《人體損傷程度鑒定標準》中脊髓損傷條款相關(guān)問題探討

劉名旭 王 銳 李 幸

湘雅二醫(yī)院司法鑒定中心，湖南 長沙 410011

2014年1月1日起施行的《人體損傷程度鑒定標準》（以下簡稱《人損標準》）全面總結(jié)了我國近20年來法醫(yī)學損傷程度鑒定的經(jīng)驗和做法，系統(tǒng)整合了原有的《人體重傷鑒定標準》《人體輕傷鑒定標準（試行）》和《人體輕微傷的鑒定》三個標準條款內(nèi)容，并在此基礎(chǔ)上進行了修訂與補充，形成了較原有標準更加完整、科學且更加符合目前訴訟要求和更具操作性的標準。經(jīng)過8年多的實踐應(yīng)用，《人損標準》在鑒定過程中也暴露出了一些不足之處。本文通過鑒定實踐中的三個案例，深入探討脊髓損傷中未能明確判定的幾種情形，并希望為今后《人損標準》的修訂提供借鑒。

一、案例資料

（一）案例1

盧某2017年6月4日被人用刀刺傷頸部等處，入院見頸部左側(cè)頸總動脈后側(cè)可見一約5厘米皮膚裂傷口，寬約3厘米，滲血，深約2厘米，雙上肢肌力4+級，雙下肢肌力0級，病理征未引出。診斷得出：頸椎骨折C6（椎弓），頸部脊髓損傷（C6/7椎體層面）并雙下肢截癱并雙上肢不全癱瘓，皮膚淺表損傷（刀刺傷）。住院期間行左側(cè)頸部刀刺傷創(chuàng)面血管神經(jīng)探查+皮膚刀刺傷清創(chuàng)術(shù)；傷后6個月鑒定檢查顯示：左頸部見長7.5厘米縱行瘢痕，四肢肌張力低，雙上肢關(guān)鍵肌肌力5-5-4-3-3級，雙下肢肌力0級，雙側(cè)T2平面以下痛覺減退至T8平面以下消失，腹壁反射、提睪反射減弱，肛門括約肌反射消失，雙側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射可引出，雙膝反射（+）、踝反射（+），右踝陣攣（+），雙髕陣攣、左踝陣攣未引出。雙霍夫曼（hoffmann）征（+），雙巴氏征（-）；傷后CT、MRI顯示：C6左側(cè)椎板骨折并周圍軟組織挫裂傷；C6-7平面脊髓挫裂傷，離斷可能。

鑒定意見為：盧某開放性頸6椎弓骨折、頸6/7層面脊髓損傷后遺留雙上肢關(guān)鍵肌肌力5-5-4-3-3級，雙下肢肌力0級，雙側(cè)T2平面以下痛覺減退至T8平面以下消失，大、小便失禁，評定為重傷一級。

（二）案例2

鄒某2017年8月15日被人用刀刺傷背部，入院見背部有一長約6厘米皮膚裂傷，流血，傷口深達椎板，至乳頭平面軀體感覺減退，雙側(cè)髂腰肌肌力I級，股四頭肌肌力II級，雙足背伸肌力Ⅳ級，會陰部皮膚感覺減退，肛門括約肌肌力減退，雙膝、踝反射未引出。住院期間行背部創(chuàng)口清創(chuàng)、椎板減壓、椎管探查術(shù)，術(shù)中見T3～4棘上、棘間韌帶斷裂，T3棘突基底部斷裂，雙側(cè)椎板骨折，部分骨塊陷入椎管，探查可見T3～4水平硬膜囊有一長約1.5厘米斜形硬膜破口，腦脊液外漏，破口下脊髓損傷；出院診斷得出：T3～4水平脊髓損傷并不全癱，細菌性腦膜炎，菌血癥，T3椎板開放性骨折，背部銳器傷；傷后六個月鑒定檢查顯示：背部上胸段見長9厘米手術(shù)瘢痕及長4厘米斜形瘢痕，T4平面以下感覺減弱，腹壁反射可引出，提睪反射、肛門括約肌反射可引出，雙膝反射、踝反射（+），雙下肢肌力4級，病理征未引出；受傷當日胸椎MRI提示：T3椎板骨折并鄰近軟組織損傷、椎管內(nèi)積氣，T3、4平面脊髓損傷。傷后六個月脊椎MRI提示：T3損傷治療后改變，T3、4平面脊髓軟化灶。

鑒定意見為：鄒某背部銳器傷，T3椎板開放性骨折，T3～4水平脊髓挫裂傷，經(jīng)椎板減壓椎管探查術(shù)等治療半年后遺留雙下肢肌力4級，評定為輕傷一級。

（三）案例3

肖某2021年2月5日因腰部疼痛1天入院。入院見腰椎活動明顯受限，腰椎及椎旁輕度壓痛、叩擊痛。雙側(cè)下肢感覺正常，張力正常，肌力V級，雙側(cè)膝、踝反射正常。雙側(cè)病理征（-）；診斷可知：L5椎體爆裂性骨折，L3、L4、S4、S5椎體骨挫傷，不完全性神經(jīng)根損傷。住院期間行后路L2～S1椎弓根螺釘內(nèi)固定+L3～L5骨折開放復位+4～5椎管擴大成形+神經(jīng)根減壓+骨折塊復位、椎板橫突間植骨融合術(shù)（大博四代內(nèi)固定）；傷后三個半月鑒定檢查得出：腰圍固定，腰段變直并見長15厘米、1厘米瘢痕，叩擊痛（+），腰部活動明顯受限，雙下肢肌力、肌張力、腱反射正常；受傷后平片、CT、MRI提示：腰5椎體爆裂性粉碎性骨折，椎管內(nèi)骨性占位，椎體被壓縮小于1/3，腰3、4椎體骨挫傷。

鑒定意見為：肖某腰5椎體爆裂性粉碎性骨折，椎體被壓縮小于1/3，椎管內(nèi)骨性占位經(jīng)手術(shù)治療后，雙下肢肌力、肌張力、腱反射正常，評定為輕傷二級。

二、討論

（一）脊髓損傷及標準釋義

脊髓位于椎管內(nèi)，上端平枕骨大孔處與延髓相連，下端在成人平第1腰椎椎體下緣。脊髓損傷是各種外力作用形式引起的脊髓直接和間接損傷，常與脊柱骨折伴隨。脊髓損傷后可表現(xiàn)為感覺、運動、自主神經(jīng)功能的障礙及反射的異常。脊髓損傷占全身損傷的0.2%～0.5%，約占脊椎骨折與脫位的20%［1］。多見于交通事故、工礦事故、地震災難等。開放性脊髓損傷極少見，戰(zhàn)時多為火器傷，平時少見且多為銳器傷，脊髓銳器傷占脊髓損傷的比例＜ 1.5%［2］，國內(nèi)報道為 1.76%［3］。

根據(jù)表1中內(nèi)容可以明顯看出，《人損標準》中涉及脊髓損傷的條款不包括輕傷二級和輕微傷，而且對于一過性的脊髓震蕩傷、脊髓挫傷、開放性脊髓損傷并無條款確定其損傷程度。這也就導致了實踐中遇到該類型損傷時無條款可適用。

具體結(jié)合到本文，案例2中鄒某原發(fā)損傷為背部銳器傷，T3椎板開放性骨折，T3～4水平脊髓挫裂傷，經(jīng)椎板減壓椎管探查術(shù)等治療半年后遺留雙下肢肌力4級，按照《人損標準》現(xiàn)有損傷程度分級條款，達不到重傷規(guī)定的情形，只能評定為輕傷一級。案例3中肖某腰5椎體爆裂性粉碎性骨折，不完全性脊神經(jīng)根損傷，同樣地在現(xiàn)有標準條款中也沒有十分適合的條文。

同時，《人損標準》附則6.2條規(guī)定，“未列入本標準中的物理性、化學性和生物性等致傷因素造成的人體損傷，比照本標準中的相應(yīng)條款綜合鑒定”。附則6.4條規(guī)定，“本標準未作具體規(guī)定的損傷，可以遵循損傷程度等級劃分原則，比照本標準相近條款進行損傷程度鑒定”。此外，司法部司法鑒定管理局組織編寫的《〈人體損傷程度鑒定標準〉適用指南》對附則6.2的應(yīng)用說明為：致傷因素多種多樣，無法窮盡其數(shù)，因此對于由其他未列入本標準的致傷因素所致?lián)p傷，如放射性損傷、有毒動植物損傷等，可依據(jù)本標準損傷程度劃分原則，并比照本標準相近條款綜合鑒定。附則6.4的應(yīng)用說明為：鑒于人體損傷形態(tài)的多樣性和復雜性，可能出現(xiàn)標準損傷程度分級中沒有的損傷情形，當遇到有這種情況，應(yīng)依據(jù)損傷程度等級劃分原則，并比照本標準損傷相近的條款進行具體分析，綜合評定［4］。因此，這就出現(xiàn)一個問題，本文中案例2、案例3中的脊髓、脊柱損傷情形是否適應(yīng)附則6.2及6.4的規(guī)定？筆者認為，附則6.2及6.4是對《人損標準》損傷程度分級條款的補充，操作性不強，且不同鑒定人員的理解和把握可能存在很大的差異，重復性差，因而鑒定實踐中應(yīng)慎用。

（二）案例解析

1.從損傷自身程度分析。對于案例2中開放性椎板骨折、硬脊膜破裂并脊髓損傷的情形，此類損傷與《人損標準》重傷二級5.1.2.b）規(guī)定的“開放性顱骨骨折伴硬腦膜破裂”相類似。

首先，從局部解剖結(jié)構(gòu)特點來看，脊髓位于椎管內(nèi)，受椎管保護，椎管是由椎骨的椎孔、骶骨的骶管與椎骨之間的骨連結(jié)共同組成的骨纖維性管道，其前壁由椎體、椎間盤和后縱韌帶構(gòu)成；后壁為椎弓板、黃韌帶和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)；兩側(cè)壁為椎弓根和椎間孔。椎管骶段由骨性融合的骶椎椎孔連成骨性管道。要造成椎體開放性骨折、硬脊膜破裂并傷及脊髓需要有足夠的外力，其實施危害行為的性質(zhì)比較惡劣。其次，從原發(fā)損傷對人體健康的危害方面來看，開放性顱腦損傷對人體健康的危害有：創(chuàng)傷嚴重，出血較多，易致失血性休克，易形成顱內(nèi)血腫，受傷當時對人體危害大。而且顱腔與外界相通，顱內(nèi)又常有異物存留容易出現(xiàn)感染等合并癥。早期可出現(xiàn)顱內(nèi)化膿性炎癥，晚期可出現(xiàn)腦膿腫，易形成腦膜或腦組織疤痕，是引起外傷性癲癇的原因之一［5］。而開放性脊髓損傷對人體健康的危害有：脊髓與椎管之間腔隙較小，銳器在瞬間由棘突間或者椎板間插入，造成硬膜囊破損、脊髓損傷出血，有時血腫會嚴重壓迫脊髓［3］，銳器尖端較脆，易發(fā)生折斷，形成椎管內(nèi)異物，異物在椎管可發(fā)生游走形成椎管內(nèi)出血及脊髓二次損傷的可能，此外開放性脊髓損傷的脊髓、椎管、顱腔與外界相通，椎管內(nèi)異物存留容易出現(xiàn)椎管內(nèi)或顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。開放性脊髓損傷亦可發(fā)生腦脊液漏［6］，所累及的脊髓和硬膜蛛網(wǎng)膜也可形成疝。頸脊髓損傷不僅導致四肢癱瘓、大小便失禁，嚴重者可引起呼吸肌功能障礙，甚至死亡。

基于以上，筆者認為開放性椎板/椎弓/椎體骨折、硬脊膜破裂并脊髓損傷情形較《人損標準》重傷二級5.1.2.b）“開放性顱骨骨折伴硬腦膜破裂”的情形要嚴重或相當。

2.從損傷后遺癥分析。案例2中開放性椎板骨折、硬腦膜破裂并脊髓損傷，遺留雙下肢肌力4級，T4平面以下感覺減弱，根據(jù)原《人體損傷致殘程度分級》5.7.1.5）條“截癱（肌力4級以下）”規(guī)定，構(gòu)成七級傷殘。然而，《人損標準》重傷二級5.9.2條中多款規(guī)定遺留肌力3級。該種損傷在原《人體損傷致殘程度分級》5.9.1.7）四肢重要神經(jīng)損傷遺留相應(yīng)肌群肌力3級以下，則構(gòu)成九級傷殘。因此，筆者認為案例2中的情形從損傷后遺癥的角度分析，其損傷后果也較重傷二級規(guī)定的情形重。

3.案例3中腰5椎體爆裂性粉碎性骨折，椎管內(nèi)骨性占位，椎體被壓縮雖小于1/3，其骨折類型為不穩(wěn)定性骨折，容易造成嚴重損害后果；而一節(jié)椎體壓縮骨折超過1/3以上可以是穩(wěn)定性骨折。案例3中的損傷根據(jù)原《人體損傷致殘程度分級》相關(guān)規(guī)定，構(gòu)成九級傷殘；而一節(jié)椎體壓縮骨折超過1/3以上，構(gòu)成十級傷殘。因此，案例3中的損傷情形從局部損傷特點及損害后果來說，該類型損傷均較《人損標準》輕傷一級5.9.3 b）“一節(jié)椎體壓縮骨折超過1/3以上”規(guī)定的損傷要嚴重。

三、綜合以上情況，筆者提出以下修訂補充建議

（一）對重傷二級條款進行如下完善：1.開放性椎骨骨折、硬脊膜破裂并脊髓損傷；2.開放性脊髓損傷伴硬脊膜破裂，需手術(shù)治療；3.開放性脊髓損傷，遺留偏癱或截癱（肌力4級以下）。

（二）對輕傷一級條款進行如下完善：1.一椎體粉碎性骨折；一椎體骨折，椎管內(nèi)骨性占位；2.一椎體并相應(yīng)附件骨折。