【評論】腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)保留或切除鄧氏筋膜對男性直腸癌患者術(shù)后泌尿生殖功能的影響：中國PUF-01隨機臨床試驗的初步結(jié)果

葉小龍（中山大學附屬第三醫(yī)院胃腸外科，廣東 廣州，510630；E-mail：yxlzssy@163.com）

【評論】全直腸系膜切除術(shù)（TME）由Heald于1982年提出，目前已成為中低位直腸癌手術(shù)的“金標準”術(shù)式[1-2]。然而，TME術(shù)中盆腔自主神經(jīng)損傷導致的術(shù)后泌尿生殖功能障礙高發(fā)，對患者的生活質(zhì)量造成了很大影響[3]。如何兼顧腫瘤根治原則與功能保護，給外科醫(yī)師帶來了挑戰(zhàn)。

傳統(tǒng)觀點認為，標準的TME在直腸前壁操作時其平面是在鄧氏筋膜前方，應切除鄧氏筋膜，且大部分學者認為鄧氏筋膜后方無手術(shù)平面。然而，在該項前瞻性隨機臨床試驗中發(fā)現(xiàn)鄧氏筋膜后方與直腸固有筋膜之間存在天然的疏松層次，并提出TME在直腸前壁的操作應在鄧氏筋膜后方進行，這與該團隊前期的尸體解剖觀察結(jié)果是一致的。此外，該團隊在前期研究中還發(fā)現(xiàn)鄧氏筋膜組織中富含包括勃起功能相關(guān)神經(jīng)纖維在內(nèi)的大量神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)，且按照傳統(tǒng)手術(shù)方式切除鄧氏筋膜后，術(shù)中刺激盆腔自主神經(jīng)將不再引起膀胱的主動收縮[4-5]。這些強有力的證據(jù)證實了鄧氏筋膜與盆腔自主神經(jīng)之間存在密切關(guān)系，也從組織學和生理學的角度為保留鄧氏筋膜的TME闡明了合理性。研究者還進一步發(fā)現(xiàn)，在腹膜返折最低處存在一條天然的標志線，沿著標志線下方切開腹膜返折進行操作將更加容易進入鄧氏筋膜后方間隙，從而保留鄧氏筋膜[6-7]。

該研究是國際上首個探討腹腔鏡下TME保留鄧氏筋膜與否對男性直腸癌患者術(shù)后泌尿生殖功能是否存在影響的前瞻性隨機對照試驗，為這一存有爭議的臨床問題提供了高級別的研究證據(jù)。該研究表明，腹腔鏡下TME術(shù)中保留鄧氏筋膜對男性直腸癌患者術(shù)后的泌尿生殖功能具有顯著的保護作用，并且該團隊關(guān)于手術(shù)標志線的發(fā)現(xiàn)將有助于外科醫(yī)師更加輕松地完成這一新操作具有重要的臨床意義。然而，該研究也存在一定的局限性。首先，入組病例均為男性患者，保留鄧氏筋膜對泌尿生殖功能的保護作用是否同樣可推及女性患者還未可知。其次，關(guān)于男性患者術(shù)后性功能的評價基于自評量表，可能存在一定的偏倚。此外，雖然在該研究中研究組和對照組患者的短期生存數(shù)據(jù)未見明顯差異，但這兩種術(shù)式的長期生存結(jié)局仍需進一步隨訪評價。

綜上所述，腹腔鏡下TME術(shù)中保留鄧氏筋膜對特定分期和腫瘤部位的男性直腸癌患者的術(shù)后泌尿生殖功能具有保護作用，但對于女性患者是否具有相似作用仍需明確，長期的生存結(jié)局仍需更大樣本量的研究進行探討。