神經(jīng)層面在腹腔鏡直腸癌手術(shù)中對盆腔自主神經(jīng)保護的意義

李凱，鄭勇斌，童仕倫，宋丹，楊超

武漢大學人民醫(yī)院胃腸外Ⅰ科，湖北 武漢 430064

全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)目前已經(jīng)成為中低位直腸癌的標準術(shù)式，TME強調(diào)完整地切除盆筋膜臟層包繞的直腸及其周圍淋巴、脂肪和血管，同時切除的直腸系膜達提肛肌水平，顯著地降低了直腸癌術(shù)后的局部復發(fā)率[1]。盡管直腸癌病人的長期生存率得到大幅提高，但是手術(shù)導致的器官功能障礙已成為影響病人術(shù)后生活質(zhì)量的重要問題，主要包括排糞、排尿以及性功能障礙。研究發(fā)現(xiàn)TME術(shù)后發(fā)生的排糞、排尿及性功能障礙仍是較難解決的并發(fā)癥，其中術(shù)后排糞、排尿和性功能障礙的發(fā)生率分別為60%～90%、18%～27%和11%～55%[2-6]。這種高比率的術(shù)后功能障礙可能歸因于與排糞、排尿和性功能相關(guān)的盆腔自主神經(jīng)損傷。

近年來，隨著三維腹腔鏡在胃腸外科中的廣泛應(yīng)用，3D腹腔鏡也為盆腔自主神經(jīng)的識別提供了更堅實的技術(shù)基礎(chǔ)，尤其是在識別神經(jīng)周圍的膜組織、微小毛細血管等方面[7-9]。基于骨盆自主神經(jīng)識別的技術(shù)改進，近年來許多盆腔自主神經(jīng)保護的手術(shù)技術(shù)應(yīng)運而生，其中包括盆腔自主神經(jīng)保留(pelvic autonomic nerve preservation，PANP)的TME[10]、神經(jīng)指引的直腸系膜切除術(shù)(nerve-oriented mesorectal excision，NOME)[11]、膜引導的盆腔自主神經(jīng)保留術(shù)[12]、保留鄧氏筋膜的改良TME(innovative TME， iTME)[13]、筋膜導向腹腔鏡直腸癌根治術(shù)[14]及基于神經(jīng)層面引導的功能性TME(functional TME，F(xiàn)TME)[15]。本文將結(jié)合國內(nèi)外最新研究報道，對胚胎發(fā)育的理論基礎(chǔ)、神經(jīng)層面的定義、神經(jīng)層面的辨識以及神經(jīng)層面引導的FTME與其他盆腔自主神經(jīng)保護的區(qū)別進行綜述。

一、胚胎發(fā)育的理論基礎(chǔ)

在胚胎發(fā)育3～4周時，胚胎的內(nèi)胚層被包卷胚體中以形成原始腸道。原始腸道及其衍生物的發(fā)育通常分為：(1)前腸：原始消化管的頭段稱為前腸，一部分從口咽膜延伸到呼吸道，其余部分位于咽管的尾部，并向尾部延伸，直到肝臟向外生長。(2)中腸：成人中腸從肝芽尾部開始，延伸至橫結(jié)腸右2/3和左1/3的交界處。(3)后腸：后腸從橫結(jié)腸的左1/3延伸至泄殖腔膜[16-17]。因此，在胚胎發(fā)育期間，直腸和肛管的上部(2/3)來自后腸的內(nèi)胚層，肛管的下部(1/3)來自肛門周圍的外胚層，然而盆腔自主神經(jīng)來自神經(jīng)外胚層，因此兩個來源不同的直腸與其周圍的盆腔自主神經(jīng)之間在胚胎發(fā)育過程中應(yīng)該有一個自然間隙，這可能是直腸癌手術(shù)中一個連續(xù)的最佳手術(shù)平面，在該平面內(nèi)游離不僅能完整切除直腸固有筋膜，而且能很好地保護全神經(jīng)層面，有利于保護神經(jīng)功能。

二、神經(jīng)層面的定義

研究發(fā)現(xiàn)在盆自主神經(jīng)走行的路徑上，神經(jīng)周圍總是伴隨著少量的脂肪和極細小毛細血管的分布，且神經(jīng)+周圍脂肪+極細小毛細血管總是被一層纖細的膜狀組織覆蓋，構(gòu)成一個延續(xù)的平面，最后發(fā)出終支進入各個臟器，因此神經(jīng)層面被定義為盆腔自主神經(jīng)及其周圍的脂肪組織和極為細小的毛細血管，以及被覆于這三者上方的纖細的膜狀組織所形成的一個復合結(jié)構(gòu)[18]。神經(jīng)層面為最靠近結(jié)直腸固有筋膜的一個有功能的多結(jié)構(gòu)層面，其中的自主神經(jīng)支配排糞、泌尿與生殖功能，伴行血管能營養(yǎng)神經(jīng)，周圍脂肪組織保護神經(jīng)和伴行小血管，膜狀結(jié)構(gòu)包被其下的盆腔自主神經(jīng)及其周圍的脂肪組織和極為細小的伴行毛細血管，因此神經(jīng)層面不僅對盆腔自主神經(jīng)主干進行保護，也保護了小的神經(jīng)分支以及交通支，并且保護了向神經(jīng)提供營養(yǎng)的血管以及周圍薄膜保護組織，降低了各種能量平臺的熱傳導損傷，以及創(chuàng)面滲液、炎性介質(zhì)等理化因素對神經(jīng)的損傷，也降低了術(shù)后因保護性脂肪組織的缺乏或滋養(yǎng)血管的減少所引起的神經(jīng)功能受損。

三、神經(jīng)層面的辨識

盆腔自主神經(jīng)主要包括腹主動脈叢(abdominal aortic plexus，AAP)、腸系膜下叢(inferior mesenteric plexus，IMP)、上腹下神經(jīng)叢(superior hypogastric plexus，SHP)、下腹下神經(jīng)叢(inferior hypogastric plexus，IHP)即盆腔神經(jīng)叢[19- 20]。在3D腹腔鏡高分辨率的視野條件下，盆腔自主神經(jīng)很容易被辨識并且不是獨立的存在，在神經(jīng)的周圍總是存在一些脂肪組織和極為細小的毛細血管，它們是天然存在作為保護盆腔神經(jīng)損傷的一道屏障，在手術(shù)游離時適當?shù)丶哟驢oly plane間隙的牽引和反牽引，可以更好地辨識出神經(jīng)層面的存在，因此在高清腹腔鏡下神經(jīng)層面的辨識主要依賴加大Holy plane間隙的牽引和反牽引力，從而更好地辨識盆腔自主神經(jīng)以及周圍細小的毛細血管。

1.AAP及IMP神經(jīng)層面 交感神經(jīng)起自胸12至腰2的內(nèi)臟支，神經(jīng)纖維經(jīng)過椎旁交感神經(jīng)干的神經(jīng)節(jié)，走行于腹主動脈表面形成AAP，左右干繞過腸系膜下動脈根部，形成IMP。在腸系膜下動脈的上方，通過加大牽引與對抗牽引的力度，可辨識出神經(jīng)周圍的細小的毛細血管及脂肪組織即腹主動脈叢神經(jīng)層面，沿著直腸固有筋膜與神經(jīng)層面的第一間隙向下擴展，可見IMP隨腸系膜下動脈被拉起，狀如“帳篷”，且神經(jīng)表面附著有菲薄的薄膜組織即IMP神經(jīng)層面，于IMP神經(jīng)層面的上方行“爬坡式”自尾側(cè)向頭側(cè)游離，裸化腸系膜下動脈。越過腸系膜下動脈后，“下坡式”自尾側(cè)向頭側(cè)游離逐漸會師進入腹主動脈叢神經(jīng)層面[21]。

2. SHP神經(jīng)層面 IMP下行纖維沿腹主動脈下行，并于腹主動脈分叉附近與腰3、腰4神經(jīng)發(fā)出的腰內(nèi)臟神經(jīng)匯合形成SHP。沿IMP神經(jīng)層面向下擴展即可延續(xù)至SHP神經(jīng)層面，沿SHP神經(jīng)層面繼續(xù)向盆腔游離，通過加大牽引，可跨越直腸骶骨筋膜保證神經(jīng)層面不被破壞，避免腹下神經(jīng)的交通支損傷。

3. IHP神經(jīng)層面 以左、右腹下神經(jīng)的分支為主體，在直腸下段與來自骶2～4的盆內(nèi)臟神經(jīng)匯合形成IHP。通過合理的牽引和對抗牽引，后外側(cè)盆壁筋膜內(nèi)可見盆內(nèi)臟神經(jīng)及其表面被覆的筋膜等構(gòu)成的IHP神經(jīng)層面，沿左右Holy plane間隙繼續(xù)游離與直腸前方的鄧氏筋膜間間隙自然會師，從而自然避開兩側(cè)血管神經(jīng)束的損傷[21]。

四、神經(jīng)層面引導的FTME與其他盆腔自主神經(jīng)保護的技術(shù)區(qū)別

相對于其他的盆腔自主神經(jīng)保護技術(shù)，F(xiàn)TME理論上的優(yōu)勢包括：(1)解剖過程在疏松結(jié)締組織間隙中進行，該區(qū)域為無血管區(qū)，故術(shù)中滲血與滲液相對較少，因而相應(yīng)地減少了手術(shù)過程對神經(jīng)的誤損傷。(2)FTME保留的不僅僅是盆腔自主神經(jīng)，而是同時保留了盆腔自主神經(jīng)+周圍脂肪+極細小毛細血管與其表面覆蓋的筋膜所構(gòu)成一個延續(xù)的平面，在神經(jīng)表面和周圍存在眾多的保護組織，從而減少了術(shù)中、術(shù)后因熱傳導與創(chuàng)面滲液、炎性介質(zhì)等理化因素對盆腔自主神經(jīng)的損傷，也降低了術(shù)后因保護性脂肪組織的缺乏或滋養(yǎng)血管的減少所引起的神經(jīng)功能受損。(3)手術(shù)全過程以神經(jīng)層面為引導，不再刻意尋找與暴露神經(jīng)，不僅分擔了單獨神經(jīng)牽拉的張力，降低了神經(jīng)辨識與手術(shù)操作難度；同時因為神經(jīng)層面的延伸與拓展效應(yīng)，顯得FTME在低位骶正中部位等缺乏可辨識神經(jīng)走行的區(qū)域更具有明顯優(yōu)勢[22]。總之，基于神經(jīng)層面引導的TME更注重神經(jīng)的保留而不是神經(jīng)保護。

1.常規(guī)TME 在手術(shù)平面選擇上，常規(guī)TME在直腸固有筋膜與腹下神經(jīng)前筋膜間的無血管平面內(nèi)，即Holy plane間隙進行系膜的游離，而FTME則指出由于神經(jīng)層面的存在，傳統(tǒng)的Holy plane間隙通過牽引和反牽引可分為5種結(jié)構(gòu)，即直腸固有筋膜、神經(jīng)層面上方的疏松結(jié)締組織(第一間隙)、神經(jīng)層面、神經(jīng)層面下方的疏松結(jié)締組織(第二間隙)，和Gerota筋膜或腹下神經(jīng)前筋膜，手術(shù)游離控制在第一間隙內(nèi)操作進行。由于神經(jīng)層面所形成的是一個連續(xù)的層面，在手術(shù)游離時遇到無盆腔自主神經(jīng)的部位或部分神經(jīng)不明顯部位，一般均可以通過適當加大牽引和反牽引來更加清楚地辨識這個連續(xù)一致的神經(jīng)層面[22]。因此FTME則是在TME基礎(chǔ)上的一種更加精細操作，但更注重盆腔自主神經(jīng)保護，它是TME的補充及完善。

2.PANP手術(shù)技術(shù) PANP在TME的基礎(chǔ)上更加注重盆腔自主神經(jīng)的保護，根據(jù)Sugihara分型法將PANP分成4型，Ⅰ型：全部保留自主神經(jīng)；Ⅱ型：切斷下腹神經(jīng)叢，保留雙側(cè)骨盆神經(jīng)叢；Ⅲ型：切斷下腹神經(jīng)叢，保留單側(cè)骨盆神經(jīng)叢；Ⅳ型：完全切斷骨盆神經(jīng)[23]。PANP手術(shù)明顯降低了病人術(shù)后排尿和性功能障礙的發(fā)生率，直腸癌病人PANP術(shù)后排尿功能障礙發(fā)生率為2.1%～24.4%，勃起功能障礙發(fā)生率為1.5%～49.15%，射精功能障礙發(fā)生率為12%～44.2%[10]。手術(shù)全程直視下在Holy plane間隙進行銳性游離，主動尋找自主神經(jīng)并將神經(jīng)主干逐一剝離裸露后，將其懸吊牽拉，然后在懸吊神經(jīng)內(nèi)側(cè)進行周圍區(qū)域的游離，很顯然，神經(jīng)的細小分支和周圍滋養(yǎng)血管及保護組織一并被切除，而這個過程不可避免地會對神經(jīng)功能造成損傷[24-25]。但PANP技術(shù)更像一種理念而并沒有提出詳細的操作要點。

3.NOME NOME是以盆腔自主神經(jīng)為手術(shù)標志，引導術(shù)者在筋膜層面進行系膜游離，不同于以往在筋膜層面內(nèi)尋找神經(jīng)以行保護的手術(shù)概念。NOME理論上可在神經(jīng)的引導下尋找正確的手術(shù)平面進行系膜游離，認為可避免直腸游離過程中的副損傷，避免出血并保護自主神經(jīng)，以盆腔自主神經(jīng)為手術(shù)標志的NOME手術(shù)明顯降低術(shù)后勃起功能障礙發(fā)生率(4.5%比2.3%，P<0.05)，明顯降低尿潴留發(fā)生率(10.5%比6.2%，P<0.05)[11，26]。然而NOME技術(shù)是以盆腔自主神經(jīng)為手術(shù)標志，因此需將盆腔自主神經(jīng)進行暴露，在看到神經(jīng)之后再對其進行保護，但在暴露過程中往往已經(jīng)對盆腔自主神經(jīng)造成損傷。并且在手術(shù)游離過程中存在無盆腔自主神經(jīng)部位，該部位的游離缺乏神經(jīng)的指引，因此NOME的手術(shù)無法全程以神經(jīng)為指引進行手術(shù)操作。

4．保留鄧氏筋膜的iTME iTME主要針對鄧氏筋膜的保留對于盆腔自主神經(jīng)以及血管神經(jīng)束的保護作用而提出的，iTME手術(shù)則認為IHP傳出支與鄧氏筋膜關(guān)系密切，分離切除鄧氏筋膜容易損傷IHP傳出神經(jīng)，這也正是傳統(tǒng)保留盆腔自主神經(jīng)手術(shù)仍無法進一步降低排尿和性功能障礙的根源，鄧氏筋膜的部分和全部切除可造成穿行其中的IHP傳出支效應(yīng)神經(jīng)損傷[27]。根據(jù)多個解剖學和功能學研究及臨床試驗結(jié)果，鄧氏筋膜切除明顯增加排尿和性功能障礙發(fā)生率[28]。iTME主要適應(yīng)于T1～4(前壁腫瘤為T1～2期)N0～2M0期的中低位直腸癌病人，他們率先發(fā)現(xiàn)了鄧氏筋膜的術(shù)中標記線(Wei′s Line)[29]，其位于腹膜返折最低位，呈現(xiàn)一增厚的白色致密的標記線，為鄧氏筋膜的起始部，而在此標記線下方切開腹膜，則極易進入鄧氏筋膜后方，從而完整保留鄧氏筋膜，并且研究的前瞻性多中心的隨機對照研究也證實了保留鄧氏筋膜可顯著降低直腸癌病人術(shù)后泌尿及性功能障礙的發(fā)生率，相對于切除鄧氏筋膜，保留鄧氏筋膜不僅明顯降低直腸癌病人術(shù)后3個月的排尿功能障礙的發(fā)生率(25.4%比6.8%，P=0.003)，還降低術(shù)后12個月的性功能障礙的發(fā)生率，包括降低勃起功能障礙的發(fā)生率(34.2%比12.5%，P=0.023)和射精功障礙的發(fā)生率(29.4%比10.0%，P=0.034)[30]，然而iTME主要針對的是鄧氏筋膜周圍的IHP的神經(jīng)保護，而且受限于直腸前壁的腫瘤。而FTME不僅只保護鄧氏筋膜周圍的IHP的盆腔自主神經(jīng)，它是在神經(jīng)層面引導下的神經(jīng)保護手術(shù)，也包括其他盆腔自主神經(jīng)。FTME手術(shù)認為IHP主要在鄧氏筋膜前葉周圍，選擇在沿著直腸兩側(cè)的Holy plane而進入鄧氏筋膜間間隙中進行游離。

5.膜引導的盆腔自主神經(jīng)保留術(shù)以及筋膜導向腹腔鏡直腸癌根治術(shù) 膜引導和筋膜導向的盆腔自主神經(jīng)保留術(shù)都是以直腸周圍筋膜作為引導，全程不暴露盆腔自主神經(jīng)，最大程度避免了手術(shù)對盆腔自主神經(jīng)的影響。同時，直腸周圍筋膜作為一層屏障也可以隔開術(shù)中能量器械的熱刺激與術(shù)后積液、炎性反應(yīng)等對盆腔自主神經(jīng)的影響，使病人的泌尿生殖功能得到最大限度的保護。相對于層面導向的TME手術(shù)，筋膜導向的TME手術(shù)明顯降低直腸癌病人術(shù)后1個月排尿功能障礙的發(fā)生率(34.3%比19.5%，P<0.05)，然而并未進行性功能的隨訪[12，14]，但是針對直腸周圍所存在多層和多種筋膜的現(xiàn)狀，例如對骶4部位直腸固有筋膜和腹下神經(jīng)前筋膜相互融合的情況以及直腸前壁鄧氏筋膜的處理，經(jīng)驗不足的外科醫(yī)生容易在不同筋膜層面間跳躍，導致出現(xiàn)神經(jīng)損傷或系膜破壞[31]。

五、小結(jié)及展望

FTME手術(shù)是常規(guī)TME手術(shù)技術(shù)的進一步補充及完善，神經(jīng)層面的提出有助于腹腔鏡直腸癌手術(shù)過程中對盆腔自主神經(jīng)的保護，由傳統(tǒng)的神經(jīng)保護到神經(jīng)層面保護的轉(zhuǎn)變，最大程度地避免術(shù)后排糞、泌尿及性功能障礙，從而極大地提高直腸癌病人術(shù)后的生活質(zhì)量。既往的回顧性研究已經(jīng)證實FTME可明顯降低病人術(shù)后泌尿及性功能障礙的發(fā)生率，我們已經(jīng)開展了多中心的前瞻性臨床研究(NCT05049317)來進一步證實FTME手術(shù)在腫瘤根治的前提下可以最大程度地保護盆腔自主神經(jīng)。我們相信，基于神經(jīng)層面指引的FTME手術(shù)的前瞻性多中心研究成果，將為直腸癌手術(shù)理念的更新提供夯實的證據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突