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    【評論】人工智能和結(jié)腸鏡檢查:兩項隨機試驗的經(jīng)驗教訓(xùn)

    2022-11-25 14:40:46袁作輝甘肅省人民醫(yī)院消化科甘肅蘭州730000mailyuanzuohui126com
    結(jié)直腸肛門外科 2022年3期
    關(guān)鍵詞:結(jié)腸鏡腺瘤息肉

    袁作輝(甘肅省人民醫(yī)院消化科,甘肅 蘭州,730000;E-mail:yuanzuohui@126.com)

    【評論】結(jié)直腸癌(colorectal cancer,CRC)是全球范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一[1]。通過結(jié)腸鏡檢查早期發(fā)現(xiàn)和切除腺瘤性息肉,仍被認(rèn)為是預(yù)防CRC的“金標(biāo)準(zhǔn)”。目前結(jié)腸鏡檢查仍存在兩大難點:一方面,內(nèi)鏡檢查質(zhì)量不理想而導(dǎo)致漏診;另一方面,內(nèi)鏡醫(yī)師檢查水平參差不齊、高水平內(nèi)鏡醫(yī)師稀缺。這兩方面原因?qū)е虏糠值貐^(qū)早期結(jié)直腸癌的診斷率仍偏低。文獻報道,25%的腺瘤在檢查過程中被遺漏,“漏診的腺瘤”與CRC顯著相關(guān)[2]。有證據(jù)表明,ADR每增加1.0%,CRC的發(fā)生風(fēng)險將降低3.0%[3]。在高工作量的壓力下,如果內(nèi)鏡醫(yī)師疲勞或注意力不集中,屏幕上可見的息肉有時也會被遺漏;即使是經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師也可能遺漏一些病變,尤其是那些體積小、形狀扁平的病變。因此,迫切需要開發(fā)一種用于結(jié)腸鏡檢查的人工智能輔助系統(tǒng)來協(xié)助內(nèi)鏡醫(yī)師。

    人工智能輔助診斷技術(shù)發(fā)展迅速,實時深度學(xué)習(xí)計算機輔助檢測(CADe)系統(tǒng)應(yīng)運而生。迄今為止,CADe輔助結(jié)腸鏡檢查的臨床應(yīng)用仍存在爭議。有報道稱CADe輔助結(jié)腸鏡檢查增加了患者的ADR,而增生性息肉切除術(shù)沒有顯著增多[4]。最近我國及意大利的兩項RCT發(fā)現(xiàn)人工智能輔助系統(tǒng)顯著增加了ADR,并指出這是由于小息肉數(shù)量增加,而大息肉(>10 mm)的檢出率沒有變化[5-6]。鑒于小腺瘤不太可能近期癌變,使用人工智能輔助系統(tǒng)的臨床獲益受到質(zhì)疑。另有研究發(fā)現(xiàn),在具有高ADR(>50%)的結(jié)腸鏡檢查中,人工智能輔助系統(tǒng)的性能與經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師相當(dāng)[7],在這種情況下,人工智能輔助系統(tǒng)的益處甚微。在該研究中,通過多中心、平行、隨機、對照、非劣效性試驗的研究方法探討非專業(yè)內(nèi)鏡醫(yī)師進行結(jié)腸鏡檢查的結(jié)果,分析帶或不帶CADe系統(tǒng)的ADR,并與此前AID-1 RCT的數(shù)據(jù)進行比較。該研究的結(jié)果顯示,在經(jīng)驗不足的檢查者中,CADe輔助結(jié)腸鏡檢查增加了ADR;內(nèi)鏡醫(yī)師的經(jīng)驗似乎對ADR起次要作用。

    該研究的優(yōu)勢包括多中心、隨機及對照明確:共5個中心參與研究(意大利4個,瑞士1個);受檢者隨機分組并按性別、年齡、個人腺瘤史分層;納入及排除標(biāo)準(zhǔn)明確,并明確將腸道清潔度較差的患者排除在外(入組者需波士頓評分≥6分,且任何部位均>1分),規(guī)定退鏡時間需≥6 min(活檢、治療干預(yù)、廣泛清洗時暫停時間),非專業(yè)內(nèi)鏡醫(yī)師定義為結(jié)腸鏡檢查量<2 000次。結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量與褶皺檢查效果、黏膜清潔度、管腔擴張度及觀察時間的充足性有關(guān)。因為CADe系統(tǒng)只能檢測結(jié)腸鏡檢查可見的息肉,無法識別被糞便液體覆蓋或隱藏在褶皺之間的息肉,因此明確規(guī)定腸道清潔度及退鏡時間有利于統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)并對比。

    然而,該研究也有一些局限性。首先,未提及誤報率。因存在糞便和黏膜皺襞,CADe系統(tǒng)會出現(xiàn)假陽性及誤報,部分誤報病變可以通過內(nèi)鏡醫(yī)師來鑒定消除,但會導(dǎo)致檢查者疲勞、分心且需重新調(diào)整注意力,且不必要的息肉切除術(shù)將導(dǎo)致手術(shù)時間和資源使用增加。其次,未進行成本—效益分析。CADe系統(tǒng)主要增加了非腺瘤性息肉和小型腺瘤的檢出率,降低了晚期結(jié)直腸癌的風(fēng)險,但用于間期癌的臨床意義及其成本—效益尚未明確。再次,AID-2與AID-1的比較結(jié)果屬于事后分析,可靠性可能有限。最后,對照組設(shè)定欠合理。如果能通過觀察同一患者由不同醫(yī)師操作的帶或不帶CADe系統(tǒng)的檢查情況,且允許兩次檢查順序完全隨機,設(shè)定兩名內(nèi)鏡醫(yī)師具有相同資歷,再比較傳統(tǒng)結(jié)腸鏡和CADe系統(tǒng)輔助結(jié)腸鏡檢查的ADR,將操作順序和操作者經(jīng)驗水平對結(jié)果的影響最小化或有助于減少兩組間內(nèi)在差異。

    綜上所述,該研究表明對于使用CADe系統(tǒng)輔助結(jié)腸鏡檢查的非專業(yè)內(nèi)鏡醫(yī)師及專業(yè)內(nèi)鏡醫(yī)師,ADR增加情況類似,尤其與體積小的、扁平的病變有關(guān)。但仍需更大樣本量的多中心的大型RCT研究來評估誤報率并進行成本—效益分析以進一步明確是否推廣或何種情況下應(yīng)用CADe系統(tǒng)輔助結(jié)腸鏡檢查。

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