臨床藥師開展藥學監(jiān)護在泛耐藥鮑曼不動桿菌重癥肺炎患者中的應用

居靜華

(蘇州相城人民醫(yī)院,江蘇 蘇州 215000)

患者感染是醫(yī)療治療中常見且嚴重的一種并發(fā)癥,感染會使患者病情加重、復雜化,甚至導致其死亡,而泛耐藥鮑曼不動桿菌主要是指患者對青霉素類、頭孢菌素類與碳青霉烯類全部耐藥,是醫(yī)院感染重要的致病菌[1]。隨著抗菌藥物的廣泛應用,耐藥菌株的耐藥性顯著提升,對目前常用的多種抗菌藥物均可耐藥,且易通過交叉感染在醫(yī)院暴發(fā)、流行,使抗感染治療更加困難[2]。鑒于此,本研究針對泛耐藥鮑曼不動桿菌肺部感染患者進行藥學監(jiān)護,分析臨床藥師參與臨床藥物治療、實施方式及取得的效果,以2018年6月20日收治的1例泛耐藥鮑曼不動桿菌重癥肺炎患者為研究對象具體報道如下。

1 病例概況

患者,女性,54歲,于2018年6月20日因車禍致重型顱腦損傷入院,痰培養(yǎng)示多次提示洋蔥伯克霍爾德菌、銅綠假單胞菌,予以頭孢哌酮舒巴坦及亞胺培南處理,患者在無明顯誘因情況下,有寒顫、發(fā)熱等癥狀出現(xiàn),最高體溫高達39.9℃,且伴有呼吸困難、納差及乏力等癥狀;既往史:健康良好,無吸煙及飲酒史,無肺結核、肝炎等傳染性疾病,否認手術外傷史,否認重大疾病或手術外傷史;否認家族遺傳病史。胸部CT檢查示,雙肺可見彌漫性斑片狀陰影,反痰培養(yǎng)示多次提示洋蔥伯克霍爾德菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌,予以頭孢哌酮舒巴坦及亞胺培南處理,7月28日多次痰、血及腦脊液培,證實泛耐藥鮑曼不動桿菌,予以多粘菌素B鞘內注射聯(lián)合亞胺培南靜脈滴注,7月31日腦脊液培養(yǎng)示無菌生長,痰培養(yǎng)示銅綠假單胞菌,實施頭孢哌酮舒巴坦抗感染,治療后,患者體溫逐漸恢復正常,但咳嗽及咳痰等癥狀仍存在。8月20日患者出現(xiàn)陣發(fā)性連聲咳、咳白色黏液情況,且痰中帶血絲、痰量較多,呼吸困難、胸悶氣喘癥狀加重,需做進一步診治,入院繼續(xù)治療。

入院體查:體溫39.1℃,脈搏132次/min,呼吸36次/min,血壓109/72mmHg,患者神志清醒、精神較差,呼吸淺且快,面色潮紅伴有脫屑,給予面罩吸氧5L/min,維持氧飽和度95%。聽診,雙肺呼吸聲粗,可聽及滿肺濕啰音,左上肺為管狀呼吸聲;血常規(guī),WBC 11.61×109/L,中性粒細胞86.4%;血氣分析,二氧化碳分壓4.46kPa,氧分壓7.76kPa;生化指標,C反應蛋白300.4mg/L,葡萄糖6.5mmol/L,降鈣素原3.16ng/mL,谷草轉氨酶91.0U/L,白蛋白23.2g/L;X線胸片檢查,兩肺感染,兩側胸腔積液。入院診斷為重癥肺炎。

2 臨床藥學監(jiān)護

患者入院進行抗感染治療,但在8月20日患者出現(xiàn)高熱癥狀,最高體溫高大40.8℃,及時給予鼻導管吸氧5L/min,控制血氧飽和度波動范圍在88%～90%,經聽診檢查,可聽及患者滿肺哮鳴音,纖維支氣管鏡氣管插管術可吸出少量血性黃色膿痰,給予氣管插管輔助呼吸,胸部CT復查,可見患者雙肺彌漫多發(fā)炎癥,且病情加重;痰培養(yǎng)提示鮑曼不動桿菌。臨床藥師依據(jù)患者痰培養(yǎng)及感染癥狀等情況,分析前期抗感染效果不理想的原因,提出調整治療方案,將藥物替換為首次替加環(huán)素100mg,以后為50mg,靜脈滴注給藥,每間隔12h給藥1次。治療方案調整后,可見患者體溫逐漸降至38.0℃,入院20d時進行查房,患者呼吸困難癥狀改善,C反應蛋白降至13.5mg/L;胸片CT復查可見患者兩肺炎癥好轉;血常規(guī),白細胞10.18×109/L,中性粒細胞80.8%,肝腎功能正常,表明替加環(huán)素治療效果有效,且無明顯不良反應。9月5日,查房可見患者仍存在發(fā)熱反復癥狀,體溫波動范圍為38.5～39.5℃,C反應蛋白上升至220.9mg/L,白細胞上升至20.33×109/L,中性粒細胞上升至93.1%,聽診檢查可聽及肺呼吸音粗,濕啰音較低,痰液多、黏稠,3次痰培養(yǎng)均顯示泛耐藥鮑曼不動桿菌,且提示雙下肺病灶存在播散,證實鮑曼不動桿菌感染控制效果不理想,提出增加替加環(huán)素維持劑量,為75mg,靜脈滴注,每間隔12h給藥1次,同時聯(lián)合哌拉西林舒巴坦4.5g,每間隔8h給藥1次。10月9日測定體溫,恢復正常,中性粒細胞為63.2%,白細胞為10.11×109/L,C反應蛋白為12.9mg/L,痰培養(yǎng)鮑曼不動桿菌轉陰,胸片CT復查,雙下肺病灶被吸收,肝腎功能正常,無不良反應發(fā)生,患者肺部感染得到良好控制。

在患者入院后,組織其進行各種檢查,從而確定感染情況,經綜合考慮,證實患者為細菌、真菌混合性感染,故給予抗生素泰能等藥物抗感染治療,體溫、C反應蛋白及降鈣素原均下降,可見感染癥狀改善,但隨之病情再次加重,再次進行痰培養(yǎng)診斷患者病情,結果示鮑曼不動桿菌,依據(jù)患者臨床癥狀、痰培養(yǎng)結果等檢查分析,提出替換替加環(huán)素藥物治療,雖病情好轉,但幾天后病情又加重,通過密切觀察發(fā)現(xiàn),采用替加環(huán)素常規(guī)劑量治療時,病情并未好轉,故建議提高增加給藥劑量的方法,促使藥物作用濃度及肺內穿透力提升,從而提高治療效果。但臨床關于增加藥物劑量治療的安全性數(shù)據(jù)較少,通過與臨床藥師溝通,確定增加替加環(huán)素使用劑量,約為常規(guī)劑量的1.5倍,密切觀察患者用藥后表現(xiàn),便于及時做出應對處理,通過增加藥物劑量治療,患者病情明顯好轉,且無不良反應,其治療效果顯著。

3 討論

對患者進行反復痰培養(yǎng)檢測,證實患者為泛耐藥鮑曼不動桿菌重癥肺炎,且對替加環(huán)素藥物較為敏感,因此在臨床藥師查閱相關資料后,共同商討提出實施替加環(huán)素抗感染治療[3]。因替加環(huán)素為新型廣譜抗菌活性藥物,經靜脈注射給藥后,可有效抑制大多數(shù)細菌的耐藥性,且具有顯著的抗菌活性,對于多藥耐藥菌感染的重癥肺炎治療,替加環(huán)素具有顯著效果[4-5]。給予肺部感染患者治療,首次劑量為100mg,隨之調整劑量為50mg,給藥后,可作用在肺泡細胞、肺上皮細胞的襯液中,且為高濃度[6]。有研究表明,替加環(huán)素治療的肺部感染鮑曼不動桿菌患者的肺上皮細胞襯液濃度要高出無肺部感染的患者2～3倍,證實其治療泛耐藥鮑曼不動桿菌重癥肺炎效果顯著[7]。

替加環(huán)素多以常規(guī)劑量在臨床應用,而在本研究中,雖患者病情有好轉,但隨之體溫、C反應蛋白等升高,雙下肺病灶播散,故控制效果不佳,證實常規(guī)劑量的替加環(huán)素治療重癥肺炎的效果不佳。AUC值為評估替加環(huán)素治療效果的重要指標之一,若比值過低表明治療失敗,可為推測其治療的效果不佳的原因,多受患者疾病狀態(tài)影響,如炎癥、低蛋白血癥等,造成替加環(huán)素的PK/PD值改變,故適當增加替加環(huán)素給藥劑量,促使AUC值增加是保障治療效果的關鍵[8]。且臨床有數(shù)據(jù)證實,替加環(huán)素在肺上皮細胞襯液中的濃度,可準確顯示該藥物的治療效果,若患者常規(guī)劑量治療時,肺上皮細胞襯液中的濃度降低,會造成藥物及血漿藥物濃度降低,繼而影響其對肺組織的穿透力,導致治療失敗。因此,積極提高藥物作用濃度,增加替加環(huán)素給藥劑量尤為關鍵[9]。若想提高替加環(huán)素的AUC值,可采用單次劑量增加與一日給藥次數(shù)方法增加藥物劑量,因替加環(huán)素的半衰期較長,平均高達42.4h,故增加一日給藥次數(shù),對治療效果提升無明顯意義。同時,有研究表明,若藥物使用總劑量相同,增加單次替加環(huán)素的藥物劑量,可有效提升AUC值,故積極選擇增加單次給藥劑量方法提高患者替加環(huán)素AUC值,繼而增強藥物治療效果,但需考慮超常劑量用藥的安全性,密切觀察患者惡心、肝腎功能異常及嘔吐等不良反應[10]。

綜上所述,臨床藥師參與患者抗感染治療,可借助自身專業(yè)知識,為患者治療方案擬定提供可靠支持,依據(jù)患者實際病情合理分析,繼而提出合理的用藥建議,并對其治療效果及不良反應進行全程監(jiān)護,確?；颊叩玫接行е委?故針對泛耐藥鮑曼不動桿菌重癥肺炎患者開展藥師參與的藥學監(jiān)護尤為重要。且臨床藥師可提供強有力的證據(jù)支持,輔助醫(yī)師擬定最佳用藥方案,從而保障患者治療的安全性、有效性,對積極提升臨床用藥合理性及醫(yī)院整體用藥水平有重要意義。