基于方證相應(yīng)理念治療失眠

王嘉樂(lè)，朱曉婷，黎明全

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院,長(zhǎng)春 130117）

失眠是指在環(huán)境適宜及時(shí)間充足條件下仍出現(xiàn)入睡困難、睡眠質(zhì)量差、易醒等表現(xiàn)的一種臨床常見(jiàn)疾病，雖不屬危重疾病，但損傷患者日間功能，并可增加其他慢性病的發(fā)病幾率[1]。調(diào)查顯示，中國(guó)內(nèi)地有近57%的成年人受失眠困擾[2]，失眠已經(jīng)成為神經(jīng)科門(mén)診僅次于頭痛的第二大類(lèi)疾病。中醫(yī)研究失眠的歷史悠久，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“不瞑”“不得臥”記載，歷代醫(yī)家對(duì)失眠的辨證用藥各有著述，對(duì)失眠的治療有一套完整的體系。黎明全教授善用經(jīng)方治療各種類(lèi)型失眠，療效顯著，筆者師從黎明全教授，跟師臨證，受益匪淺，現(xiàn)將黎明全治療失眠經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 診療思路

黎明全師從經(jīng)方大家黃煌教授，臨床治療疾病以方證相應(yīng)作為指導(dǎo)思想。方證是用方的證據(jù)，方證相應(yīng)即是“有是證，用是方”。黃煌教授提出了方證相應(yīng)即方人相應(yīng)加方病相應(yīng)的理論，創(chuàng)立了方-病-人診療模式，使方證相應(yīng)思想在臨床上更容易實(shí)現(xiàn)。“方人”指某經(jīng)方所適用的人群，該類(lèi)人群在體型外貌（皮膚、四肢、腹、舌、脈等）、精神狀態(tài)、心理行為、病史及發(fā)病趨向等方面具有相對(duì)統(tǒng)一性，體質(zhì)特性相對(duì)穩(wěn)定，適合使用某一經(jīng)方治療，稱(chēng)為“某方人”。理論上講，一張經(jīng)方可對(duì)應(yīng)一類(lèi)人，這一類(lèi)人的特點(diǎn)可通過(guò)此經(jīng)方的原文、后世醫(yī)家的醫(yī)案及臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出來(lái)，如從大柴胡湯證所述“按之心下滿(mǎn)痛、郁郁微煩、嘔不止、舌黃未下”可推演出大柴胡湯人具備“上半身飽滿(mǎn)充實(shí)拒按、性格嚴(yán)肅、易怒、易抑郁、易嘔惡、舌苔厚口氣重”的特點(diǎn)，在臨床上遇見(jiàn)這種特點(diǎn)的人，考慮用大柴胡湯治療，如此即是方人相應(yīng)?！胺讲　敝改辰?jīng)方所適用的疾病，病具備特有的癥狀、體征和行為異常，方有特定的治療功效，將方的功效與病的表現(xiàn)相統(tǒng)一，即是方病相應(yīng)，如大柴胡湯原文中可治心下滿(mǎn)痛、嘔不止等癥，這些癥在膽囊炎、膽結(jié)石、胰腺炎、胃食管反流病中常見(jiàn)，因此，可將大柴胡湯列入治療這些病的選擇。此外，方病相應(yīng)也強(qiáng)調(diào)經(jīng)驗(yàn)性，從長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)出的某方對(duì)某病有特效也屬方病相應(yīng)，如葦莖湯治肺癰，葛根湯可治突發(fā)性耳聾等。可見(jiàn)，方證相應(yīng)中的證包含體質(zhì)與疾病兩方面內(nèi)容，在臨床上通過(guò)辨識(shí)患者體質(zhì)特點(diǎn)與疾病，選擇與之對(duì)應(yīng)的方劑，使方-病-人三角契合，即可做到方證相應(yīng)，而方證相應(yīng)可最大限度激發(fā)人體自愈能力，保證用方有效安全。黎明全以方證相應(yīng)作為指導(dǎo)思想，根據(jù)失眠人群的體質(zhì)特點(diǎn)與表現(xiàn)選擇與之相應(yīng)的經(jīng)方進(jìn)行治療，取得了良好的療效，現(xiàn)介紹如下。

2 病案舉例

2.1 柴胡加龍骨牡蠣湯

丁某，女，66歲，2016年8月25日初診?；颊咝误w偏瘦，失眠多夢(mèng)1年，入睡困難，每夜睡眠最多3個(gè)小時(shí)，聞聲立醒，白天困乏，心情抑郁苦煩，健忘，伴口苦，胃脹，納少，大便干難下。舌質(zhì)紅，苔厚黃膩，脈弦數(shù)。方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減：柴胡15 g，桂枝15 g，黃芩10 g，姜半夏15 g，茯苓15 g，黨參15 g，炙甘草15 g，生龍骨15 g，生牡蠣15 g，酒大黃10 g，黃連10 g，干姜5 g，磁石20 g，酸棗仁20 g，白芍10 g，大棗20 g。5劑，水煎服。

2016年9月1日2診，患者心情愉快，愁云消散，腹脹明顯好轉(zhuǎn)，每晚可睡4～5個(gè)小時(shí)，多夢(mèng)，自覺(jué)情緒易激動(dòng)。舌苔稍薄，脈弦。繼服前方7劑。后電話(huà)隨訪自述睡眠時(shí)間、質(zhì)量接近常人。

按語(yǔ)：柴胡加龍骨牡蠣湯屬柴胡類(lèi)方劑，具有柴胡類(lèi)方人體貌特點(diǎn)：體格中等偏瘦，面色無(wú)光，暗黃或青白，從“胸滿(mǎn)”可知其人胸脅部滿(mǎn)悶疼痛或壓痛，據(jù)“煩驚”可知其人精神不安，心煩，敏感多疑，或情緒低落，抑郁苦楚煩悶，伴睡眠障礙，觀察發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期受疾病困擾或精神刺激的中老年人中多見(jiàn)這種特征的方人。臨床使用發(fā)現(xiàn)此方是治療精神神經(jīng)病的專(zhuān)方，對(duì)失眠、抑郁癥、帕金森等病有良效。此患者以失眠為苦，形體偏瘦，心情抑郁苦煩，屬柴胡體質(zhì)，符合柴胡加龍骨牡蠣湯的主治范疇和方人表現(xiàn)，故用治之，另有胃脹、便干難下、舌紅、苔厚黃膩的表現(xiàn)，則加黃連清熱，易生姜為干姜配黃連辛開(kāi)苦降除脹，加白芍以共酒大黃通腹瀉熱助便，加酸棗仁養(yǎng)心安神助眠，用磁石代替原方鉛丹以避毒害，方證相應(yīng)，加減合理，遂取良效。

2.2 黃芪桂枝五物湯案

楊某，女，47歲。2018年6月2日初診?；颊呙嫔S，體形虛胖，腹大松軟。失眠1月余，雖乏累但入睡困難，睡眠時(shí)間4～5個(gè)小時(shí)，多醒，白天乏力，影響工作，伴氣短，多汗，惡風(fēng)，納多易餓，下肢易腫，二便尚可。舌質(zhì)暗，有齒痕，苔白微厚，脈細(xì)無(wú)力。方用黃芪桂枝五物湯加減：黃芪30 g，桂枝15 g，肉桂5 g，白芍15 g，赤芍15 g，生姜3片，大棗20 g，生牡蠣30 g，生龍骨30 g，珍珠母30 g。5劑，水煎服。

2018年6月9日2診，患者入睡較前容易，不如之前易醒，睡眠質(zhì)量大有改觀，乏力減輕，舌質(zhì)微暗，苔較之前稍薄，脈細(xì)無(wú)力。前方黃芪加至40 g，10劑繼服。后回訪諸證悉除。

按語(yǔ)：黃芪桂枝五物湯屬黃芪類(lèi)方，方人表現(xiàn)符合黃芪體質(zhì)表現(xiàn)：體質(zhì)偏胖，面色黃暗無(wú)光，皮膚無(wú)彈性，肌肉松弛，腹大而松軟，多食易饑，據(jù)《金匱要略》血痹篇中“疲勞汗出、臥不時(shí)動(dòng)搖”可得其人尚具乏力多汗、睡眠不安的特點(diǎn)，臨床觀察到此方人四肢易麻木，下肢多有浮腫，舌胖大紫暗。此患中年女性，以失眠就診，面黃，體虛胖，腹大松軟，乏力多汗，下肢易腫，納多易餓，舌暗，屬黃芪體質(zhì)，符合黃芪桂枝五物湯方人表現(xiàn)，用之方證相應(yīng)，另外黎明全于此方常桂枝、肉桂，白芍、赤芍同用以溫陽(yáng)通脈，養(yǎng)陰活血，加生龍骨、生牡蠣、珍珠母以重鎮(zhèn)安神，亦屬其用藥特點(diǎn)。

2.3 溫膽湯案

常某，女，46歲。2019年8月11日初診。體型偏胖，失眠2年，不能受外界干擾，會(huì)被細(xì)微的聲響驚醒，多夢(mèng)，眩暈，心悸，腹脹嘔惡，二便尚可，舌淡紅，苔白膩，脈沉微弦。方用溫膽湯加減：姜半夏12 g，陳皮10 g，枳實(shí)15 g，竹茹15 g，茯苓30 g，生姜3片，大棗20 g，生牡蠣30 g，生龍骨30 g，珍珠母30 g。5劑，水煎服。

2019年8月18日2診，患者睡眠質(zhì)量提升，睡眠過(guò)程不易受外界干擾，其他癥狀亦有好轉(zhuǎn)。舌淡紅，苔微膩，脈微沉。前方5劑繼服?；卦L睡眠大有好轉(zhuǎn)，漸如常人。

按語(yǔ)：溫膽湯出自《三因極一病證方論》，療效確切，也被納入經(jīng)方范疇，原方主治“大病后虛煩不得眠”，方人特點(diǎn)符合半夏體質(zhì)表現(xiàn)：體型偏胖，皮膚油膩有光澤，眼大有光，神色不定，易惡心嘔吐，易眩暈，據(jù)溫膽湯“觸事易驚，或夢(mèng)寐不祥，或異象惑”原文可推演其人具易驚恐，恐高、焦慮，多惡夢(mèng)，易睡眠障礙等特質(zhì)。此患以失眠為著，兼體型偏胖，易驚、多夢(mèng)、眩暈、心悸、嘔惡，屬半夏體質(zhì)，符合溫膽湯方人描述，用此方則方-病-人三維統(tǒng)一，加生龍骨、生牡蠣、珍珠母增重鎮(zhèn)安神之功，取得良效。

2.4 炙甘草湯案

梁某，男，59歲，2017年1月8日初診。體型消瘦，肌肉單薄，膚白無(wú)光。3個(gè)月前因事外出客宿酒店，徹夜未眠，此后間斷失眠3個(gè)月，近1個(gè)月入睡困難加重，每晚只能睡4個(gè)小時(shí)，聞聲便醒，伴心悸，晨起后心臟早搏，雙手涼，納少，便干。舌瘦，舌質(zhì)淡，苔薄，脈細(xì)。方用炙甘草湯加減：炙甘草30 g，桂枝15 g，肉桂10 g，生曬參10 g，麥冬30 g，生地黃10 g，阿膠5 g，炒棗仁20 g，干姜5 g，大棗20 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g。5劑，水煎服。

2017年1月15日2診，自述睡眠大好，早搏、心悸消失。原方繼服，此后以炙甘草湯加減治療3個(gè)月，每晚可睡6～7個(gè)小時(shí)。

按語(yǔ)：炙甘草湯屬桂枝類(lèi)方，方人特點(diǎn)符合桂枝體質(zhì)表現(xiàn)：體型瘦削，甚或羸瘦，皮膚白而無(wú)光澤，臍腹部有動(dòng)悸感，據(jù)“心動(dòng)悸，脈結(jié)代”可得出此方尚有易心悸，忐忑不安，易驚恐、失眠多夢(mèng)、甚至心神錯(cuò)亂，脈律失常等方人表現(xiàn)，觀察得知這類(lèi)人還多表現(xiàn)貧血貌，多便秘。臨床研究發(fā)現(xiàn)，此方可治頑固性失眠。此患以失眠為訴，體型消瘦，膚白無(wú)光，心悸，便干，屬桂枝體質(zhì)，符合炙甘草湯方人特質(zhì)，增生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神，方證相應(yīng)，故取速效。

2.5 麻黃附子細(xì)辛湯案

劉某，女，45歲。2021年4月7日初診。體格胖壯。失眠3個(gè)月，入睡困難，易醒，白天極困倦，嚴(yán)重影響工作，伴手腳冰涼，怕冷，遇冷腹痛、腰痛。方用麻黃附子細(xì)辛湯加減：麻黃6 g，制附子15 g，細(xì)辛5 g，桂枝15 g，干姜5 g，炙甘草10 g。5劑，水煎服。

2021年4月15日2診，自述睡眠大有好轉(zhuǎn)，疲倦，怕冷等癥狀減輕。改用桂甘龍牡湯，緩溫其陽(yáng)，繼服5劑。后隨訪諸癥皆除。

按語(yǔ)：麻黃附子細(xì)辛湯是黎明全治療虛寒性失眠的常用方劑，屬麻黃類(lèi)方，方人特點(diǎn)符合麻黃體質(zhì)表現(xiàn)：體格壯實(shí)，肥胖或肌肉發(fā)達(dá)，面粗似腫，精神萎靡、無(wú)精打采，反應(yīng)遲鈍，無(wú)汗易感寒，臨床中發(fā)現(xiàn)，麻黃附子細(xì)辛湯方人還具備惡寒，口水多，痰液清稀，小便清長(zhǎng)，易頭痛、牙痛、胸痛、腰痛，脈沉遲或沉緊等特點(diǎn)。此患體胖壯，精神不振，怕冷畏寒，遇冷腹痛腰痛，符合麻黃附子細(xì)辛湯方人特點(diǎn)，加桂枝溫陽(yáng)通脈，干姜溫中散寒，炙甘草合方中諸藥辛甘化陽(yáng)，方證相應(yīng)，效如桴鼓。取效后改用桂甘龍牡湯，以其平穩(wěn)中正，緩緩圖治。

3 討論

方證相應(yīng)是經(jīng)方治療疾病的主體思想，《傷寒論》載：“病皆與方相應(yīng)者，乃服之”初談此法，至后世柯琴《傷寒來(lái)蘇集》云：“仲景之方，因病而設(shè)，非因經(jīng)而設(shè)，見(jiàn)此癥便與此方，是仲景活法”，已言明方證相應(yīng)的部分內(nèi)涵，及至黃煌教授，用方證特點(diǎn)和人群特點(diǎn)相互對(duì)應(yīng)，創(chuàng)造性的提出經(jīng)方體質(zhì)學(xué)說(shuō)，補(bǔ)全了方證相應(yīng)中“人”的部分，將《傷寒論》中“尊榮人、嘔家、濕家”等體質(zhì)相關(guān)思想以另一種方式呈現(xiàn)出來(lái)，使二者合一，搭建起了體質(zhì)與疾病合而為證，方-病-人有機(jī)統(tǒng)一的思想構(gòu)架。黎明全靈活應(yīng)用方證相應(yīng)思想治療失眠，除了使用柴胡加龍骨牡蠣湯、溫膽湯這些常用治失眠方劑，還將黃芪桂枝五物湯、炙甘草湯、麻黃附子細(xì)辛湯納入治失眠的一級(jí)梯隊(duì)。

柴胡加龍骨牡蠣湯人本質(zhì)上是一種容易產(chǎn)生抑郁心境的熱性體質(zhì)，陽(yáng)郁生熱，如《靈樞·大惑論》所說(shuō)：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)……不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”，此方解郁清熱，調(diào)暢氣機(jī)，鎮(zhèn)心安神，調(diào)和陰陽(yáng)故能治療失眠[3]，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，此方可通過(guò)調(diào)升單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子-3發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠和抗抑郁作用[4]。黃芪桂枝五物湯人是一種氣虛血瘀，循環(huán)不良的虛性體質(zhì)，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》言：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀……故晝不精，夜不瞑”，氣虛血少，運(yùn)血無(wú)力，經(jīng)脈瘀塞，陽(yáng)不入陰則失眠，此方益氣通脈，使氣血通暢，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，晝夜運(yùn)行通利，陽(yáng)能入陰，自然能眠[5]，其治療失眠的藥理機(jī)制是通過(guò)改善神經(jīng)功能，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞以及中樞抑制作用實(shí)現(xiàn)的[6-7]。溫膽湯人是一種易驚恐、敏感的痰熱體質(zhì)，《素問(wèn)·逆調(diào)論篇》曰：“胃者，六腑之海，其氣亦下行，陽(yáng)明逆，不得從其道，故不得臥也”，膽隨胃降，膽胃不和，痰熱內(nèi)擾，發(fā)為失眠，此方化痰和胃，清熱除煩，陽(yáng)無(wú)熱擾，經(jīng)無(wú)痰阻則陽(yáng)能與陰和，神定而眠[8]，目前研究發(fā)現(xiàn)，此方可通過(guò)放松中樞肌肉，調(diào)平中樞興奮與抑制過(guò)程治療失眠[9]。炙甘草湯人是一種心臟功能及心神易出現(xiàn)問(wèn)題的虛勞性體質(zhì)，心主神明，張景岳有言：“寐本乎神，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”，調(diào)心神是治療失眠的重要方法，炙甘草湯可奉心化赤，調(diào)心陰陽(yáng)，引陽(yáng)入陰，安定心神，故可治療失眠[10]，方中某些成分可降低交感神經(jīng)興奮，調(diào)整植物神經(jīng)紊亂，是治療失眠的物質(zhì)基礎(chǔ)[11]。麻黃附子細(xì)辛湯人是一種虛寒性體質(zhì)，衛(wèi)陽(yáng)虛衰，無(wú)力入陰，外寒阻脈，陰陽(yáng)之氣不能接應(yīng)，故而不眠，麻黃附子細(xì)辛湯可鼓動(dòng)腎陽(yáng)充養(yǎng)衛(wèi)陽(yáng)，解內(nèi)外之寒，衛(wèi)氣充，經(jīng)脈暢，則能夜循陰經(jīng)而寐[12]，藥理研究顯示，麻黃具有興奮中樞神經(jīng)的作用[13]，附子可強(qiáng)心抑睡[14]，細(xì)辛有中樞抑制的作用[15]，三藥合用調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律，治療失眠。

綜上所述，黎明全教授善用方證相應(yīng)思維辨治失眠，力求方-病-人三維契合統(tǒng)一，選方精確，有的放矢，因此，取得了良好的臨床效果，為治療失眠提供新經(jīng)驗(yàn)。