基于一氣周流理論探討奔豚的診治

盧玉潔

奔豚，《說文解字》中云：“奔，走也；豚，小豕也”。是指患者自覺有氣從少腹上沖胸咽的一種病證。由于氣沖如豚之奔突，故名奔豚[1]。奔豚病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其言：“腎脈急甚為骨癲疾; 微急為沉厥奔豚，足不收，不得前后”?！峨y經(jīng)·五十六難》記載：“腎之積名曰奔豚，發(fā)于少腹，上至心下，若豚狀，或上或下無時。久不已，令人喘逆，骨痿少氣”，明確指出奔豚為腎積的病機及其臨床表現(xiàn)?！督饏T要略》再次提出“奔豚病，從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止，皆從驚恐得之”。清代名醫(yī)黃元御沿襲了《難經(jīng)》中的觀點，力闡“奔豚者，腎家之積也”，結(jié)合黃氏首創(chuàng)的“一氣周流”理論體系，對奔豚病的臨機證治提出了新的思路。

1 一氣周流理論的思想模型

《素問·六微旨大論》提出：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有”?？偨Y(jié)了氣應(yīng)當(dāng)是時刻變化著的，氣的升降出入運動影響著生命體的生長周期變化及新陳代謝過程，由此奠定了中醫(yī)學(xué)氣化理論的基礎(chǔ)。黃元御尊古不泥古，基于古代先賢理論，重視氣的運動變化規(guī)律，首創(chuàng)“一氣周流”理論。

1.1 一氣周流理論的核心內(nèi)容何謂一氣？黃氏指出：“陰陽未判，一氣混茫……升則為陽，降則為陰，陰陽異位，兩儀分焉。清濁之間，是謂中氣，中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也”。又有“陰陽肇基，爰有祖氣……祖氣之內(nèi)，含抱陰陽，陰陽之間，是謂中氣。中者，土也”(《四圣心源·天人解》)。不論是混沌宇宙中的“一氣”，亦或是發(fā)源于生命之初的“祖氣”，均象征著萬物的開端，內(nèi)含陰陽，陽升陰降，化生萬物。土居中央，是陰陽變化之中氣，中氣亦土氣的運動變化。黃氏論述“一氣周流”有2層內(nèi)涵：①強調(diào)了中氣之于生命體的重要性；②指出中氣存在周流不息的運動變化。進而“樞軸運動，清氣左旋，升而化火，濁氣右轉(zhuǎn)，降而化水……”在中氣的周流變化下，陽氣左升則化火，升而未全則化木；陰氣右降則化水，降而為至則化金?！八?、火、金、木，是名四象”。四象是陰陽升降的產(chǎn)物，亦是中氣運動的結(jié)果，實則乃是“一氣周流”至不同階段的狀態(tài)。后世醫(yī)家彭子益在《古中醫(yī)學(xué)的圓運動》一書中，將黃氏理論形象地闡發(fā)為“中氣如軸，四維如輪”。

1.2 一氣周流理論與人體的生理觀中氣之于人身而言，可化生臟腑、氣血、精神、形體、官竅。如《四圣心源·藏府生成》謂：“土分戊己，中氣左旋，則為己土，中氣右轉(zhuǎn)，則為戊土，戊土為胃，己土為脾。己土上行，陰升而化陽，陽升于左，則為肝，升于上，則為心。戊土下行，陽降而化陰，陰降于右，則為肺，降于下，則為腎。肝屬木而心屬火，肺屬金而腎屬水，是人之五行也”。黃氏將抽象的人體五臟與五行理論通過“一氣周流”模型加以闡發(fā)，自然形成了以中土脾胃為中心，土疏四象的五臟生理結(jié)構(gòu)。人身之一氣周流不息，如環(huán)無端。合而名之，不過中土脾胃的升降；分而言之，則為肝、心、肺、腎四臟的運動變化。天地萬物在一氣周流之下，生生不息，周而復(fù)始地進行著運動與發(fā)展變化；人與天地相參，人身之一氣參與體內(nèi)五臟六腑的氣化作用，生命物質(zhì)的代謝過程，精神魂魄的化生演變……“一氣”外至皮毛筋骨，內(nèi)深五臟六腑，通達周身內(nèi)外，維持人體陰平陽秘的生理狀態(tài)。

1.3 一氣周流理論與人體的病理觀一氣周流，氣血沖和，形體皆備，百病莫生; 一氣受阻，累及全身，病乃始生[3]。《四圣心源·勞傷解》提出：“中氣衰則升降窒，腎水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病……四維之病，悉因于中氣”。一氣周流的關(guān)鍵在于中氣健旺，中氣健旺又依賴于脾胃之氣的升降有序。胃氣降濁，脾氣升清，自然之性。然“濕則中氣不運，升降反作，清陽下陷，濁陰上逆，人之衰老病死，莫不由此”。濕的由來，黃氏闡釋到：“蓋足太陰脾以濕土主令，足陽明胃從燥金化氣，是以陽明之燥，不敵太陰之濕”。疾病所生，緣于脾濕，脾濕之由，在于中氣，中氣虛衰，升降反作，則百病生焉。

2 奔豚的病因病機

黃元御尊黃帝、岐伯、越人、仲景為四圣，十分推崇《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》等古代醫(yī)學(xué)著作。在《四圣心源·奔豚根原》篇首，黃氏首肯《難經(jīng)》中所提的：“奔豚，乃為腎家之積”。腎積之源何來？黃氏曰：“土敗胃逆，二火不降，寒水漸冱，陰氣凝聚，久而堅實牢硬，結(jié)于少腹，是謂奔豚”[2]。平人之上清下溫，源于君、相二火下蟄，溫暖水藏；腎水隨肝木溫升，心火不亢。二火之降，權(quán)由土氣的樞軸運動，中氣健旺，胃氣右降，金水收藏，二火潛藏。奔豚者，水藏不溫，陰寒凝聚于少腹。究其根本，實賴土敗胃逆，相火不得下暖腎水。又曰：“然積則水邪，而發(fā)則木氣……以水寒木郁，則生振搖，枝葉不寧，則悸在心下；根本不安，則悸在臍間。臍上悸生者，是風(fēng)木根搖，故發(fā)奔豚”[2]。黃氏言“風(fēng)木為五藏之賊，百病之長”，奔豚未發(fā)之時，為陰寒結(jié)于少腹；奔豚既發(fā)，則風(fēng)木已然先動，動于上，則心下悸；動于下，則臍間作悸。人體以中下為根本，臍間作悸，乃根本不安，木氣欲動未動之時，癥狀較輕；臍上悸者，乃根本動搖，木氣拔根，癥狀較重。在“一氣周流”的生理模型之下，中氣健旺，脾氣左旋，肝腎隨脾而升，故水木不郁；胃氣右降，則心肺亦隨胃而降，故金火不滯。今土敗中濕，腎水下寒，水寒則肝木不疏。肝喜條達惡抑郁，郁則易生風(fēng)，風(fēng)動故感驚悸?！凹抡撸L(fēng)木之郁沖，驚者，相火之浮宕”，皆為水寒土濕木郁之故。驚悸一作，即是木郁生風(fēng)之象，即是奔豚發(fā)作之先兆。

3 奔豚病的遣方用藥

奔豚是以“豚”代指由下焦上沖之逆氣，以“奔”來描述逆氣之狀態(tài)[4]，可謂惟妙惟肖。此氣非同于“一氣周流”之氣，乃是一種病理之氣，是由于水寒土濕，木郁上沖所致。該氣起于少腹，沖逆而上，可達咽喉。疾病之輕重緩急，在于氣所達之處。故而黃氏根據(jù)逆氣上沖所達部位的不同，分別擬以茯苓桂枝甘草大棗湯、桂枝加桂湯、奔豚湯、龍珠膏治之。

3.1 悸在臍下(奔豚欲作)黃氏曰：“汗后亡陽，臍下悸動，奔豚欲作者，予茯苓桂枝甘草大棗湯”。《金匱要略》中也有記載：“發(fā)汗后，臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之”。二者皆描述了臍下悸動為奔豚欲作時的表現(xiàn)，汗出是導(dǎo)致奔豚欲作的誘因?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中有“汗為心之液”之說，汗出不僅消耗人體津液，亦損傷人體內(nèi)的心陽。心陽耗損，不及下暖腎水，腎水寒，木氣升發(fā)無力，郁則欲動，欲沖未沖之時[5]，故患者只覺臍下悸動。此時奔豚欲作，癥狀較輕，予茯苓桂枝甘草大棗湯培補中土，條達肝木。方中重用茯苓，其性甘淡而平，甘能補脾，淡能利濕，補而不峻，利而不猛，合甘草以顧護中氣。大棗甘溫，歸脾、胃、心經(jīng)，與甘草合用既可補中益氣，又具有養(yǎng)心血，寧心神以滋汗源之功效。桂枝一味，黃氏在《長沙藥解》中稱其：“入肝家而行血，走經(jīng)絡(luò)而達營郁，善解風(fēng)邪，最調(diào)木氣”。以桂枝為引助肝木溫升，恰到好處，又因水性本寒，甘瀾水煎，取其不助腎寒之意。飲此方后，中氣得補，脾胃之氣調(diào)和，汗源得充，肝木溫升，悸動乃平。

3.2 氣從少腹沖心(奔豚方作)黃氏曰：“奔豚方作，氣從少腹上沖心部者，予桂枝加桂湯”。此處雖未提及奔豚方作之緣由，然縱觀黃氏在《四圣心源·奔豚根原》的全篇敘述，其與仲景的處方用藥乃一脈相承。參考《金匱要略》一書中的記載:“發(fā)汗后，燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚……與桂枝加桂湯主之”。可知奔豚方作仍存在發(fā)汗過多的誘因，燒針后汗出，針處腠理大開，寒邪乘虛而入，凝滯局部血脈，故見核起而赤。側(cè)面說明了此時心陽虛損程度更甚[4]?！峨y經(jīng)·十四難》曰: “損其心者，調(diào)其榮衛(wèi)”。榮衛(wèi)之調(diào)，首選桂枝湯。桂枝最善調(diào)補木氣，芍藥“入肝家而清風(fēng)，走膽腑而瀉熱”[6]。桂芍相伍，桂枝升肝陽以助木氣，肝木條達則可上化心陽；芍藥降膽火以下暖腎水，姜、棗、草同補中土。肝木條達，中土健旺，一氣周流，自是無病。加大桂枝用量，黃氏言：“桂枝疏肝脾治郁抑，使其經(jīng)氣暢達，則悸安而沖退矣”[5]。

3.3 氣上沖胸(奔豚盛作)黃氏曰：“奔豚盛作，氣上沖胸，頭疼腹痛，往來寒熱者，予奔豚湯”。仲景述奔豚氣乃“皆從驚恐得之”，后世醫(yī)者多遵仲景之法，將“恐”作為奔豚盛作之誘因：驚恐惱怒，情志不遂，肝失條達，郁而化火所得。黃氏對此不置可否，并言：“奔豚之生，相火升泄，腎水下寒，不能生木。風(fēng)木郁沖，相火愈逆，故七竅皆熱”。中氣虛衰，升降倒置，相火不得下暖腎水，腎水下寒，肝木升發(fā)無力，郁而上沖，或橫逆而犯中土，或挾浮越之相火上擾清竅，故可見氣上沖胸，頭疼腹痛。至于往來寒熱，乃少陽經(jīng)氣，被陰邪所迫。相火不降，則上熱不除；腎水不暖，則肝升乏源；肝木不升，則沖氣不平。法應(yīng)清其上熱，相火下降，腎水得溫，肝木自升，方以奔豚湯治之。李根白皮性寒，《長沙藥解》記載其“入厥陰肝經(jīng)，下肝氣之奔沖，清風(fēng)木之郁熱”最善治療奔豚氣。合芍藥、黃芩、葛根助李根白皮以清相火降膽經(jīng)，川芎、當(dāng)歸調(diào)補肝血以滋肝用。膽逆者胃氣必逆，故以生姜、半夏降胃逆，甘草調(diào)補中氣。氣機斡旋，上清下溫，肝木條達，沖氣自平。

3.4 少腹寒積(奔豚已結(jié))此乃久病延年，奔豚氣已結(jié)于少腹。究其之因，仍是相火不降，陰寒凝聚。本宜四逆輩以溫補腎陽，散寒消積，然附片辛溫大熱，走而不守，此時邪深藥微，欲速則不達，反易助長邪氣以致奔豚再發(fā)。黃氏認(rèn)為，宜循序漸進，調(diào)補中氣，溫暖脾胃，土燥陽回，以土制水，再以龍珠膏貼于患處，緩消寒積。待濁瘀從大便而去，少腹松軟之時，以附片溫暖腎水，修復(fù)人身之“一氣周流”。龍珠膏方中以烏頭、附片、川椒三家辛熱之品并溫腎陽，合牡蠣、鱉甲二者咸寒軟堅散結(jié)，一溫一散共破寒積；茯苓培土燥濕以助中焦；桂枝溫陽化氣以平?jīng)_逆；用巴豆者，以其辛熱之性可助附片以溫陽，又可破寒積使其從大便而去。

4 討論

近年來，有學(xué)者將奔豚歸屬于當(dāng)代抑郁癥[7]、神經(jīng)官能癥[8]、冠心病[9]等范疇。奔豚為自覺有氣從少腹上沖胸咽，這屬于患者的一種主觀癥狀，在臨床診斷上頗為困難，典型醫(yī)案更是千載一遇。筆者認(rèn)為，學(xué)習(xí)黃氏對奔豚病四期論治，還有其更深遠(yuǎn)的意義：①對古先賢學(xué)術(shù)思想的傳承與發(fā)展。黃氏所用之茯苓桂枝甘草大棗湯、桂枝加桂湯、奔豚湯三方證均出自于《金匱要略》一書，其病機多崇肝郁化熱、陽虛寒逆、陽虛飲動3個方面。初入《傷寒論》門庭，要將此類抽象疾病及其病機聯(lián)系起來頗為困難，黃氏的分期論證治奔豚可以為學(xué)習(xí)和理解《傷寒論》提供一個新思路；②對“一氣周流”理論的闡發(fā)與運用。觀黃氏對奔豚氣之描述，其實是一個連貫的、動態(tài)的過程。在“一氣周流，土疏四象”的宏觀理論之下，“土敗胃逆，二火不降，寒水漸冱，陰氣凝聚，久而堅實牢硬，結(jié)于少腹”，是謂奔豚根源；木氣郁沖，是謂奔豚發(fā)作之象。在黃氏理論指導(dǎo)下去推敲奔豚病之誘因，進而掌握對各疾病病因病機的分析方法；③指導(dǎo)臨床處方用藥的新思路。在處方用藥上，也始終遵循“一氣周流”理論的指導(dǎo)。黃氏雖將奔豚分為四期，卻始終不離水寒土濕木郁之故，在用藥上，均以溫暖水土，條達肝木為基本原則，以此恢復(fù)人身之“一氣周流”。

5 小結(jié)

奔豚是具有中醫(yī)學(xué)特色的一種疾病?！督饏T要略》中將奔豚分為肝郁化火型，陽虛寒逆型，寒飲上逆型3證，并認(rèn)為其病因或從驚恐得之；或由于發(fā)汗傷陽,又加燒針,復(fù)感寒邪；或有水飲,重因誤汗傷陽得之。黃氏在辨治奔豚病時，宗仲景之方而有所發(fā)揮，他強調(diào)奔豚為腎之積，緣于“土敗胃逆，二火不降，陰寒結(jié)于少腹”所致，然“積則水邪，發(fā)則木氣”，在奔豚病的治療上，奔豚欲作，臍下悸動者，以茯苓桂枝甘草大棗湯；奔豚方作，氣從少腹上沖心下者，以桂枝加桂湯；奔豚盛作，氣上沖胸，頭疼腹痛，往來寒熱者，以奔豚湯；奔豚已結(jié)，氣塊堅硬者，法當(dāng)溫脾胃以去中焦之寒濕，土燥陽回，后乃以龍珠膏貼之。黃元御以中醫(yī)經(jīng)典為仗仰，建立起了以“一氣周流”理論為模型的宇宙觀、人體生理觀及疾病觀。在此模型之下，黃氏無論是對于疾病病機的把握，還是處方用藥方面均體現(xiàn)了“一氣周流”的思想。黃氏遵古不泥古，其學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗，值得進一步深入挖掘。