基于DRG 的醫(yī)保精細化監(jiān)管模式的研究

李秋粟

（無錫市第二人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214000）

0 引言

近年來，隨著醫(yī)保政策改革的不斷深入，醫(yī)院醫(yī)保實際運行存在諸多困難。本文從臨床對于醫(yī)保政策的正確理解與執(zhí)行、職能科室管理模式的改進等方面詳細探究適合DRG政策運行下的醫(yī)保精細化監(jiān)管模式。

1 問題的提出

醫(yī)?；鹗俏覈t(yī)保制度的物質(zhì)基礎(chǔ)[1]，近年來，黨中央、國務院高度重視醫(yī)?；鸢踩?。2020年2月25日發(fā)布的《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中要求，健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制，始終把維護基金安全作為首要任務，織密扎牢醫(yī)保基金監(jiān)管的制度籠子[2]。這些要求，提出了加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管理論研究與實踐探索的新命題[3]。2021年2月19日，國務院發(fā)布了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，進一步加強醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，維護醫(yī)療保障相關(guān)主體的合法權(quán)益[4]。

同時，為進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，配合國家、省市醫(yī)保付費制度試點工作，無錫市DRG付費國家試點工作領(lǐng)導小組辦公室出臺了《無錫市2020年DRG付費結(jié)算辦法（試行）》文件。DRG作為無錫市一項最新推行的醫(yī)保政策，如何完善制度、強化管理，探討適合DRG政策推行下的精細化監(jiān)管模式是當前一項重要難題。

我院作為全市DRG付費改革試點醫(yī)院之一，根據(jù)文件精神，結(jié)合醫(yī)院實際運行現(xiàn)狀，進一步謀劃思路，分析DRG政策運行特點及現(xiàn)有三級醫(yī)保監(jiān)管模式的不足，在傳統(tǒng)醫(yī)保管理方式的基礎(chǔ)上進行調(diào)整創(chuàng)新。通過為期兩年的運行與不斷完善，逐步探索建立了較為成熟和完善的DRG精細化監(jiān)管模式，推動DRG監(jiān)管工作逐步由被動向主動、由粗放向精細轉(zhuǎn)變，分層次推進DRG付費工作提質(zhì)增效。

2 理論基礎(chǔ)

2.1 精細化管理理論

“精細化監(jiān)管”概念中，“精”是精髓，強調(diào)精細化管理的核心內(nèi)容，要重點解決組織管理中的關(guān)鍵性問題；“細”指創(chuàng)新方法和標準，鼓勵組織實施精準、量化的管理過程，保證管理成效[5]。精細化監(jiān)管理念，是指借助量化、信息化的手段實施管理工作，逐步形成標準化、流程化的操作路徑和規(guī)章制度，持續(xù)規(guī)范質(zhì)量和進行安全管理，大大提升工作效率[6]。將“精”與“細”結(jié)合運用到公立醫(yī)院的醫(yī)保管理過程中，能夠明顯提高員工的工作效率，也能夠更好地為患者服務，增強醫(yī)院的核心競爭力[7]。

要想達到精細化管理，必須同時具備三個特點，即可靠的頂層設計、高效的監(jiān)管行為和準確的監(jiān)管結(jié)果[8]。一是可靠的頂層設計。在實施精細化監(jiān)管之前，頂層設計要進行梳理和完善。完善的頂層設計是精細化監(jiān)管模式的首要前提，也是重要的監(jiān)管依據(jù)[9]，可以提高監(jiān)管數(shù)據(jù)的有效性和真實性，同時能夠加強各部門之間的有效配合，提高監(jiān)管成效；二是高效的監(jiān)管行為。精細化監(jiān)管涉及的監(jiān)管部門較多，需要進一步理順各個監(jiān)管部門的主要職責，細化責任分工，并進行有效的銜接。監(jiān)管部門需要設置統(tǒng)一的監(jiān)管標準，并進行科學量化，當相關(guān)指標與監(jiān)管標準指標之間存在差異時，監(jiān)管部門要及時進行判斷，在事前及時對違規(guī)行為進行制止和整改，實現(xiàn)有效的源頭治理[10]。三是準確的監(jiān)管結(jié)果。監(jiān)管結(jié)果是對監(jiān)管模式效果評價的重要依據(jù)，這就需要設置量化的考核指標。指標的制定需要經(jīng)過管理人員、專業(yè)人員根據(jù)監(jiān)管對象特點和監(jiān)管規(guī)則，進行科學分析與制定。

2.2 理論適用性分析

從我院DRG監(jiān)管模式的實踐探索來看，該精細化監(jiān)管模式也具有可靠的頂層設計、高效的監(jiān)管行為、準確的監(jiān)管結(jié)果三大特點?；贒RG的醫(yī)保精細化監(jiān)管模式的核心是分層級落實管理結(jié)構(gòu)，同時根據(jù)每一層級的特點自上而下細化責任分工，制定針對性監(jiān)管措施和考核辦法，充分利用信息化監(jiān)管手段實現(xiàn)實時監(jiān)控、事前提醒等預測性分析，實現(xiàn)源頭治理的目標；此外更加注重全過程管理，使得監(jiān)管行為更加高效。通過量化考核結(jié)果，對現(xiàn)有監(jiān)管模式進行及時評估并持續(xù)改進，逐步建立完善有效的精細化監(jiān)管方式。

3 實施條件

3.1 找準癥結(jié)，提前謀劃

隨著現(xiàn)代化醫(yī)院的發(fā)展，醫(yī)保工作逐漸成為醫(yī)院的重點工作。作為無錫市第一批DRG試點改革大型綜合性醫(yī)院，醫(yī)院深入剖析原有的醫(yī)保工作思路存在的問題，原有的醫(yī)保三級監(jiān)管模式主要是在院領(lǐng)導的指揮下，由醫(yī)保辦牽頭，深入臨床科室進行醫(yī)保管理，模式粗放、措施單調(diào)，且實施過程中存在諸多癥結(jié)點，政策落實不順暢，實施難度較大。對于新形勢下的醫(yī)保試點改革，需要醫(yī)院多部門的配合監(jiān)管，進一步細化現(xiàn)有的管理方式，在院級層面形成合力[11]。因此醫(yī)院多次在院周會反復討論，謀劃新的工作思路，在當前監(jiān)管模式基礎(chǔ)上進行精細化管理，做到精準施策。

3.2 統(tǒng)一思想，多方配合

實施新形勢下的醫(yī)保管理，變更以往傳統(tǒng)的醫(yī)保管理方式，肯定會涉及多方人員的利益，做好此項工作，全院必須統(tǒng)一思想，堅定信心[5]。醫(yī)院多次在院級會議上強調(diào)DRG付費試點工作不僅是醫(yī)保部門的事情，更是關(guān)乎醫(yī)院整體運營的一項重要工作，信息科、醫(yī)務處、藥劑科、護理部等部門也應從院級層面出發(fā)，做好DRG試點相關(guān)的工作配合，逐步形成了領(lǐng)導重視、多方支持的良好氛圍，為新的三級監(jiān)管模式的實施奠定基礎(chǔ)，切實推進DRG付費工作順利推進。

3.3 下發(fā)文件，統(tǒng)一實施

一項新政策的順利實施，離不開文件制度的規(guī)范與約束[12]。對此，醫(yī)院下發(fā)了《關(guān)于成立醫(yī)療保險管理委員會的通知》《關(guān)于調(diào)整和完善DRG工作領(lǐng)導小組的通知》《醫(yī)保誠信管理要求及考核辦法（試行）的通知》等，通過文件要求，細化政策內(nèi)容，統(tǒng)一落實相關(guān)工作。

4 模式構(gòu)建

4.1 組織精細化——成立醫(yī)院醫(yī)療保險管理委員會

醫(yī)院調(diào)動各科室力量組成醫(yī)保管理委員會，下設日常管理組、醫(yī)療質(zhì)量組、合理收費組、信息管理組、行為監(jiān)督組五個工作小組，并制定委員會例會制度，定期分析討論醫(yī)保運行情況、工作計劃和重點工作，同時制定《關(guān)于加強醫(yī)保誠信管理的要求及考核辦法（試行）》等考核辦法，在院級層面討論制訂方案，保證DRG付費試點有序開展。

4.2 過程精細化——建立DRG專項工作小組

醫(yī)保辦在醫(yī)療保險管理委員會的指導下，聯(lián)合成立DRG專項工作小組，牽頭信息科、醫(yī)務科、采購中心、設備科、藥劑科、財務科等科室開展工作，各科室明確責任分工，從事前培訓、事中監(jiān)管、事后考核三個方面進行政策監(jiān)督落實。

4.2.1 事前培訓

對于新下發(fā)的DRG付費政策，工作小組根據(jù)不同部門的政策落實點不同，邀請市醫(yī)保中心專家、醫(yī)院總會計師、醫(yī)院醫(yī)保管理部門等，通過專題講座、政策培訓課等形式，分別對中層管理干部、改革相關(guān)職能科室、臨床醫(yī)生、科室DRG聯(lián)絡員等分類型進行培訓，提升全院對試點改革的理解[13]，保證政策的正確施行。

4.2.2 事中監(jiān)管

（1）線下現(xiàn)場稽核 醫(yī)保辦聯(lián)合醫(yī)務處、信息科等職能科室，通過定期檢查-組織抽查-科室自查的形式，對與試點工作相關(guān)的醫(yī)保結(jié)算清單、病案首頁上傳等內(nèi)容進行質(zhì)量監(jiān)控，將存在的問題形成書面報告，在全院進行通報與點評[14]；同時，針對自查存在的問題，通過加大指導與考核力度、運用監(jiān)控平臺事前提醒、組織問題“回頭看”等措施逐一解決。

（2）線上數(shù)據(jù)監(jiān)控引進DRG智能管理平臺，做好線上支付、信息編碼切換和醫(yī)保結(jié)算清單等醫(yī)保系統(tǒng)的更新與開發(fā)，不斷完善信息系統(tǒng)功能，確保信息平臺上傳更新快、數(shù)據(jù)信息準[15]。通過智能平臺的數(shù)據(jù)分析，確保各臨床實時掌握DRG運行情況，出現(xiàn)問題及時調(diào)控整改，做到科學、及時、合理管控費用。2020年試運行一年，醫(yī)院相關(guān)費用消耗指數(shù)得到了有效控制，特別是藥品消耗指數(shù)和耗材消耗指數(shù)與同期相比有大幅下降。

（3）醫(yī)保日常管理針對試點工作內(nèi)容，定期召開付費情況分析會，及時向臨床科主任反饋科室費用管控情況；建立DRG專項工作臺賬，定期進行工作內(nèi)部分析[16]；加強與上級部門的協(xié)調(diào)與溝通，落實各級主管部門對DRG付費工作的檢查，同時圍繞臨床實際運營與DRG政策實施之間存在的矛盾，提交試點工作相關(guān)報告和建議，促進DRG付費政策的科學合理運行。

針對DRG政策實施過程中的病案管理核心問題，建立病案質(zhì)量層層把控機制，通過“DRG聯(lián)絡員核對-病案編碼員把控-醫(yī)務科、醫(yī)保辦督查”對病案首頁質(zhì)量進行層層把關(guān)，臨床科室內(nèi)部以DRG聯(lián)絡員為抓手對科室病案填寫進行統(tǒng)一核對檢查，把好第一道關(guān)口；病案室編碼員在病案首頁上傳10天內(nèi)通過無錫市DRG綜合管理應用平臺進行核查，發(fā)現(xiàn)問題及時與各臨床科室溝通修正，把好第二道關(guān)口；醫(yī)務科和醫(yī)保辦定期對病案首頁問題進行督查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。通過層層把控，保證病案首頁質(zhì)量，精準解決DRG工作中的重點問題。

4.2.3 事后考核

以上級部門反饋的運行指標為依據(jù)，繼續(xù)加強績效考核，結(jié)合科室和個人的DRG政策執(zhí)行情況，對醫(yī)?？剖壹搬t(yī)保醫(yī)師實行“違規(guī)扣分制”管理[17]，結(jié)合《醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理條例》的相關(guān)規(guī)定，建立《醫(yī)?？剖铱己思殑t》《醫(yī)保醫(yī)師考核細則》?？己丝偡譃?00分，累計考核得分低于60分則醫(yī)?？荚u不合格；對于有偽造變造醫(yī)療文書，辦理空掛床位、虛假住院、合伙或串通其他醫(yī)療機構(gòu)或參保個人騙取和套用醫(yī)?；鸬冗`規(guī)行為的，實行一票否決，醫(yī)保考評不合格；根據(jù)制定的違規(guī)扣分標準，個人如被考核扣分的，可參加醫(yī)保辦組織的醫(yī)保政策培訓班，并通過書面考試后，視情況給予恢復部分或全部考核得分；年度內(nèi)醫(yī)?？己藘?yōu)秀的科室、醫(yī)保醫(yī)師，醫(yī)院將給予一定的精神和物質(zhì)獎勵，并與個人年度考核、晉升職稱掛鉤。

4.3 人員精細化——設置科室DRG聯(lián)絡員

為確保DRG工作落實落細，醫(yī)院在各臨床科室設置DRG聯(lián)絡員進行責任落實，專項對接DRG工作，全面做好責任科室的政策宣傳、督促落實、反饋建議等工作。

4.3.1 政策宣傳

協(xié)助做好DRG最新政策的宣傳與培訓，針對責任科室DRG政策理解存在的問題，及時做好政策宣傳與解釋工作。

4.3.2 督促落實

根據(jù)DRG專項工作小組的工作部署，逐項進行督促與落實，并定期組織責任科室開展DRG付費的自查自糾工作，協(xié)助做好全過程管理工作。

4.3.3 反饋建議

作為臨床科室的政策落實者，DRG聯(lián)絡員一手掌握著政策落實的具體情況，因此聯(lián)絡員還需要加強與工作小組的協(xié)調(diào)與溝通，對于實施過程中存在的問題及時反饋并提出整改意見，協(xié)助DRG工作小組完善相關(guān)工作方案。

5 成效分析

5.1 醫(yī)生對DRG政策掌握程度明顯增強，指標運行趨于合理化

DRG精細化監(jiān)管模式試行以來，臨床醫(yī)生逐步掌握DRG政策內(nèi)涵并進行科學合理診療，醫(yī)院相關(guān)運行指標得到明顯提升，DRG上傳率、入組率、病案檢查錯誤率、醫(yī)保結(jié)付率綜合排名在全市名列前茅；年度DRG入組率100%，醫(yī)院CMI值提升0.12，平均住院日減少0.93天，費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)、藥品消耗指數(shù)和耗材消耗指數(shù)逐漸大幅下降。

5.2 變事后監(jiān)管為全過程監(jiān)管

DRG精細化監(jiān)管模式將以事后監(jiān)管為主的監(jiān)管方式轉(zhuǎn)變?yōu)榫€上實時監(jiān)控、線下自查自糾為主的監(jiān)管方式，從源頭上進行醫(yī)保違規(guī)行為監(jiān)控與處理，并將監(jiān)管行為貫穿于整個醫(yī)療過程，實現(xiàn)全過程監(jiān)管，有效提升了監(jiān)管效率。

5.3 內(nèi)部管理效率提高

新醫(yī)保監(jiān)管模式的人員設置更加精細化，能夠有效降低職能科室之間的溝通成本，內(nèi)部溝通更加順暢，同時職能劃分更加明確，針對相關(guān)問題的分析解決，由以往單個部門協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)為多部門責任分工、共同分析原因，實現(xiàn)了職能科室之間的聯(lián)動與協(xié)作。DRG聯(lián)絡員的設置不僅推動了科室相關(guān)工作的有效落實，還有助于及時了解和收集DRG工作過程中存在的問題，促進DRG監(jiān)管工作的持續(xù)質(zhì)量改進，形成醫(yī)院、科室共同管理的良好氛圍。

醫(yī)療保障制度的改革正在不斷深化，面對新形勢，醫(yī)院的醫(yī)保管理需要轉(zhuǎn)變管理理念，積極主動根據(jù)國家、省、市醫(yī)保政策動向以及醫(yī)院的實際發(fā)展環(huán)境，調(diào)整醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保管理方式，強化行為管理，提升醫(yī)院精細化管理水平，保證醫(yī)保政策落實落細，達成醫(yī)、患、保三方共贏[18]。