邵祖燕運用溫經(jīng)湯治療輕-中度潰瘍性結腸炎經(jīng)驗

★ 宋清武 趙雙梅 宋昊鯤（.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 天津 30050；.天津中醫(yī)藥大學 天津 30093)

潰瘍性結腸炎以慢性、反復發(fā)作為臨床特征。目前病因尚未完全明確。目前認為病因和遺傳、免疫、環(huán)境、感染密切相關。病理上急性期主要是中性粒細胞、嗜酸粒細胞和慢性炎細胞浸潤，可有隱窩膿腫形成；緩解期以隱窩結構紊亂、潘氏細胞化生為主要表現(xiàn)。潰瘍性結腸炎屬于臨床難治性疾病，病程較長。中醫(yī)一般認為本病屬于“腸澼”“痢疾”“大瘕泄”等疾病范疇[1］。邵祖燕教授是全國第二、第六批老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，享受國務院頒發(fā)的政府特殊津貼，中醫(yī)脾胃病專家，天津市首批名中醫(yī)。邵祖燕教授在治療潰瘍性結腸炎方面療效顯著，現(xiàn)將其運用活血化瘀法治療潰瘍性結腸炎經(jīng)驗介紹如下。

1 溫經(jīng)湯概述

溫經(jīng)湯是仲景在《金匱要略》中治療“婦人經(jīng)斷復來”的名方，形成該病的病機是寒凝經(jīng)脈，瘀血阻絡，溫經(jīng)湯其主要功效是溫經(jīng)散寒、化瘀止血、補血養(yǎng)陰，總體上屬于活血化瘀、理血養(yǎng)血的方劑。其用藥組成雖表面看著龐雜，但每一味藥都用藥精當，契合病機。其制方具有溫通經(jīng)絡而不耗血動血、化瘀而不傷絡、補血養(yǎng)陰而不滋膩的特點，是治療復雜病機疾病的典范，仲景用藥確實給后人以“垂方法、立津梁”的示范。邵祖燕教授發(fā)現(xiàn)潰瘍性結腸炎在臨床上屬于難治性疾病，其主要原因是由于疾病日久，加上患者自身體質稟賦及飲食等多種因素作用下，導致疾病性質趨于復雜，往往虛實互見，瘀血、寒凝兩種病理產(chǎn)物并存，潰瘍性結腸炎的血瘀病機與其他疾病的的血瘀病機又有不同，即血瘀中兼有虛、寒的特點，其證候屬性與溫經(jīng)湯所治療的因瘀導致的“婦人經(jīng)斷復來”有相通之處。導師深研溫經(jīng)湯本義，洞悉仲景本旨，運用溫經(jīng)湯治療同樣屬于寒凝經(jīng)脈、瘀血阻絡、陰虛血虛的潰瘍性結腸炎，收到了良好效果。

2 潰瘍性結腸炎“血瘀” 病機

2.1 潰瘍性結腸炎易致血絡瘀滯

2.1.1 先天稟賦不足 先天稟賦不足是形成瘀血阻絡的重要原因?，F(xiàn)代醫(yī)學研究認為，潰瘍性結腸炎與遺傳密切相關[2］。從臨床上看，大多數(shù)患者存在先天稟賦不足的情況，先天脾腎虧虛，脾氣虛弱，運化失常，水谷精微不化，反生痰濁，痰濁阻滯氣機，氣血運行受阻，行成早期氣血瘀滯，進而演變成瘀血阻絡。這就不難解釋早期潰瘍性結腸炎患者癥狀緩解較容易，越是反復發(fā)作患者，癥狀控制越難。

2.1.2 后天飲食不節(jié)、損傷脾胃 后天飲食不節(jié)、損傷脾胃是形成瘀血證候的重要因素。隨著生活節(jié)奏變化，飲食習慣、工作習慣的轉變，加之社會進步，冰箱的廣泛應用，貪涼飲冷，阻遏中陽，中陽不足，經(jīng)脈失于溫煦，絡脈不暢，形成血瘀；或嗜食辛辣肥甘，損傷脾胃，郁熱內生，灼傷絡脈，絡脈受損，血行不暢，而致瘀阻脈絡。

2.1.3 藥毒損傷 潰瘍性結腸炎是慢性疾病、難治疾病，很難做到一劑知、二劑已，臨床治療切忌貪功，有的醫(yī)家見到患者有膿血便、發(fā)熱癥狀，難免貪功，用藥過于寒涼，寒凝血脈，血行不暢，難免血瘀內生，阻滯腸道絡脈。

2.2 治療經(jīng)驗

2.2.1 活血不破血 潰瘍性結腸炎患者的便血，病機上屬瘀血性失血，指由于腸道絡脈瘀血，血行受阻，進而導致絡脈損傷，血液溢于脈外，因而引起便血。其病機可以概括為：“瘀血內生-絡脈血瘀-血行受阻-絡脈損傷-血溢脈外”。典型的臨床表現(xiàn)是患者出現(xiàn)黏液膿血便，伴有腹痛，午后及夜間明顯。因為患者有絡脈損傷的病機，所以潰瘍性結腸炎的患者需選用活血而不能破血的藥物。在臨床上多選用川芎、牡丹皮、三七、仙鶴草之類。而大黃、桃仁、紅花等藥物藥力偏迅猛，邵老認為，除非必要，否則不宜選用。若要選用這類藥物，也要注意劑量以及炮制方法、配伍等細節(jié)以緩和峻猛之性。

2.2.2 溫經(jīng)通絡不動血 前已述及，潰瘍性結腸炎患者由于先天稟賦不足，后天飲食不節(jié)，貪涼飲冷，可出現(xiàn)寒凝腸道絡脈的病機。寒凝血脈，血行不暢，絡脈瘀阻，絡脈損傷，血溢脈外，形成黏液膿血便與腹痛。針對病因需要選用溫經(jīng)散寒、通利血脈藥物，溫可祛除寒邪之凝滯，通則可祛除血脈瘀滯。這類患者在治療的過程中要守方，不可貪功冒進。因本病在本質上屬于失血類疾病，切忌耗血動血，故選用有耗血動血之弊的溫經(jīng)化瘀類藥物要從小劑量開始，中病則可，緩緩撤出。因肝藏血，邵老一般選用入肝經(jīng)氣分的吳茱萸，直達病所，溫通經(jīng)脈散寒，而無傷陰動血之弊，對于附子、干姜、炮姜等大熱類藥物則較少選用；多選用茜草、地榆炭、阿膠活血養(yǎng)血止血類藥物，而較少選用三棱、莪術破血動血類藥物。

2.2.3 補血而不凝滯 潰瘍性結腸炎患者由于長期便血，難免會出現(xiàn)血虛癥狀。血屬陰，失血日久，難免會出現(xiàn)陰血不足表現(xiàn)。邵老一般多選用麥冬、白芍滋陰養(yǎng)血，而較少選用苦寒有凝滯氣血運行副作用的藥物，如生地、玄參等。

3 驗案舉例

患者趙某，女，61歲，2021年1月5日初診。主訴：腹痛、黏液膿血便3月?，F(xiàn)病史：患者于3月前受涼后出現(xiàn)腹痛，性質為刺痛，痛處固定、遇涼加重，以臍周為主，排暗紅色黏液膿血便，每日6～10次，不成形，排便后腹痛稍有緩解。間斷發(fā)熱，午后及夜間明顯，體溫最高39.0 ℃，伴食欲減退，就診我院門診。查電子結腸鏡顯示：潰瘍性結腸炎（直腸）；病理顯示：可見隱窩膿腫形成，考慮潰瘍性結腸炎。后患者多次去某醫(yī)科大學總醫(yī)院就診，查便潛血（4+），便WBC 0～2/HP，血沉27 mm/h，便培養(yǎng)：大腸埃希菌54%，產(chǎn)氣腸桿菌36%，糞腸球菌10%，未檢出志賀、沙門、耶爾森菌；血常規(guī)、CRP、腎功能、肝功能未見明顯異常?；颊呖诜头绞人崛闂U菌（每次1 g、每日3次）、左氧氟沙星膠囊（每次1 g、每日1次）治療2周，癥狀無明顯緩解，遂改為口服美沙拉嗪緩釋顆粒（每次1 g、每日4次）治療1周，癥狀仍無緩解，為進一步治療來我院就診。入院時癥見：腹痛，排暗紅色黏液膿血便，每日約8～10次，每于傍晚發(fā)熱，體溫最高39 ℃，手心煩熱，口唇干燥，舌質暗紅，脈細澀。結合舌脈，考慮患者為大瘕泄，證候屬寒凝血瘀兼有血虛。邵老選用《金匱要略》溫經(jīng)湯加減治療。方用：吳茱萸10 g，當歸9 g，炒白芍10 g，川芎6 g，黨參6 g，桂枝5 g，阿膠 6 g，牡丹皮6 g，麥冬6 g，仙鶴草10 g，三七粉3 g，甘草6 g，黃芩炭6 g，地榆炭10 g，生姜3片。7劑，每日1劑，水煎300 mL，分早晚2次，餐后溫服。配合口服美沙拉嗪緩釋顆粒（每次1 g、每日4次）治療。

2021年1月12日二診：患者腹痛較前好轉，已無膿血便，每日排不成形便4～5次。仍入暮發(fā)熱，體溫37.5～38.0 ℃?；颊吒雇?、黏液膿血便好轉，上方減地榆炭、黃芩炭。7劑，每日1劑，水煎300 mL，分早晚2次，餐后溫服。繼續(xù)配合口服美沙拉嗪緩釋顆粒（每次1 g、每日4次）治療。2021年1月19日三診：腹痛好轉，每日排不成形便2～3次，進食可，體溫36.5～37 ℃。上方加茯苓10 g、減阿膠6 g。7劑，每日1劑，水煎300 mL，分早晚2次，餐后溫服。配合口服美沙拉嗪緩釋顆粒（每次1 g、每日3次）治療。1周后電話隨訪，患者已自行停用美沙拉嗪，大便每日1次，成形，無發(fā)熱，進食好，囑繼續(xù)守方治療。

按語：患者以腹痛、黏液膿血便為主訴，中醫(yī)診斷為大瘕泄，該患者證候較為復雜，屬虛實夾雜證。患者腹痛，遇寒加重，痛處固定，表明有瘀血，但同時患者有傍晚（即入暮時）發(fā)熱，手心煩熱，唇口干燥癥狀，均屬于血虛、陰虛的表現(xiàn)。起病的原因及病機轉化是由于患者受寒后，絡脈損傷，瘀血在里，絡破血溢，形成寒凝、血瘀、血虛、陰虛的病機變化。對于失血病人，如何溫經(jīng)散寒、化瘀止血、養(yǎng)陰補血尤為重要。本案患者有明確的誘因，寒凝經(jīng)脈，治宜溫經(jīng)散寒，選用吳茱萸，入肝經(jīng)氣分，肝主血海，直達病所，且溫經(jīng)散寒而不動血。不選用大辛大熱類藥物附子、干姜等，以免動血、加重出血。以桂枝入血分，溫血散寒，通利血脈化瘀；川芎、牡丹皮活血清虛熱，二藥一寒一溫，藥力和緩，無桃仁、大黃、紅花等活血化瘀藥迅猛之弊；當歸、白芍、阿膠養(yǎng)血止血；黨參補氣，輔助當歸、白芍補氣生血；仙鶴草、三七粉、黃芩炭、地榆炭化瘀止血[3］；牡丹皮散瘀熱，而不寒涼遏血，配合麥冬滋陰清熱。溫經(jīng)湯雖然是治療婦科疾病中經(jīng)斷復來屬于瘀血阻滯者的名方，但對于病程較久、具有瘀血阻滯經(jīng)絡表現(xiàn)的潰瘍性結腸炎患者，療效亦佳。