《傷寒論》中“寒熱如瘧”癥辨析

★ 羅尚杰 張晏瑋 張光榮（江西中醫(yī)藥大學(xué)岐黃國(guó)醫(yī)書院 南昌 330025）

“寒熱如瘧”一般是指瘧疾在臨床上有間日瘧、三日瘧等類型，發(fā)作有4個(gè)明顯的過(guò)程，即惡寒期（發(fā)冷期）、發(fā)熱期、出汗期、休作期，其特點(diǎn)是定時(shí)而發(fā)，一日之內(nèi)不會(huì)再次發(fā)作。而《傷寒論》中“寒熱如瘧”其中“寒熱”就是指惡寒與發(fā)熱，“如瘧”的特點(diǎn)指發(fā)作無(wú)定時(shí)、一日再發(fā)或二三度發(fā)。

1 太陽(yáng)病寒熱如瘧

《傷寒論》第23條：“太陽(yáng)病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)……面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯?！?/p>

第25條：“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯，如前法。若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯?！?/p>

癥狀：發(fā)熱與惡寒同時(shí)出現(xiàn)，一日發(fā)作兩至三次，故曰“寒熱如瘧”。或伴隨癥狀：頭項(xiàng)及身體疼痛，面部伴有熱感，覺(jué)燥癢且臉部發(fā)紅。

分析：寒邪不盛，正氣相對(duì)不足?！昂坝舳粜l(wèi)表，正邪相爭(zhēng)，衛(wèi)表失于溫煦，正氣與邪氣相爭(zhēng)，惡寒發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)。寒邪不盛，難以入里，正氣不足，難以驅(qū)邪外出。現(xiàn)惡寒發(fā)熱時(shí)作時(shí)止，提示衛(wèi)陽(yáng)與表寒相爭(zhēng)而時(shí)有進(jìn)退。汗不得出、身癢、面紅等均可表明寒邪郁閉衛(wèi)表，邪氣難以宣透。故本證病機(jī)是寒風(fēng)郁陽(yáng)，正邪相爭(zhēng)于表。”[1］

病因：寒邪襲表。病機(jī)：寒邪郁陽(yáng)，正邪交爭(zhēng)。

治法與方藥：助陽(yáng)達(dá)衛(wèi)，小發(fā)其汗。可用桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯治療。顧名思義，兩者均是桂枝麻黃合劑。麻黃湯辛溫發(fā)散力量較強(qiáng)，桂枝湯中桂枝與白芍著重于調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，姜、棗、草均是補(bǔ)益脾胃之藥，扶正氣以助驅(qū)邪。兩首方劑之間的區(qū)別在于麻黃湯與桂枝湯的比例不一樣，前者麻黃湯與桂枝湯是1∶1，后者則是1∶2。其中的區(qū)別在于后者已經(jīng)大汗出后仍未解，較前者傷津液重，故須減輕發(fā)汗力量并加強(qiáng)補(bǔ)益效力，故將桂枝湯比例加大。兩者搭配以辛溫散寒、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、緩發(fā)其汗，遍身汗出透徹方可表解。

2 少陽(yáng)病寒熱如瘧

第96條：“傷寒五六日，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔……小柴胡湯主之。”

第97條：“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭(zhēng)，往來(lái)寒熱，休做有時(shí)，默默不欲飲食?！?/p>

第266條：“本太陽(yáng)病不解，轉(zhuǎn)入少陽(yáng)者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來(lái)寒熱。”

第136條：“傷寒十余日，熱在在里，復(fù)往來(lái)寒熱者，與大柴胡湯?！?/p>

第147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝湯主之?！?/p>

第144條：“婦人中風(fēng)，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時(shí)，小柴胡湯主之?！?/p>

癥狀：寒熱往來(lái)中指惡寒時(shí)不覺(jué)發(fā)熱，發(fā)熱時(shí)不惡寒，惡寒與發(fā)熱交替出現(xiàn)。但發(fā)作不定時(shí)，未見(jiàn)明顯一日一發(fā)或隔日再發(fā)的規(guī)律?；虬殡S癥狀：胸脅部脹滿不適，神情默默，食欲不佳，心煩，欲嘔而難嘔出，口苦、咽干、目眩，月經(jīng)期受邪經(jīng)水中斷。

分析：《靈樞·根結(jié)》中言：“太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞?！薄墩f(shuō)文解字》中談及：“樞，戶樞也。”戶樞指門的轉(zhuǎn)軸，有開(kāi)合、調(diào)節(jié)之意，有轉(zhuǎn)輸?shù)臉屑~之意。各家對(duì)于少陽(yáng)寒熱往來(lái)的機(jī)理也是眾說(shuō)紛紜，莫衷一是。近代主要分為兩派，以劉渡舟及胡希恕老先生為代表，劉老認(rèn)為：“正邪進(jìn)退于半表半里之間，邪氣盛，向里走，從陽(yáng)入陰，表現(xiàn)為惡寒，正氣盛，抗邪外出，則發(fā)熱?！盵2］胡老則認(rèn)為：“少陽(yáng)位于半表半里，邪氣侵襲少陽(yáng)，邪氣與正氣相爭(zhēng)，正氣足將邪氣向外推近于表，表現(xiàn)為惡寒，邪氣盛向里走則表現(xiàn)惡熱，邪氣在或在表，或在里，時(shí)有歇止，所以表現(xiàn)為寒熱往來(lái)，休作有時(shí)?！盵3］筆者更傾向于邪在外陽(yáng)氣被郁而惡寒，邪向內(nèi)正氣奮起抗?fàn)幇l(fā)熱，正氣不足難以驅(qū)邪外出，繼而歇止后再次出現(xiàn)邪正斗爭(zhēng)寒熱往來(lái)。少陽(yáng)為聯(lián)通上下表里的樞紐，其病位主要在手少陽(yáng)三焦。姚荷生老先生認(rèn)為：“三焦主要居于軀殼之內(nèi)，臟器之外，屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的胸膜腹膜之類，外連腠理、內(nèi)裹臟腑，為水火氣機(jī)內(nèi)外出入道路，也位于我們通常所理解的表與里之間?！盵4］《傷寒論·平脈篇》中對(duì)寒熱往來(lái)闡述：“有傷寒邪在少陽(yáng)，及婦人病傷寒熱入血室，而往來(lái)寒熱者。有衰弱人，陰陽(yáng)之氣并虛，相為勝?gòu)?fù)而往來(lái)?！闭f(shuō)明患者本身氣血不足，邪氣易入，轉(zhuǎn)入少陽(yáng)，或是婦女月經(jīng)期血室空虛，外受風(fēng)寒內(nèi)與血結(jié)，也可導(dǎo)致往來(lái)寒熱。

病因：外感邪氣，兼有氣血不足。病機(jī)：邪郁少陽(yáng)，樞機(jī)不利，兼氣血虧虛。

治法與方藥：扶正祛邪，疏理氣機(jī)?？蛇x用小柴胡湯、大柴胡湯等，以小柴胡湯為底方。柴胡辛平既可解表驅(qū)邪，又可調(diào)理氣機(jī)為君藥；少陽(yáng)三焦為水火氣滯內(nèi)外出入之通道，少陽(yáng)膽火也游行于三焦，黃芩可清氣機(jī)不暢出現(xiàn)的郁熱或少陽(yáng)膽火；法半夏、生姜溫化水飲兼有行氣；黨參、炙甘草、大棗、生姜充盈氣血，另可補(bǔ)益脾胃，以免土虛木乘。邪犯少陽(yáng)既不可單純解表，也不可一味攻下，因?yàn)椴∥徊辉诩”黼砝恚膊辉谂K腑之里，需用疏理氣機(jī)及扶正驅(qū)邪的和解之法方可起效。若邪氣誤下或是太久入里，里有所結(jié)，少陽(yáng)兼有陽(yáng)明病，則用大柴胡湯和解少陽(yáng)兼通下里實(shí)。

3 厥陰病寒熱如瘧

第336條：“傷寒病，厥五日，熱亦五日，設(shè)六日當(dāng)復(fù)厥，不厥者自愈。厥總不過(guò)五日，以熱五日，故知自愈?！?/p>

第341條：“傷寒發(fā)熱四日，厥反三日，復(fù)熱四日，厥少熱多者，其病當(dāng)愈。四日至七日，熱不除者，必便膿血?！?/p>

第342條：“傷寒厥四日，熱反三日，復(fù)厥五日，其病為進(jìn)。寒少熱多，陽(yáng)氣退，故為進(jìn)也。”

癥狀：此處的寒熱如瘧指的是厥陰經(jīng)的厥熱勝?gòu)?fù)之象。寒厥與發(fā)熱循環(huán)往復(fù)，陰氣盛時(shí)則寒厥，陽(yáng)氣來(lái)復(fù)則發(fā)熱，若陽(yáng)氣退則再發(fā)寒厥。正如《醫(yī)宗金鑒》曰：“厥陰乃陰陽(yáng)進(jìn)退之關(guān)也。”寒厥主要有虛寒下利，四肢厥逆過(guò)肘、膝，惡寒身倦，或伴隨癥狀：嘔吐清水，頭痛，口不渴不欲飲冷，爪甲青紫等；若陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，則利自止，四肢厥冷消；若熱復(fù)太過(guò)，如334條言：“傷寒先厥后發(fā)熱，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉為痹。發(fā)熱無(wú)汗，而利必自止，若不止，必便膿血，便膿血者，其喉不痹?！睙巅沼跉夥挚沙霈F(xiàn)喉痹，甚則熱入血分出現(xiàn)熱痢。

分析：邪正交爭(zhēng)，陰陽(yáng)消長(zhǎng)，陰陽(yáng)不相順接。黃元御《傷寒懸解·卷十二》中曰：“厥陰病以風(fēng)木主令，胎于葵水，而孕丁火，協(xié)子氣而上熱，秉母氣則下寒。子勝則熱，母勝則厥……熱勝則火旺而土生，厥勝則水旺而土死，人鬼之分，由是定矣。”火旺則土生，若火衰則寒水侮土，脾土溫煦滋養(yǎng)萬(wàn)物，厥陰的預(yù)后取決于脾土是否充盛。醫(yī)家錢天來(lái)也曾言：“太少兩陰交盡之經(jīng)，為陰極陽(yáng)回之處，草木得陽(yáng)氣而勾勒于陰坤土之中?！必赎幨窃谔?、少陰兩陰之盡，也是陰盡陽(yáng)回時(shí)。陽(yáng)氣升發(fā)，厥陰本有相火，兩陽(yáng)相加，陰盡陽(yáng)生，由寒厥轉(zhuǎn)熱，隨著消長(zhǎng)平衡，寒厥與發(fā)熱往復(fù)。陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，助肝氣升發(fā)，陰陽(yáng)順接。

病因：邪入厥陰，肝氣不疏。病機(jī)：邪正交爭(zhēng)，陰陽(yáng)消長(zhǎng)，陰陽(yáng)不相順接。

李今庸[5］老先生曾診治過(guò)一例厥熱勝?gòu)?fù)的患者?；颊吲?8歲，農(nóng)民。患者發(fā)病10余日，起始以惡寒發(fā)熱為主，后僅表現(xiàn)為發(fā)熱癥狀有3 d，再出現(xiàn)手足厥冷3 d，后再次轉(zhuǎn)發(fā)熱4 d，伴有心中煩悶不舒，舌苔白，脈數(shù)。用烏梅丸改湯劑服用：烏梅12 g，制附片8 g先煎，干姜8 g，桂枝8 g，細(xì)辛6 g，黨參10 g，蜀椒8 g，黃連10 g，黃柏10 g，當(dāng)歸10 g，煎湯取汁，去渣溫服，每日2次，服藥1劑而痊愈

治法與方藥：溫陽(yáng)疏肝，溫清并施。方用烏梅丸改湯劑。劉洪恩在《醫(yī)門八法·虛實(shí)》中曰:“烏梅最能補(bǔ)肝，且能斂肝，功效甚大，凡肝經(jīng)病證，用之皆效。”[6］肝屬木主疏泄，烏梅既可斂陰補(bǔ)肝息風(fēng)，以防肝之陽(yáng)氣太過(guò)，震動(dòng)燥急，可配以當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)肝，緩其拘急；又可疏泄肝氣，調(diào)理氣機(jī)，使陰陽(yáng)順接。《姚國(guó)美醫(yī)學(xué)講義合編》中說(shuō)：“春氣屬木，于肝得令。使肝之陰氣盛而陽(yáng)氣衰，則春氣寒冷，雪凍冰凝，生氣不舒，無(wú)以為夏長(zhǎng)、秋實(shí)、冬成之資，故肝氣欲暖，仍能統(tǒng)四端而貫四時(shí)也?！盵7］故用附子、干姜、細(xì)辛、桂枝、蜀椒、黨參辛溫緩寒，溫脾腎陽(yáng)，腎是先天之本，脾是后天之本，脾陽(yáng)根于腎陽(yáng)，腎陽(yáng)充足可以使脾陽(yáng)旺盛，脾陽(yáng)健運(yùn)也可補(bǔ)給腎陽(yáng)，所以脾腎陽(yáng)同補(bǔ)，可使體內(nèi)陽(yáng)氣充盛。黃連、黃芩清郁火。

通過(guò)對(duì)三者的癥狀、病所、病因、病機(jī)、治法、方藥等各方面比較，辨證論治，期望可以指導(dǎo)臨床的一些癥狀鑒別治療。