基于ERAS理念的清單管理模式在減重代謝外科圍手術(shù)期管理中的應(yīng)用

張鋮，楊蓓，潘定宇，李震，杜麗

武漢大學(xué)中南醫(yī)院肥胖癥與代謝病外科中心 武漢大學(xué)中南醫(yī)院肝膽胰外科 湖北省肝膽胰疾病微創(chuàng)診治臨床醫(yī)學(xué)研究中心，湖北 武漢 430071

肥胖癥是一種以體重超常和體內(nèi)脂肪嚴(yán)重蓄積為特點(diǎn)的慢性代謝性疾病，會導(dǎo)致心血管疾病、2型糖尿病及某些癌癥的發(fā)生[1]，也會造成抑郁癥、焦慮癥、暴食癥等心理問題，嚴(yán)重影響病人的身心健康和生活質(zhì)量[2]。作為治療中重度肥胖及其并發(fā)癥最有效的方法，減重代謝手術(shù)(metabolic bariatric surgery， MBS) 可以保持體重持續(xù)有效下降，還可預(yù)防、緩解、治療肥胖相關(guān)并發(fā)癥，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)[3-5]。肥胖病人長期遭受肥胖及其伴隨病的影響，加之手術(shù)本身所產(chǎn)生的應(yīng)激源，如果沒有清晰的圍手術(shù)期流程，病人很容易產(chǎn)生負(fù)性情緒，影響手術(shù)效果[6]。清單式管理具有目標(biāo)導(dǎo)向性和計(jì)劃性等優(yōu)勢，同時(shí)存在可調(diào)控性和反饋性的特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床管理中，并取得良好效果[7]。自我科施行加速術(shù)后康復(fù)(enhanced recovery after surgery， ERAS)以來，根據(jù)《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南(2019版)》[8]及《減重與代謝外科加速康復(fù)外科原則中國專家共識(2021版)》[9]等完善MBS圍手術(shù)期流程及指引，于2021年10月開始將基于ERAS理念的清單管理模式應(yīng)用于MBS病人的圍手術(shù)期管理，提高了病人的康復(fù)效果，減少病人住院時(shí)間，提高臨床工作效率，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、研究對象

采用方便抽樣的方法，以在武漢大學(xué)中南醫(yī)院肥胖癥與代謝病外科中心進(jìn)行減重手術(shù)的132例病人作為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲，符合《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南(2019版)》[8]手術(shù)指征；(2)在本中心首次進(jìn)行MBS；(3)知情并同意，且自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后伴有嚴(yán)重并發(fā)癥；(2)有精神疾病史及認(rèn)知障礙的病人；(3)在本中心進(jìn)行修正減重手術(shù)的病人。為避免不同管理模式及兩組病人溝通交流對研究結(jié)果產(chǎn)生影響，本研究以2021年1-2月入院的手術(shù)病人為對照組(67例)，以2021年11-12月入院的手術(shù)病人為干預(yù)組(65例)。兩組病人在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，在基線資料上具有可比性，見表1。本研究已獲得武漢大學(xué)中南醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批(批件號：2021087K)。

表1 兩組病人基本資料對比

二、方法

對照組病人接受常規(guī)MBS病人圍手術(shù)期管理模式，入院后由個案管理師對病人講解術(shù)前管理及檢查等注意事項(xiàng)、術(shù)后康復(fù)鍛煉、飲水計(jì)劃、出院宣教和隨訪管理等相關(guān)內(nèi)容。干預(yù)組病人實(shí)施基于ERAS理念的清單管理模式，由個案管理師對術(shù)前檢查、術(shù)前鍛煉、術(shù)后康復(fù)鍛煉、飲水計(jì)劃、出院宣教和隨訪管理等進(jìn)行圍手術(shù)期清單式管理，具體實(shí)施模式如下。

1.成立MBS病人圍手術(shù)期清單管理小組 由本中心護(hù)士長擔(dān)任組長，1名減重代謝外科專職醫(yī)生擔(dān)任副組長，減重代謝管理小組的專職醫(yī)生、護(hù)士、個案管理師為組員。

2.制定基于ERAS理念的MBS病人圍手術(shù)期清單管理模式 根據(jù)減重與代謝外科圍手術(shù)期最新相關(guān)指南[3，8-11]，結(jié)合MBS病人圍手術(shù)期重點(diǎn)環(huán)節(jié)，基于本科室的ERAS模式實(shí)施現(xiàn)狀，制定MBS病人圍手術(shù)期管理清單(表2)。清單內(nèi)容分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后與出院4個部分，術(shù)前完善檢查，指導(dǎo)術(shù)前鍛煉，完善術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后營養(yǎng)支持，減輕疼痛，早期鍛煉；出院建立長期隨訪檔案，進(jìn)行一對一隨訪。

表2 減重代謝手術(shù)(MBS)病人圍手術(shù)期清單管理

3.實(shí)施基于ERAS理念的MBS病人圍手術(shù)期清單管理 清單設(shè)計(jì)制作好后，由組長組織本小組成員進(jìn)行清單內(nèi)容的培訓(xùn)與考核，保證所有人掌握并落實(shí)執(zhí)行清單。病人入院后，由個案管理師按照清單上的管理內(nèi)容與病人的需求進(jìn)行圍手術(shù)期清單管理。內(nèi)容完成后，在選擇項(xiàng)“是”中打“√”，如未完成，備注原因。管理小組定期召開會議，對存在的問題進(jìn)行反饋和整改，并持續(xù)改進(jìn)。

三、效果評價(jià)

1.兩組病人圍手術(shù)期快速康復(fù)效果 評價(jià)兩組病人圍手術(shù)期的快速康復(fù)效果，包括術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、下床活動時(shí)間及住院時(shí)間。

2.兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)焦慮情況 采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)[12]評價(jià)兩組病人的焦慮情況，共20個條目。SAS總分≥50分表示存在一定程度的焦慮，分?jǐn)?shù)越高，表明焦慮程度越明顯。

3.兩組病人出院時(shí)對術(shù)后減重專業(yè)知識的知曉率 在病人出院時(shí)，采用自制的減重手術(shù)病人術(shù)后減重專業(yè)知識問卷進(jìn)行評價(jià)。問卷內(nèi)容基于指南中關(guān)于減重術(shù)后病人管理的重點(diǎn)及要點(diǎn)設(shè)計(jì)，了解病人術(shù)后對減重專業(yè)知識的知曉情況。共10個條目，包括是否了解術(shù)后傷口護(hù)理、飲食進(jìn)階、術(shù)后營養(yǎng)、鍛煉、平臺期監(jiān)測、備孕及性生活、復(fù)查等內(nèi)容，是否知曉個案管理師，答案選擇為“是”或“否”。

4.兩組病人對圍手術(shù)期管理的滿意度 采用自制的減重代謝圍手術(shù)期管理病人滿意度調(diào)查表，從溝通交流、檢查安排、服務(wù)態(tài)度、專業(yè)知識、給予幫助、工作效率、操作技術(shù)、出院指導(dǎo)等方面了解病人對減重代謝圍手術(shù)期管理的滿意度，共包括10個條目，每個條目10分，90～100分為非常滿意，80～<90分為滿意，小于80分為不滿意。滿意度=滿意及非常滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。

5.醫(yī)務(wù)人員對減重代謝圍手術(shù)期管理滿意度 采用自制的減重代謝圍手術(shù)期管理醫(yī)務(wù)滿意度調(diào)查表，從流程管理、職責(zé)分工、醫(yī)護(hù)配合、操作技術(shù)、溝通交流、專業(yè)知識、工作效率等方面了解在實(shí)施清單管理前后醫(yī)務(wù)人員對減重代謝圍手術(shù)期管理的滿意度，共包括10個條目，每個條目10分，90～100分為非常滿意，80～<90分為滿意，小于80分為不滿意。滿意度=滿意及非常滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組病人術(shù)后快速康復(fù)指標(biāo)比較

干預(yù)組病人術(shù)后快速康復(fù)效果更明顯，干預(yù)組病人在住院時(shí)間、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間和首次下床活動時(shí)間明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組病人術(shù)后快速康復(fù)指標(biāo)比較(±s)

二、兩組病人焦慮情況比較

兩組病人在入院時(shí)均有一定程度的焦慮情況，焦慮水平兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院時(shí)，兩組病人焦慮水平均有明顯下降(均P<0.05)，且干預(yù)組病人焦慮水平下降更明顯(P<0.05)，見表4。

表4 兩組病人入院時(shí)和出院時(shí)焦慮情況比較(±s，分)

三、兩組病人出院時(shí)對術(shù)后減重專業(yè)知識的知曉率比較

兩組病人在出院時(shí)對減重專業(yè)知識的知曉程度上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，干預(yù)組知曉率明顯更高，見表5。干預(yù)組在“術(shù)后復(fù)查時(shí)間”和“我的個案管理師和醫(yī)生的聯(lián)系方式”上的知曉率最高，達(dá)100.0%。

表5 兩組病人對術(shù)后減重相關(guān)專業(yè)知識知曉率對比[例(%)]

四、兩組病人對圍手術(shù)期管理的滿意度比較

實(shí)施基于ERAS理念的清單管理模式后，干預(yù)組對減重代謝圍手術(shù)期管理的滿意度為100.0%(65/65)，明顯高于對照組的91.0%(61/67)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.098，P=0.014)，見表6。

表6 兩組病人對減重代謝圍手術(shù)期管理的滿意度[例(%)]

五、醫(yī)務(wù)人員對減重代謝圍手術(shù)期管理的滿意度

實(shí)施基于ERAS理念的清單管理模式后，醫(yī)務(wù)人員對減重代謝圍手術(shù)期管理的滿意度為100.0%(20/20)，明顯高于實(shí)施前的80.0%(16/20)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.444，P=0.035)，見表7。

表7 醫(yī)務(wù)人員對減重代謝圍手術(shù)期管理的滿意度[例(%)]

討 論

MBS是治療肥胖癥及其相關(guān)代謝疾病的有效方式。隨著MBS術(shù)式的不斷發(fā)展和完善，MBS的圍手術(shù)期管理也日益被重視，全面有效的MBS圍手術(shù)期管理對病人的康復(fù)和順利出院有著重要意義[13]。我科自2015年開展ERAS以來，不斷優(yōu)化圍手術(shù)期管理流程，對各個專科病種制定了全面的ERAS圍手術(shù)期管理流程。隨著本中心減重手術(shù)量的不斷增加，開始在MBS病人圍手術(shù)期實(shí)施基于ERAS理念的清單式管理，即從院前開始，到術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后康復(fù)鍛煉、飲水，隨訪對接等方面進(jìn)行落實(shí)，在重點(diǎn)環(huán)節(jié)上提醒醫(yī)務(wù)人員關(guān)注和落實(shí)MBS病人圍手術(shù)期管理重點(diǎn)，促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)。

清單管理主要是以邏輯性、系統(tǒng)性、全面性和標(biāo)準(zhǔn)性為特點(diǎn)[14]，對臨床工作中可能會發(fā)生的問題或風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行羅列，以保證考慮到所有的環(huán)節(jié)和問題，避免環(huán)節(jié)遺漏[15]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組病人在住院時(shí)間、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床活動時(shí)間上明顯優(yōu)于對照組，說明基于ERAS理念的圍手術(shù)期清單式管理能提高病人術(shù)后康復(fù)效果，有效促進(jìn)病人快速康復(fù)?；贓RAS理念的清單管理模式應(yīng)用于MBS圍手術(shù)期管理，能夠連續(xù)動態(tài)地反映減重代謝外科手術(shù)病人圍手術(shù)期管理重點(diǎn)，涉及內(nèi)容全面且具有執(zhí)行性，醫(yī)生及個案管理師會主動評估病人是否按照清單內(nèi)容落實(shí)各項(xiàng)重點(diǎn)內(nèi)容，能夠動態(tài)了解病人病情及各項(xiàng)內(nèi)容落實(shí)情況，針對不同情況，采取個性化指導(dǎo)措施，指導(dǎo)病人完成清單上的內(nèi)容，同時(shí)病人也主動參與到各項(xiàng)醫(yī)療行為中，加上有醫(yī)生和個案管理師的互動、督促和教育，督促病人落實(shí)MBS的ERAS措施，早期下床，早期恢復(fù)，真正實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)。

既往研究表明，約有50%擇期進(jìn)行MBS的病人伴有一定程度的焦慮情緒障礙[6]，而未有效控制的焦慮癥會嚴(yán)重影響減重手術(shù)效果[16]。本研究中，兩組病人在入院時(shí)均有一定程度的焦慮，在出院時(shí)焦慮程度均有明顯的降低，但干預(yù)組在出院時(shí)焦慮程度下降更明顯，同時(shí)干預(yù)組病人在術(shù)后減重專業(yè)知識的知曉率和對MBS圍手術(shù)期管理滿意度明顯高于對照組，說明基于ERAS理念的清單管理模式，能夠降低病人的焦慮水平，提高病人減重專業(yè)知識水平和滿意度。清單管理模式圍繞減重代謝圍手術(shù)期的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，從院前到出院隨訪對接，每一個環(huán)節(jié)均有指導(dǎo)和反饋，管理流程更加清晰化，涉及內(nèi)容更加全面。同時(shí)通過各種形式例如小葵花小課堂、微信公眾號、視頻播放及健康宣教手冊等全方位進(jìn)行指導(dǎo)，能夠幫助病人了解圍手術(shù)期管理的流程和重點(diǎn)，同時(shí)對減重代謝相關(guān)知識了解也更加全面，尤其是術(shù)后各方面的重點(diǎn)內(nèi)容有系統(tǒng)的認(rèn)識，不僅從理論方面彌補(bǔ)了病人減重代謝專業(yè)知識不足的問題，同時(shí)在實(shí)踐環(huán)節(jié)上減少病人顧慮和焦慮情緒。在醫(yī)生、病人及個案管理師的三方互動中，強(qiáng)化病人對術(shù)后管理重點(diǎn)的了解，增強(qiáng)其術(shù)后恢復(fù)信心，緩解其對減重的恐懼和焦慮，對術(shù)后應(yīng)掌握的減重代謝相關(guān)知識也進(jìn)一步得到提升。通過實(shí)施基于ERAS理念的清單管理模式，從各方面滿足病人對圍手術(shù)期管理的需求，全方位針對性的管理，增強(qiáng)了病人對醫(yī)務(wù)人員的信任，提高病人在院期間對治療行為的依從性及康復(fù)質(zhì)量，減少病人住院時(shí)間，真正對病人有利，因而干預(yù)組病人對MBS圍手術(shù)期清單式管理更加滿意。

實(shí)施基于ERAS理念的清單管理模式管理后，醫(yī)務(wù)人員滿意度也更高。清單式管理將各項(xiàng)工作流程標(biāo)準(zhǔn)化和具體化，較常規(guī)的圍手術(shù)期管理流程更有指引性。醫(yī)生、個案管理師和護(hù)士是執(zhí)行者、檢查者，也是被檢查者，不僅可減少圍手術(shù)期管理中的工作遺漏及臨床工作的不同質(zhì)性，也能夠幫助醫(yī)務(wù)人員實(shí)時(shí)對各項(xiàng)工作進(jìn)行檢查和改進(jìn)，更高效地完成任務(wù)，從而提高工作效率。當(dāng)個案管理師對照清單管理完成了術(shù)前及術(shù)后的各項(xiàng)工作，也能夠幫助醫(yī)生完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，為病人圍手術(shù)期管理創(chuàng)造更好的條件，促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行及術(shù)后康復(fù)及時(shí)執(zhí)行，節(jié)約時(shí)間，有利于持續(xù)改進(jìn)臨床質(zhì)量，提高醫(yī)療臨床工作效率，提高了醫(yī)務(wù)人員的滿意度。

綜上所述，基于ERAS理念的MBS病人圍手術(shù)期清單管理，能夠顯著提高病人術(shù)后康復(fù)效果，提升病人術(shù)后減重專業(yè)知識，減少住院時(shí)間，減輕病人焦慮情緒，規(guī)范臨床醫(yī)療行為，提高臨床工作效率，優(yōu)化工作流程，改善病人就醫(yī)體驗(yàn)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突