腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)有必要做胃切緣加強(qiáng)嗎？

朱江帆

同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院代謝減重中心，上海 200072

腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)是目前開(kāi)展最為廣泛的減重手術(shù)方式。根據(jù)美國(guó)代謝減重外科學(xué)會(huì)(ASMBS)資料，估計(jì)2019年所有減重外科手術(shù)中，LSG占59.4%[1]?！吨袊?guó)肥胖代謝外科數(shù)據(jù)庫(kù)：2020年度報(bào)告》顯示，LSG開(kāi)展比例為82.3%[2]。胃漏與出血是LSG術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道LSG術(shù)后胃漏發(fā)生率最高達(dá)7%，平均2.4%[3]。盡管近年來(lái)胃漏發(fā)生率大幅下降[4]，但其畢竟是LSG威脅生命的最嚴(yán)重并發(fā)癥。LSG術(shù)后胃切緣各種加強(qiáng)技術(shù)(staple line reinforcement，SLR)被認(rèn)為是預(yù)防胃漏和出血的有效手段。根據(jù)美國(guó)代謝減重外科認(rèn)證與質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃(MBSAQIP)2015-2018年的資料，LSG行切緣加強(qiáng)者占63.2%[4]。然而，亦有部分外科醫(yī)師在行LSG時(shí)并不做任何形式的胃切緣加強(qiáng)。LSG是否一定要做胃切緣加強(qiáng)？胃切緣縫與不縫依然是爭(zhēng)議的問(wèn)題。

一、關(guān)于胃切緣加強(qiáng)的不同意見(jiàn)

Sepúlveda等[5]報(bào)道一項(xiàng)單中心回顧性研究資料中，1 023例行LSG病人均做了胃切緣加強(qiáng)，術(shù)后出血率為0.8%，無(wú)胃漏發(fā)生。作者認(rèn)為SLR是LSG防止胃漏和出血的有效手段。亦有文獻(xiàn)支持LSG加做SLR或許能減少胃漏或出血發(fā)生[6-8]。

然而，許多資料表明，與常規(guī)吻合器切胃技術(shù)相比，SLR可以減少LSG術(shù)后輕度或重度出血并發(fā)癥，并無(wú)預(yù)防胃漏發(fā)生的作用[9-13]。一組基于MBSQIP-PUF數(shù)據(jù)庫(kù)189 173例LSG病人資料中，127 521例(67.4%)做了胃切緣加強(qiáng)。SLR組出血與再手術(shù)率顯著低于未做SLR組，兩組胃漏發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。作者認(rèn)為L(zhǎng)SG術(shù)中常規(guī)做SLR有助于減少出血與再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[12]。Schwartz等[14]報(bào)道6 286例胃綁帶修正胃袖狀切除資料。胃綁帶修正手術(shù)時(shí)，由于組織粘連、增厚，手術(shù)難度增大，胃漏發(fā)生率增加。然而，SLR組與未做胃切緣加強(qiáng)組相比，出血、胃漏發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另有一項(xiàng)225例LSG隨機(jī)對(duì)照研究資料，分成切緣縫合加強(qiáng)和無(wú)SLR組。兩組相比術(shù)后胃漏與出血發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[15]。最近發(fā)表的國(guó)際胃袖狀切除專家共識(shí)中，“目前尚無(wú)足夠證據(jù)支持LSG術(shù)中常規(guī)胃切緣加強(qiáng)”達(dá)成共識(shí)[16]。

二、腹腔鏡LSG有必要做胃切緣加強(qiáng)嗎？

根據(jù)目前資料，做SLR的唯一作用是可能預(yù)防輕或重度胃切緣出血，無(wú)助于預(yù)防胃漏發(fā)生。很明顯，完全沒(méi)有必要為預(yù)防輕度出血而做胃切緣加強(qiáng)。Karaman等[17]研究結(jié)果表明，LSG術(shù)中切胃時(shí)，收縮壓>120 mmHg是術(shù)中切緣出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，切胃時(shí)維持收縮壓≤120 mmHg是預(yù)防胃切緣出血的有效策略。筆者的做法是在切胃、取出氣管插管、在蘇醒室和術(shù)后當(dāng)日都需要控制血壓。術(shù)后次日胃切緣血管必然封閉，不再會(huì)因?yàn)檠獕焊叨鲅?。不做胃切緣加?qiáng)，采取血壓控制策略，很少發(fā)生切緣較多出血。目前LSG后胃漏是非常小概率事件，其發(fā)生率僅為0.3%[4]。探討SLR在胃漏預(yù)防中確切作用的隨機(jī)對(duì)照研究，需要很大樣本資料?，F(xiàn)有文獻(xiàn)樣本量研究難以得出讓人信服的結(jié)論。但是有一點(diǎn)是可以確認(rèn)的，即根據(jù)目前文獻(xiàn)資料，是否做SLR并不會(huì)影響胃漏發(fā)生率。

三、胃切緣加強(qiáng)會(huì)帶來(lái)哪些問(wèn)題？

SLR首要問(wèn)題是費(fèi)時(shí)。LSG后做切緣加強(qiáng)，會(huì)增加時(shí)間10～20 min。Taha等[18]一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明，不做縫合加強(qiáng)組手術(shù)時(shí)間明顯縮短[(44.3±5.5) min比(51.3±4.3) min]。手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，意味著麻醉時(shí)間增加，消耗更多麻醉藥品。麻醉、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)增加手術(shù)對(duì)病人的打擊，延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間。同時(shí)手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)也消耗更多手術(shù)醫(yī)生體力，手術(shù)周轉(zhuǎn)減少，影響手術(shù)室利用效率。Highet等[11]分析了346 530例LSG行SLR的性價(jià)比。加做SLR平均每例手術(shù)多花費(fèi)819.60美元。作者認(rèn)為，LSG常規(guī)加做SLR或許減少了術(shù)后少量出血，但對(duì)大量出血或胃漏并無(wú)預(yù)防作用，且性價(jià)比降低。就國(guó)內(nèi)情況來(lái)說(shuō)，加做胃切緣縫合顯然會(huì)增加消耗和麻醉費(fèi)用，且并不能杜絕胃漏發(fā)生。另一項(xiàng)研究表明，加做胃切緣連續(xù)縫合，手術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率顯著增加[19]，或許與殘余胃被進(jìn)一步縮緊有關(guān)。

綜合現(xiàn)有文獻(xiàn)，至少可以得出以下結(jié)論：目前尚無(wú)足夠證據(jù)支持在LSG術(shù)中常規(guī)行胃切緣加固縫合。中國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)生行LSG手術(shù)中都會(huì)加做SLR，但胃漏仍然時(shí)有發(fā)生。因此，LSG術(shù)中胃切緣加強(qiáng)并不能完全避免胃漏。預(yù)防LSG術(shù)后胃漏或出血的可能途徑包括游離中避免胃底損傷，使用高質(zhì)量吻合器，胃底切割時(shí)保持組織平整，切割后仔細(xì)檢查胃切緣及妥善處理切緣出血，以及術(shù)后惡心嘔吐的有效預(yù)防與治療[20]。

利益沖突作者聲明不存在利益沖突