腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)后復(fù)胖修正手術(shù)的術(shù)式選擇

董光龍，金露佳，趙穩(wěn)，武現(xiàn)生

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心普通外科，北京 100853

根據(jù)《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告(2020年)》，我國的肥胖人口總數(shù)高居世界第一位[1]，其帶來一系列的經(jīng)濟(jì)、社會問題和身心健康問題，嚴(yán)重影響了國人的健康水平。減重代謝手術(shù)已被證明是治療病態(tài)肥胖癥及其相關(guān)代謝疾病(如2型糖尿病等)的唯一具有確切長期療效的方法。近年來，腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)，由于其操作相對簡單、并發(fā)癥相對較少等優(yōu)勢，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過另一經(jīng)典術(shù)式Roux-en-Y胃旁路術(shù)(Roux-en-Y gastric bypass，RYGB)，成為我國目前開展最多的減重術(shù)式，占比可達(dá)84.88%[2]。然而，對LSG術(shù)后的隨訪結(jié)果顯示，其術(shù)后2年的復(fù)胖率為5.7%，術(shù)后5年以上的復(fù)胖比率通常為19.2%～75.6%[3]。研究顯示，LSG術(shù)后10年修正手術(shù)率可達(dá)33%，而修正手術(shù)中約66%是因為復(fù)胖[4]。LSG術(shù)后復(fù)胖不僅影響減重效果，同時也是肥胖相關(guān)代謝疾病復(fù)發(fā)的危險因素。因此，正確處理復(fù)胖具有重要意義。當(dāng)前國際上對于復(fù)胖的定義尚未達(dá)成共識，成為LSG術(shù)后復(fù)胖未能引起足夠重視、修正手術(shù)術(shù)式?jīng)]有規(guī)范統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的一個重要原因。雖然當(dāng)前對于LSG術(shù)后復(fù)胖修正手術(shù)的選擇尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但其術(shù)式探索方向主要集中于再次胃袖狀切除(revisional sleeve gastrectomy，ReSG)、RYGB、單吻合口胃旁路(one anastomosis gastric bypass， OAGB)以及胃袖狀切除附加手術(shù)(sleeve gastrectomy Plus， SG Plus)等。本文結(jié)合中外文獻(xiàn)分別對LSG術(shù)后復(fù)胖常見的修正手術(shù)的要點(diǎn)、優(yōu)缺點(diǎn)和應(yīng)用前景進(jìn)行分析和論述，以期為LSG術(shù)后復(fù)胖修正手術(shù)術(shù)式的正確、合理選擇提供參考。

一、復(fù)胖的定義

Lauti等[3]研究顯示，對于LSG術(shù)后復(fù)胖，在21篇論文中有9篇沒有給出明確的定義。近期一篇系統(tǒng)綜述[5]針對胃袖狀切除術(shù)和胃旁路術(shù)后不同臨床結(jié)局對其在2014年7月1日至2017年7月1日的文獻(xiàn)進(jìn)行調(diào)研分析，并根據(jù)減重術(shù)后的不同結(jié)局將術(shù)后病人分成三類人群：初次應(yīng)答者，即減重成功者，定義為術(shù)后病人多余體重減少百分比(percent excess weight loss，%EWL)>50%；初次無應(yīng)答者，即減重手術(shù)失敗，定義為術(shù)后1年的%EWL<50%；二次無應(yīng)答者，即復(fù)胖，定義為初次應(yīng)答者(%EWL>50%)體重恢復(fù)。其中，二次無應(yīng)答者(復(fù)胖)涵蓋了各文獻(xiàn)中17種不同的復(fù)胖定義，包括描述性統(tǒng)計層面的任意體重數(shù)增加、體重降至最低點(diǎn)后增幅超過10%、體重降至最低點(diǎn)后增幅超過10 kg、體重降至最低點(diǎn)后增幅超過5 kg、%EWL超過50%后的再次體重增加等[5]。由于缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的復(fù)胖定義，各研究結(jié)果之間的偏倚有所增大，難以用來進(jìn)行進(jìn)一步文獻(xiàn)比較分析。復(fù)胖標(biāo)準(zhǔn)定得低，復(fù)胖率較實(shí)際情況虛高；復(fù)胖標(biāo)準(zhǔn)定得高，復(fù)胖率則虛低，從而無法引起學(xué)術(shù)界對于復(fù)胖的足夠重視。

2016年國際減重俱樂部(IBC)對復(fù)胖的定義進(jìn)行民意調(diào)查，發(fā)現(xiàn)最受支持的復(fù)胖標(biāo)準(zhǔn)是減重成功后體重反彈至體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)>35 kg/m2，而非各文獻(xiàn)最常用的“體重降至最低點(diǎn)后增幅超過10 kg”，BMI、%EWL或整體體重的變化作為復(fù)胖的標(biāo)準(zhǔn)更具臨床意義，更加適用于指導(dǎo)進(jìn)一步的修正手術(shù)的選擇[6]。IBC建議，應(yīng)該明確區(qū)分2型糖尿病代謝術(shù)后的兩類減重失?。盒g(shù)后18個月減肥效果不佳和復(fù)胖，前者定義為術(shù)后18個月后%EWL<50%，而復(fù)胖指的是術(shù)后18個月減重成功(%EWL>50%)之后的再次體重恢復(fù)[6]。2018年，中國將復(fù)胖標(biāo)準(zhǔn)初步定為體重下降到最低點(diǎn)后重新增加的體重數(shù)大于最低點(diǎn)體重的15%，并嚴(yán)格區(qū)分復(fù)胖與減肥效果不佳(術(shù)后1年的%EWL<50%)的標(biāo)準(zhǔn)[7]。然而，當(dāng)前國際上對于如何定義復(fù)胖仍然存在爭議，尚未達(dá)成統(tǒng)一的共識，需要對復(fù)胖定義進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，以期能夠統(tǒng)一沿用于減重代謝術(shù)后復(fù)胖的各類學(xué)術(shù)研究，增加文獻(xiàn)之間的可比性，為進(jìn)一步修正手術(shù)的選擇提供更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖C據(jù)支持。

二、LSG術(shù)后復(fù)胖的原因

LSG術(shù)后復(fù)胖的主要原因包括殘胃擴(kuò)張、術(shù)后病人飲食、運(yùn)動依從性差等。殘胃擴(kuò)張分為原發(fā)性擴(kuò)張和繼發(fā)性擴(kuò)張。原發(fā)性擴(kuò)張是復(fù)胖的主要原因，指的是初次手術(shù)時胃底游離不夠，原因包括處于學(xué)習(xí)曲線初期者技術(shù)不熟練、疑難病例如超級肥胖病人手術(shù)難度大以致于左側(cè)膈肌角顯露不佳、以及過于追求“減孔”或“單孔”手術(shù)從而增大了手術(shù)難度，導(dǎo)致胃底未完全游離、切除不夠等[8]。繼發(fā)性擴(kuò)張是指殘胃均勻性擴(kuò)張，其CT結(jié)果顯示殘胃容積測定>250 mL，是由于初次LSG導(dǎo)致胃角切跡處狹窄，或者使用較粗的矯正管，術(shù)后飲食習(xí)慣改變等，導(dǎo)致殘胃均勻性擴(kuò)張[8]。

病人術(shù)后的依從性是引起LSG術(shù)后復(fù)胖不可忽略的重要因素，包括嚴(yán)格的飲食運(yùn)動管理、規(guī)律的生活方式以及良好的心理狀態(tài)。作為通過限制胃容量及完全切除胃底以降低食欲為基本機(jī)制的LSG，術(shù)后殘胃易因病人暴飲暴食或飲食不規(guī)律等出現(xiàn)均勻性擴(kuò)張，從而導(dǎo)致復(fù)胖。因此，病人術(shù)后的積極長期隨訪非常重要，以減少LSG術(shù)后復(fù)胖的發(fā)生。如隨訪期間一旦發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)過度進(jìn)食等傾向，應(yīng)及時建議病人接受多學(xué)科團(tuán)隊醫(yī)學(xué)心理科的心理疏導(dǎo)和行為干預(yù)，避免復(fù)胖。

三、LSG術(shù)后復(fù)胖修正手術(shù)的選擇

(一)ReSG

Noel等[9]和Iannelli等[10]的研究顯示，胃底未能完全游離、切除不夠可能是導(dǎo)致殘胃擴(kuò)張的主要機(jī)制。Hoyuela等[11]指出，殘胃擴(kuò)張和胃底切除不足可能與復(fù)胖有關(guān)。殘胃擴(kuò)張進(jìn)一步導(dǎo)致攝食量增加，而胃底是胃饑餓素的主要來源，胃底切除不足導(dǎo)致病人食欲抑制不佳，進(jìn)一步加重復(fù)胖。因此，ReSG特別適用于殘胃擴(kuò)張引起的復(fù)胖?？赏ㄟ^仔細(xì)的病史詢問、鋇餐檢查或CT胃容量測定判定殘胃擴(kuò)張情況和胃底切除完整度，評估修正手術(shù)的可行性。對于術(shù)前CT檢查殘胃容量≥250 mL，ReSG是有效和安全的，但術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格管理病人飲食，避免殘胃再次擴(kuò)張[9]。初次LSG術(shù)后，胃壁局部增厚，在修正手術(shù)釘倉選擇上，選用釘腳比較高的釘倉。

文獻(xiàn)報道，ReSG與LSG在減重效果及對代謝綜合征的緩解效果上無明顯差異[12]。Omarov等[13]研究顯示，LSG術(shù)后復(fù)胖后行ReSG，其BMI從ReSG前的(40.0±5.2) kg/m2降至術(shù)后12個月的(27.7±2.0) kg/m2和術(shù)后24個月的(24.3±1.0) kg/m2。提示ReSG對于改善LSG術(shù)后復(fù)胖有顯著的效果。Cheung等[14]系統(tǒng)綜述指出，ReSG組術(shù)后2年平均%EWL可達(dá)44%。Nedelcu等[15]報道，61例初次LSG手術(shù)后復(fù)胖行ReSG修正，術(shù)后平均隨訪19.9個月，平均BMI由ReSG前的39.4 kg/m2下降至29.8 kg/m2，平均%EWL升高至62.7%。另一項對LSG術(shù)后復(fù)胖ReSG后5年隨訪結(jié)果顯示，平均BMI下降幅度可達(dá)到63.7%[16]，表明ReSG能夠長期有效解決初次LSG術(shù)后復(fù)胖問題。需要注意的是，ReSG術(shù)后易再次出現(xiàn)因胃囊體積增大導(dǎo)致修正手術(shù)效果不佳，因此，術(shù)后嚴(yán)密的隨訪和病人良好的依從性，是保證修正手術(shù)取得良好效果的基礎(chǔ)。

朱江帆團(tuán)隊[17]報道一組7例病人因復(fù)胖或者減重效果不理想行ReSG。其中4例附加空回腸側(cè)側(cè)吻合，3例附加空回腸轉(zhuǎn)流。該組病人初次LSG前平均BMI為32.4 kg/m2，術(shù)后24個月時平均BMI為27.6 kg/m2，體重下降不理想。ReSG術(shù)后12個月，平均BMI下降至22.3 kg/m2，顯示ReSG對于LSG術(shù)后復(fù)胖仍有良好的療效。

(二)修正為RYGB手術(shù)

盡管尚缺乏長期隨訪資料，但由于LSG是以限制性攝入為主，復(fù)胖病人ReSG手術(shù)減重效果有限，多數(shù)減重中心倡導(dǎo)LSG減重失敗后選擇RYGB作為修正手術(shù)。Abdemur等[18]研究顯示，RYGB作為LSG術(shù)后復(fù)胖的修正手術(shù)，其術(shù)后10個月的平均%EWL可達(dá)47%。Langer等[19]對LSG術(shù)后復(fù)胖的8例病人行RYGB進(jìn)行修正，術(shù)后33個月時病人平均體重下降18 kg。對于LSG術(shù)后殘胃擴(kuò)張者，ReSG不失為一種有效且安全的修正方式；但對于術(shù)前CT檢查殘胃容量<250 mL，同時伴有胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease， GERD)者，RYGB則為更合適的LSG術(shù)后復(fù)胖修正手術(shù)解決方案。Gautier等[20]對18例行腹腔鏡RYGB修正的病人進(jìn)行回顧分析，結(jié)果顯示病人在15個月時%EWL達(dá)到65%，且反流癥狀完全消失。對于發(fā)生GERD的復(fù)胖病人，RYGB作為修正手術(shù)的優(yōu)勢在于，其可在消化道重建后曠置幽門，降低胃內(nèi)壓力，從而使食物快速經(jīng)過胃腔而不滯留。此外，RYGB作為治療病態(tài)肥胖癥的金標(biāo)準(zhǔn)，其對于2型糖尿病等代謝疾病的緩解效果較ReSG更為明顯，術(shù)后營養(yǎng)缺乏較其他修正手術(shù)程度輕，對我國人群更為適用[7，21]。然而，RYGB由于存在曠置的部分胃，病人無法進(jìn)行胃鏡檢查，存在漏診胃癌的可能。因此，對于擬行RYGB修正的病人，需詳細(xì)排查其胃癌癌前病變及胃癌家族史等胃癌發(fā)生風(fēng)險因素。

(三)修正為附加空腸空腸側(cè)側(cè)吻合(jejunalto jejunal bypass，JJB)手術(shù)

結(jié)合目前現(xiàn)有減重代謝外科術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)，最大限度地減少相關(guān)并發(fā)癥，這是目前減重代謝外科界主要探索的熱點(diǎn)，SG Plus在具有良好療效的同時又兼顧對殘胃可以實(shí)施胃鏡檢查的可能，逐漸受到減重代謝領(lǐng)域?qū)W者的廣泛關(guān)注與探索。LSG屬于限制性減重代謝手術(shù)，從理論上講，限制性和吸收不良型相結(jié)合的手術(shù)作為LSG失敗后的修正手術(shù)，能夠獲得更好的減重效果。

LSG+JJB是在胃袖狀切除術(shù)的基礎(chǔ)上曠置一段長約200 cm空腸，理論上兼顧了限制攝入及造成吸收不良的兩個基本原理。此術(shù)式對于BMI<35 kg/m2的2型糖尿病病人，完全緩解率為81.6%，術(shù)后1年%EWL為81.5%，且未見明顯并發(fā)癥[22]。與RYGB相比，此術(shù)式操作難度明顯下降，且避免了曠置大胃囊?guī)淼谋锥?，保留了幽門，術(shù)后發(fā)生傾倒綜合征的風(fēng)險明顯降低。Sepúlveda等[23]將LSG+JJB與RYGB進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)LSG+JJB組和RYGB組術(shù)后1年、3年的糖尿病完全緩解率相似，分別為69.2%比64.7%和56.1%比58.8%，術(shù)后1年RYGB組較LSG+JJB組血細(xì)胞比容、血鈣顯著降低，減重效果和其他代謝指標(biāo)相當(dāng)。該術(shù)式操作簡單，中期效果確切，適用于LSG術(shù)后復(fù)胖不伴殘胃擴(kuò)張的病人，予以補(bǔ)加簡單的JJB，或可達(dá)到良好的療效。

(四)修正為單吻合口十二指腸回腸旁路術(shù)(single-anastomosis duodenoilealbypass with sleeve gastrectomy， SADI-S)手術(shù)

SADI-S是由Sánchez-Pernaute于2007年基于膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD-DS)的原理提出的[24]，并在2019年10月正式成為美國減重與代謝外科學(xué)會官方認(rèn)可推薦的標(biāo)準(zhǔn)減重手術(shù)方式[25]。Mahawar等[26]在2020年關(guān)于修正手術(shù)的共識聲明中指出，建議SADI-S和BPD-DS作為LSG術(shù)后失敗的修正術(shù)式選擇。與減重及糖尿病緩解效果最為理想但操作難度大、并發(fā)癥高的BPD-DS相比，SADI-S因保留了幽門且只有1個吻合口，操作相對簡便，更加安全。就其療效而言，Dijkhorst等[27]報道140例LSG術(shù)后復(fù)胖修正手術(shù)病人，其中66例行SADI-S，74例修正為RYGB。術(shù)后隨訪24個月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)行SADI-S者總體重丟失(total body weight loss，TBWL)達(dá)26.4%，而RYGB組僅為6.9%。表明作為復(fù)胖病人的修正手術(shù)，SADI-S減重效果顯著優(yōu)于RYGB。我中心前期將SADI-S作為胃束帶術(shù)后復(fù)胖病人修正術(shù)式，其術(shù)后1年、2年%EWL可達(dá)70.72%、81.57%，均大于50%，2型糖尿病緩解率達(dá)94.4%，短期內(nèi)效果確切，糖尿病緩解率滿意，術(shù)后并發(fā)癥低，提示SADI-S作為初次減重代謝手術(shù)后復(fù)胖的修正手術(shù)有效、安全[28]。

朱江帆等[29]對LSG術(shù)后復(fù)胖(2型糖尿病復(fù)發(fā))者行ReSG+SADI-S，這種手術(shù)方式結(jié)合了再次胃袖狀切除與十二指腸回腸吻合的作用。糖尿病病人術(shù)后1周可見血糖降至正常水平；體重方面，其平均BMI水平由ReSG+SADI-S前的32.1 kg/m2分別降至術(shù)后1、3、6、9、12個月的28.2、25.5、22.4、22.0、22.9 kg/m2，在12個月的短期隨訪期間未見術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，提示對于減輕體重和治療糖尿病復(fù)發(fā)，SADI-S作為LSG術(shù)后的修正手術(shù)具有非常顯著的短期效果，有待進(jìn)一步驗證其長期療效和安全性。

(五)修正為OAGB手術(shù)

單吻合口胃轉(zhuǎn)流手術(shù)于2018年受國際肥胖與代謝外科聯(lián)盟認(rèn)可作為正式的減重代謝外科術(shù)式，具有良好的減重和肥胖相關(guān)合并癥緩解率[30]。2019年，法國一項比較OAGB和RYGB的前瞻性多中心研究[31](YOMEGA研究)結(jié)果顯示，OAGB具有不劣于RYGB的減重和代謝紊亂改善的臨床效果，圍手術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率更低。與RYGB相比，OAGB技術(shù)難度下降，具有更高的圍手術(shù)期安全性。Almalki等[32]比較OAGB和RYGB對于2型糖尿病的臨床療效，結(jié)果提示，OAGB組術(shù)后5年的2型糖尿病緩解率具有明顯優(yōu)勢(70.5% 比39.4%)。Debs等[33]研究表明，LSG術(shù)后復(fù)胖行OAGB術(shù)后12個月和24個月，其%EWL分別為80.2%和84.1%，并發(fā)癥發(fā)生率為3.9%。Franken等[34]對LSG術(shù)后復(fù)胖行OAGB修正的系統(tǒng)綜述結(jié)果顯示，在術(shù)后12個月和24個月時，病人平均BMI下降幅度分別為11.48 kg/m2和14.43 kg/m2，在術(shù)后60個月時可達(dá)17.80 kg/m2，其術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率為4.5%，其中吻合口漏發(fā)生率為1.2%。這些結(jié)果均提示，OAGB作為LSG復(fù)胖后的修正手術(shù)，療效顯著、相對安全。但OAGB修正手術(shù)仍存在膽汁反流、營養(yǎng)相關(guān)等不良反應(yīng)，其作為LSG術(shù)后復(fù)胖以及改善代謝疾病的主要修正術(shù)式，尚需更多臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

(六)修正為BPD-DS

BPD-DS具有長效的減重效果和良好的代謝病緩解率，但術(shù)后容易發(fā)生腹內(nèi)疝、貧血、低蛋白、肝衰竭、營養(yǎng)素缺乏等并發(fā)癥。西方學(xué)者普遍認(rèn)為術(shù)后并發(fā)癥可控，推薦將BPD-DS作為LSG術(shù)后復(fù)胖或減重效果不足的一種修正手術(shù)方式，其優(yōu)勢為在初次LSG的基礎(chǔ)上只需行十二指腸轉(zhuǎn)位，再次減重與緩解代謝疾病的效果最佳，因而作為LSG術(shù)后的修正手術(shù)具有合理性。Homan等[35]報道了LSG術(shù)后復(fù)胖或體重減輕不足行修正手術(shù)的臨床結(jié)果，其中17例行BPD-DS，8例行腹腔鏡RYGB。中位隨訪時間為34個月，兩組術(shù)后中位%EWL分別為59%和23%，就體重減輕程度來說，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。與腹腔鏡RYGB組相比，BPD-DS組更容易出現(xiàn)短期并發(fā)癥和維生素缺乏。Osorio等[36]的研究結(jié)果顯示，作為LSG的修正手術(shù)方式，BPD-DS的減重效果優(yōu)于SADI-S(術(shù)后2年%EWL為75.3%比64.1%，總體重減少率為41.7%比35.3%，P<0.05)，且兩者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。BPD-DS發(fā)生腹內(nèi)疝、膽囊結(jié)石、營養(yǎng)素缺乏等并發(fā)癥較其他修正手術(shù)更為常見，且手術(shù)方式操作難度較大，該術(shù)式目前所占比例較少。在我國，不建議作為LSG術(shù)后首選修正手術(shù)方式，可僅作為極重度肥胖、其他減重方法不理想或者嚴(yán)重的肥胖相關(guān)代謝疾病的適應(yīng)證。

四、展望

綜上所述，在LSG術(shù)后復(fù)胖的修正手術(shù)指征方面，首先需對復(fù)胖的概念進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化。在行修正手術(shù)前，需仔細(xì)檢查和分析，經(jīng)過多學(xué)科診療(MDT)討論后，在病人自身條件允許的條件下選擇正確的修正手術(shù)術(shù)式。對于殘胃擴(kuò)張引起的復(fù)胖，可考慮ReSG；對于合并GERD而不伴殘胃擴(kuò)張者，如若無胃癌發(fā)生風(fēng)險因素，可考慮腹腔鏡RYGB作為修正手術(shù)。OAGB術(shù)式具有不劣于RYGB減重和代謝紊亂改善的臨床效果，且相對更簡單易行，作為修正手術(shù)相對安全，但其長期療效有待進(jìn)一步研究。BPD-DS具有良好的減重效果及代謝疾病緩解率，但因其出現(xiàn)的并發(fā)癥如營養(yǎng)素缺乏、貧血、腹內(nèi)疝、膽囊結(jié)石等較其他修正手術(shù)更為常見，而且手術(shù)方式操作難度較大，不建議作為首選修正手術(shù)方式。SADI-S及LSG+JJB作為兼顧了限制攝入及造成吸收不良的兩個基本原理的袖狀胃衍生手術(shù)，在具有良好療效的同時又具備兼顧胃鏡檢查的可能，受到減重代謝外科領(lǐng)域的廣泛推廣，但卻普遍存在相關(guān)研究及長期隨訪結(jié)果較少等問題，對于創(chuàng)新型代謝新術(shù)式來說，多中心、大樣本的隨機(jī)對照研究是其下一步的重點(diǎn)，以獲得更高級的證據(jù)支持。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突