòng)數(shù)字健康，也可以推動(dòng)糖尿病或糖尿病足護(hù)理?？频陌l(fā)展。

本文簡(jiǎn)要闡述了護(hù)士作為糖尿病護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員在糖尿病足預(yù)防和護(hù)理中作用：教育、護(hù)理和康復(fù)。糖尿病足護(hù)理中，患者護(hù)理和保健服務(wù)的改善是護(hù)理人員面臨的最重要的挑戰(zhàn)之一。在衛(wèi)生保健服務(wù)團(tuán)隊(duì)中，護(hù)士承擔(dān)的責(zé)任主要包括促進(jìn)健康、預(yù)防疾病、患者護(hù)理和提高患者依從性，為了實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)，護(hù)士人員應(yīng)具備健康照顧者、合作者、計(jì)劃者、管理者、研究者、教育者、宣傳者等角色功能。隨著糖尿病及其并發(fā)癥發(fā)病率的增加，應(yīng)重視護(hù)士糖尿病?？萍寄艿呐嘤?xùn)，包括患者足部檢查、糖尿病健康教育和管理，開(kāi)展糖尿病足預(yù)防性護(hù)理；同時(shí)應(yīng)積極開(kāi)展多學(xué)科協(xié)同合作，建立糖尿病護(hù)理團(tuán)隊(duì)，培養(yǎng)糖尿病?？谱o(hù)士和傷口治療師，對(duì)預(yù)防糖尿病足部潰瘍、降低截肢發(fā)生率和提升患者生活質(zhì)量具有重要意義。