基于寒地病因特點(diǎn)探討兒童哮喘緩解期的中醫(yī)診治

李勇軍，梁 嫄，劉璐佳，郭 崢，司秀影，潘光霞，王有鵬*

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，哈爾濱 150001）

支氣管哮喘為臨床常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，具有反復(fù)發(fā)作和季節(jié)相關(guān)的特點(diǎn)，治療周期常達(dá)2～3年之久[1]。緩解期支氣管哮喘與急性發(fā)作期不同，其嚴(yán)重程度較低，但持續(xù)時(shí)間卻遠(yuǎn)超發(fā)作期，若不加以治療也可加重哮喘的發(fā)作[2]。近30年來(lái)，兒童支氣管哮喘發(fā)病率明顯上升[3]，并有起病年齡逐漸變小的趨勢(shì)[4]，兒童哮喘治療費(fèi)用高達(dá)2.74%，占用了巨大醫(yī)療資源。由于醫(yī)療水平的提高，哮喘發(fā)作期控制良好，緩解期支氣管哮喘已成為兒科重點(diǎn)慢性疾病[5]。隨著對(duì)哮喘宿根與體質(zhì)研究的深入，地域氣候因素對(duì)哮喘緩解期的影響也備受關(guān)注。南北迥然各異的氣候條件形成了獨(dú)具特色的病因特點(diǎn)，不同病因所致的兒童哮喘表現(xiàn)與診療也差異頗大。因此，我們從寒地病因特點(diǎn)為出發(fā)點(diǎn)，對(duì)兒童哮喘緩解期的診療進(jìn)行了簡(jiǎn)單剖析，期冀能夠?yàn)楹貎和徑馄诘谋嫖鎏峁┓椒?，為寒地兒科診療減輕負(fù)擔(dān)，現(xiàn)述于下。

1 寒地的概念

中國(guó)緯度南北跨越近50度，太陽(yáng)輻射差異巨大，加之近海與內(nèi)陸降水量的差異，形成了我國(guó)南北地區(qū)氣候的天壤之別。東北地區(qū)地處42°N～53°N之間，屬亞寒帶及溫帶，氣候主要受極地寒風(fēng)氣團(tuán)與西伯利亞寒流的影響，氣候寒冷，冰凍時(shí)期漫長(zhǎng)?！墩f(shuō)文解字》中注言：“寒，凍也?！焙丶粗戈帩穸液涞牡貐^(qū)。長(zhǎng)期以來(lái)，學(xué)術(shù)界將緯度高、冬季長(zhǎng)、氣溫低的北疆與東北遼寧、吉林、黑龍江及部分內(nèi)蒙古地區(qū)統(tǒng)稱為寒地[6]。

2 寒地病因特點(diǎn)

2.1 風(fēng)邪肆虐

寒地兒童風(fēng)邪致病多見(jiàn)?！逗邶埥胤街尽分忻枋龊邶埥瓪夂颉八凤L(fēng)狂吹，雪花如掌”，可見(jiàn)大風(fēng)氣候在東北地區(qū)較為多見(jiàn)。大風(fēng)的產(chǎn)生與寒地氣候密切相關(guān)。寒地春秋季節(jié)受溫帶季風(fēng)氣候影響?！叭綂A一原”的地形使太平洋副熱帶高氣壓在夏季直入東北平原，冬季受西伯利亞氣團(tuán)影響，一年多風(fēng)，且風(fēng)力較大?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言：“天有四時(shí)五行，以生長(zhǎng)收藏，以生寒暑燥濕風(fēng)”，《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》載：“天食人以五氣”，天生五氣，五氣由鼻而入，潤(rùn)養(yǎng)五臟，則五色修明，五臟融睦。然而寒地風(fēng)氣過(guò)妄，極則必反，反成風(fēng)淫，風(fēng)淫傷人則為風(fēng)邪。因此，在寒地風(fēng)淫旺于四時(shí)，風(fēng)邪常年肆虐為患。

2.2 寒邪猖獗

在寒地，秋冬季節(jié)寒邪猖獗繚亂，肆虐傷人。清·吳振臣在《寧古塔記略》中記載：“七月中有白鵝飛下，不數(shù)日即有濃霜，八月中即下大雪，九月中河盡凍，十月地裂盈尺，雪才到地，即成堅(jiān)冰，雖向日照灼不消?！睎|北地區(qū)的高緯度與特殊地理位置決定了其寒冷的氣候。北半球高緯度的蒙古、俄羅斯、新英格蘭島及加拿大等北美國(guó)家均氣候寒冷，但與我國(guó)東北地區(qū)卻又不盡相同。我國(guó)東北地區(qū)北鄰東、西伯利亞，西接蒙古高原，而近年來(lái)西部的大興安嶺森林植被群砍伐嚴(yán)重，難以抵御寒流入侵，故西伯利亞寒流常以高屋建瓴之勢(shì)直侵東北平原，致使氣溫驟降。本區(qū)冬季氣溫較同緯度大陸低10℃以上，最低氣溫常達(dá)零下30℃～40℃，秋冬平均氣溫不超過(guò)5℃，天氣以極度嚴(yán)寒、冰雪、冷風(fēng)為主?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云，“北方生寒”，寒地兒童久居寒風(fēng)凜冽環(huán)境中易于感寒而病。因此，寒地兒童感寒邪而發(fā)病者居多。

另外，寒冷飲食亦是寒地寒邪重要組成部分。寒地常冰雪凍徹大地，無(wú)霜期短暫，新鮮蔬菜供應(yīng)難度大，為應(yīng)對(duì)漫長(zhǎng)的寒冷冬季人們對(duì)食物的需求，同時(shí)利用大自然賜予的食物保存條件，寒冷地區(qū)人們多食用冷凍食品，冬季亦然。然而在溫暖的室內(nèi)環(huán)境下食用凍食亦為“非其時(shí)而有其氣”，故食用寒涼食物亦可產(chǎn)生寒邪而中人胃腑，傷人陽(yáng)氣。

2.3 燥熱叢生

燥熱為寒地冬季反氣候特征?！墩f(shuō)文解字》云：“燥，干也”[7]，凡津液不潤(rùn)者便為燥。寒地雖冬季降雪量大，蒸發(fā)量少，但凍土期長(zhǎng)達(dá)半年，潮濕的降雪以冰凍的形式沉積，空氣潮濕度低。另外，寒地每年供暖長(zhǎng)達(dá)五個(gè)月，改革后的新式地暖供暖系統(tǒng)供暖面積大，溫度高，對(duì)室內(nèi)空氣水分蒸發(fā)巨大，空氣干燥?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云：“西方生燥，燥生金”，燥作為六氣之一，為秋金當(dāng)令之氣，應(yīng)見(jiàn)于秋季，但基于以上兩條因素，燥熱之氣在寒地冬季亦為常見(jiàn)。然而非其時(shí)而有其氣，則為虛邪賊風(fēng)，傷人最速，燥熱邪氣成為寒地冬季迥異的病因特點(diǎn)。

3 寒地兒童哮喘緩解期的中醫(yī)診治

目前哮喘緩解期的治療多立足于臟腑虧虛病機(jī)，在治療中根據(jù)不同證型分別治以補(bǔ)肺健脾之人參五味子湯、溫補(bǔ)脾腎之金匱腎氣丸、滋腎益肺之麥味地黃丸。然而《病因脈治·哮病》曰：“哮病之因，痰飲留伏，結(jié)成窠穴，潛伏于內(nèi)”，哮病緩解期咳喘雖已平息，但易遇誘因或感邪引觸復(fù)發(fā)，其根本原因在于宿痰沉伏之宿根[8]。寒地冬季漫長(zhǎng)，農(nóng)作物缺乏，寒地人們多食肉類與腌制食品，錢(qián)乙指出：“小兒脾常不足”，消化能力低下，寒地兒童長(zhǎng)時(shí)間受東北飲食結(jié)構(gòu)影響，易于飲食積滯，蘊(yùn)郁不消，化濕生痰，痰濕在外邪作用下伏留肺絡(luò)。哮喘伏痰易成而難祛，哮喘緩解期的治療應(yīng)最為注重伏痰。

王有鵬臨床倡導(dǎo)分消走泄法，以其代表方劑溫膽湯加減化裁，治療哮喘緩解期之伏痰。分消，指疏利三焦，開(kāi)通結(jié)氣；走泄，指應(yīng)用走而不守的藥物，通其束，動(dòng)其痰，使痰無(wú)所伏，道無(wú)所閉?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》提出：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，故方中用半夏辛溫，以溫化伏痰；竹茹可療頑痰，與半夏相伍，可開(kāi)結(jié)聚之痰；陳皮梳理中上二焦氣機(jī)，肺氣通方能祛伏痰；肺與大腸相表里，腑氣不通，則肺氣不降，郁閉不通，故方中用枳實(shí)通腑下氣，腑氣得通，則肺氣得降，郁閉得化；茯苓健脾滲濕，以杜生痰之源；生姜、大棗調(diào)和脾胃，制約半夏毒性；甘草調(diào)和諸藥。諸藥配伍，以宣通上中二焦氣閉，溫化伏痰為主，通過(guò)調(diào)理氣機(jī)，予伏痰以出路，使宿根得除。本病緩解期治療除以溫膽湯為基礎(chǔ)方分消痰濁，祛痰除根外，尚需根據(jù)寒地“風(fēng)”“寒”“燥”邪突出的特點(diǎn)，臨證加減用藥，從多角度根治哮喘之本。

3.1 搜風(fēng)剔絡(luò)，柔肝息風(fēng)

寒地風(fēng)邪肆虐，風(fēng)性疏散，易耗正氣。肺主一身之氣，外合皮毛，宣衛(wèi)氣于肌表，風(fēng)襲衛(wèi)表，疏泄津氣，耗損肺氣，則致肺絡(luò)空虛，風(fēng)邪乘虛伏于肺絡(luò)，與伏痰膠結(jié)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·咳論篇》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。哮喘病位雖主要在肺，卻與肝、脾、腎密切相關(guān)。脾為氣血生化之源，肺氣耗損，子病及母，可見(jiàn)脾氣虛弱，故寒地兒童哮喘緩解期多見(jiàn)風(fēng)痰伏絡(luò)，肺脾氣虛之證。臨床常見(jiàn)反復(fù)感冒，稍有表證便誘發(fā)哮喘發(fā)作，對(duì)多種物質(zhì)過(guò)敏，常噴嚏，眼癢畏風(fēng)，喜流淚，肺部聽(tīng)診可有微弱的喘鳴音或哮鳴音，舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈細(xì)軟，指紋淡。治療宜搜風(fēng)剔絡(luò)，柔肝息風(fēng)。若風(fēng)痰膠結(jié)，導(dǎo)致患兒哮喘屢發(fā)，發(fā)則哮鳴如拽據(jù)，治療時(shí)應(yīng)加用僵蠶、地龍、威靈仙等入絡(luò)搜風(fēng)之品。王有鵬認(rèn)為，肝主風(fēng)，伏風(fēng)雖在肺，亦應(yīng)從肝論，而酸先入肝，伏風(fēng)的治療應(yīng)配伍白芍、五味子之酸，以柔肝息風(fēng)。哮喘患兒多為特稟過(guò)敏體質(zhì)，若風(fēng)傷肌表而見(jiàn)咽干鼻癢、噴嚏頻作或皮膚瘙癢、皮疹隱隱者，則加浮萍、蟬蛻解表祛風(fēng)、截敏止癢。

3.2 溫陽(yáng)通絡(luò)，化痰行瘀

寒地外寒與食寒多致寒哮發(fā)作，寒邪收引凝滯，寒邪傷肺，肺竅收縮，痰濁凝滯肺竅，難以排出，而成伏痰。肺朝百脈，寒邪傷肺，脈絡(luò)拘急，氣血凝滯而為瘀，痰瘀互結(jié)，形成暗瘀宿痰[9]。小兒生理上“肺脾腎”三臟不足，患病易寒易虛，肺與脾腎通過(guò)經(jīng)絡(luò)相連，寒哮日久，肺寒循經(jīng)絡(luò)傷及脾腎，則形成暗瘀伏痰，脾腎陽(yáng)虛之證。治療應(yīng)以溫陽(yáng)化痰，活血行瘀為主?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言：“春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰”，若寒痰深伏肺絡(luò)，喘息每于秋冬季節(jié)便屢次發(fā)作且日久不愈者，可于夏季借助天氣之陽(yáng)熱，加用白芥子、細(xì)辛通絡(luò)利氣，溫化寒痰。若顏面口唇略發(fā)紺，手足青紫發(fā)涼，則應(yīng)加用活血化瘀之品，輕者如郁金、虎杖等，病重瘀久者可加丹參、桃仁、紅花等?！峨y經(jīng)二十二難》言“血得溫則行”，根除暗瘀宿痰還應(yīng)溫陽(yáng)益氣，氣溫則瘀消，瘀消痰自化。而五臟皆可陽(yáng)虛[10]，溫陽(yáng)尚需辨清肺脾腎三臟陽(yáng)虛的偏重。偏于肺陽(yáng)虛者，肺失宣降，津液不布，表現(xiàn)以咳吐大量清稀痰涎為主，治療應(yīng)主以溫化寒飲，可加用苓桂術(shù)甘湯；偏于脾胃陽(yáng)虛者，脾失運(yùn)化，大便溏薄，胃失腐熟，食滯納差，脾胃氣機(jī)升降失司，脘腹脹滿，治以溫補(bǔ)脾土之甘草干姜湯；偏于腎陽(yáng)不足者，腎不納氣，喘促咳嗽，呼多吸少，腎陽(yáng)失于蒸騰溫煦，面色蒼白，形寒肢冷，可加用肉蓯蓉、巴戟天、甚或參附湯大補(bǔ)元陽(yáng)，回陽(yáng)益氣。

3.3 涼燥開(kāi)郁，潤(rùn)肺復(fù)絡(luò)

燥熱邪氣為寒地秋冬特殊邪氣，燥為金氣主令，而肺亦屬燥金，燥熱病邪由口鼻而入，必先犯于肺。燥熱燔肺，礙肺之宣降，燥熱留肺，郁而化火，郁火煉肺之津液而為痰核，灼肺之脈絡(luò)而損絡(luò)，痰核與郁火結(jié)聚，隨絡(luò)損伏藏，成為宿根。《素問(wèn)·玄機(jī)原病式》云：“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”，燥熱犯肺易傷津液與陰液而致肺陰虧虛。俞根初《通俗傷寒論》中言“燥邪先傷肺津，次傷胃液，終傷肝血腎陰”，燥熱哮日久不愈必傷腎陰，終成火郁絡(luò)損，肺腎陰虛之證。表現(xiàn)為喘促乏力，呼多吸少，干咳頻作，偶有痰核咳出，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，指紋淡紅。治宜涼燥開(kāi)結(jié)，潤(rùn)肺復(fù)絡(luò)。芳香行氣之品方可開(kāi)郁結(jié)，但行氣必耗氣傷陰，陰傷反而加重燥熱，行氣開(kāi)結(jié)與涼燥潤(rùn)肺之間的矛盾使得本證在臨床中治療尤為困難。臨床中常用桑葉、杏仁清肺涼燥，連翹、桔梗、淡豆豉辛開(kāi)郁結(jié)，浙貝母、玄參、皂角刺咸以軟堅(jiān)，助溫膽湯消伏痰。小兒脾常不足，用藥稍呆則滯，滋腎潤(rùn)肺需用川貝母、枇杷葉等清涼濡潤(rùn)之品，而不可使用熟地黃、阿膠等過(guò)于滋膩之物。若痰中帶有血絲者，為燥熱傷及肺絡(luò)，加百合、橘絡(luò)等潤(rùn)肺復(fù)絡(luò)。若盜汗明顯者，加知母、黃柏養(yǎng)陰清熱。若干咳頻繁，夜間較重者，加重麥冬、五味子用量，增強(qiáng)潤(rùn)肺斂陰止咳之功。

4 結(jié)語(yǔ)

寒地獨(dú)特的氣候、飲食、起居習(xí)慣形成了“風(fēng)”“寒”“燥”邪氣旺盛的特點(diǎn)。在哮喘發(fā)作期，“風(fēng)”“寒”“燥”三種邪氣便影響哮喘伏風(fēng)、暗瘀、伏痰的形成?！秴窃酱呵铩りH閭內(nèi)傳》云：“夫筑城廓，立倉(cāng)庫(kù)，因地制宜?！毕闹委熞鄳?yīng)因地制宜。寒地兒童哮喘緩解期伏痰易成，治療應(yīng)注重祛伏痰，以分消走泄法之溫膽湯宣閉化痰，同時(shí)結(jié)合伏風(fēng)、暗瘀、郁火之特點(diǎn)，分別治以搜風(fēng)剔絡(luò)、柔肝息風(fēng)，溫陽(yáng)通絡(luò)、化痰行瘀，涼燥開(kāi)郁，潤(rùn)肺復(fù)絡(luò)。結(jié)合寒地病因特點(diǎn)，辨析病機(jī)之演變，立治療之法則，臨證加減，方可收效卓著。

寒地兒科作為我國(guó)兒科學(xué)術(shù)流派的重要分支，自清代至今，相繼出現(xiàn)了眾多杰出的兒科醫(yī)家[11]。鄒德琛推崇經(jīng)方，博采眾長(zhǎng)；衣震寰分位攻下，立起沉疴。胡景瑞倡寒地小兒濕熱患病，一代代寒地兒醫(yī)篳路藍(lán)縷，總結(jié)寒地特點(diǎn)，診療寒地疾病，形成了寒地兒科醫(yī)學(xué)流派。然而戰(zhàn)火紛爭(zhēng)等種種原因，各位醫(yī)家診治病案佚失嚴(yán)重，學(xué)術(shù)思想傳承出現(xiàn)斷層。王有鵬秉承經(jīng)典，融匯新知，再提“寒地兒科”，帶領(lǐng)學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì)對(duì)寒地兒科學(xué)術(shù)流派進(jìn)行挖掘與研究，通過(guò)分析寒地兒科病因特點(diǎn)，總結(jié)病機(jī)演變，分析寒地兒童證型分布，探討診療用藥，旨在為寒地兒科乃至全國(guó)中醫(yī)兒科的發(fā)展提供思路。