從“虛、火、痰、瘀”論治兒童性早熟

王菊霞，邱彩霞

（福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

性早熟是指在兒童時期提早出現(xiàn)了以青春期特征（第二性征）為表現(xiàn)的一種內(nèi)分泌疾病，臨床表現(xiàn)為女孩8 周歲以前出現(xiàn)乳房發(fā)育，或10 周歲以前出現(xiàn)月經(jīng)；男孩9 周歲以前出現(xiàn)睪丸、陰莖增大等［1］，屬生長發(fā)育異常的疾病。過早的性發(fā)育對孩子的終身高和心理健康造成不良影響。因此，引起家長和社會的高度關(guān)注。筆者從事兒科臨床工作20 余年，中醫(yī)治療兒童性早熟積累了較為豐富的臨床經(jīng)驗，從“虛、火、痰、瘀”4 個方面論治兒童性早熟，取得較好的臨床療效。

1 病因病機

兒童性早熟的病因多樣，現(xiàn)代醫(yī)學認為其與遺傳、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常、性腺腫瘤、原發(fā)性甲狀腺功能減退癥、腎上腺疾病以及飲食、生活環(huán)境、不良生活習慣、環(huán)境污染或攝入含雌激素的藥物等因素相關(guān)，根據(jù)下丘腦-垂體-性腺軸功能是否提前發(fā)動分為中樞性（真性）性早熟、外周性（假性）性早熟和部分性性早熟［2］。中醫(yī)學認為性早熟的病因主要涉及腎、肝二臟，內(nèi)因責之于患兒先天稟賦差異，有陰虛內(nèi)熱或痰濕體質(zhì)；外因責之于后天的生活環(huán)境因素以及起居飲食方式，或多食滋補之品和肥甘厚膩食物之品，或受疾病影響，或誤服某些藥物，或情志不遂，致肝郁化火。其發(fā)病機制為腎之陰陽平衡失調(diào)，陰虛火旺，相火妄動，導致“天癸”早至。臨床分為陰虛火旺證和肝郁化火證［3］，而《中醫(yī)兒科臨床診療指南·性早熟（修訂）》指出性早熟的主證為陰虛火旺證，兼證為痰濕壅滯證和肝郁化火證［4］。多數(shù)學者也認為性早熟除了與腎、肝兩臟密切相關(guān)，還與脾失健運、痰濕壅滯有關(guān)［5-7］

臨床實踐中觀察到，福建地區(qū)的兒童性早熟多數(shù)起因不明，早期主要見乳房發(fā)育，觸及乳核，多伴有疼痛，部分患兒性情偏急躁，或偏肥胖，其余他癥均不典型，大部分兒童舌質(zhì)紅，舌苔黃或膩。從臟腑辨證考慮為腎之陰陽平衡失調(diào)，腎陰不足，陰虛火旺，相火妄動，肝郁化火，導致乳房早發(fā)育或“天癸”早至。久病入絡，肝經(jīng)脈絡受阻，血行不暢，形成血瘀，同時氣滯導致脾失健運，水濕不化凝聚成痰，血瘀痰凝互結(jié)于肝經(jīng)循行部位乳房，則出現(xiàn)乳房發(fā)育，乳核腫痛；互結(jié)于胞宮，出現(xiàn)子宮、卵巢增大。因此，氣滯、血瘀、痰凝既是性早熟發(fā)病過程中主要的病理產(chǎn)物，又是病情進一步發(fā)展的致病因素，“血瘀痰凝”貫穿于疾病的始終。因此，近年來筆者將性早熟病理因素歸結(jié)為“虛、火、痰、瘀”，但這4 個方面并不是孤立存在，而是相互夾雜，以“虛”為本，兼有火、痰、瘀。病變部位主要在腎、肝、脾。治療方法有滋陰降火法、疏肝瀉火法、健脾化痰法、活血散結(jié)法，但以“滋陰降火”為根本大法，其他方法根據(jù)兼證靈活選用，臨床療效得到改善。

2 治 療

2.1 從“虛”論治 小兒“腎常虛”，腎的生理功能未健全，易在某些致病因素作用下，引起腎之陰陽失衡，腎陰不足，不能制陽，相火偏亢，陰虛火旺，導致第二性征提前出現(xiàn)，女孩乳房發(fā)育及內(nèi)外生殖器發(fā)育；男孩生殖器增大，有陰莖勃起，音調(diào)變低；甚至天癸早至，女孩月經(jīng)提前來潮，男孩遺精；伴顴紅潮熱，盜汗，頭暈，五心煩熱，舌紅少苔，脈細數(shù)。該證以腎陰虛為本，故治療以滋陰補腎為法；陰虛不能制陽，相火偏亢，佐以清熱降火。方選知柏地黃丸或大補陰丸加減。若乳房腫痛明顯者，加夏枯草、海藻、郁金、玄參、乳香；五心煩熱明顯者，加麥冬、石斛、淡竹葉、胡黃連；午后潮熱、自汗、盜汗明顯者，加青蒿、鱉甲、地骨皮、煅牡蠣；外陰分泌物多、色黃者，加椿根皮、梔子、龍膽草；陰道出血者，加女貞子、墨旱蓮、側(cè)柏葉。

2.2 從“火”論治 小兒“肝常有余”，若因疾病或精神因素導致肝失疏泄，調(diào)暢氣機失職，肝經(jīng)郁滯，日久生熱化火，肝火上炎，可導致性早熟，第二性征提前出現(xiàn)，“天癸”早至；因氣機升降失司，阻遏于胸，肝經(jīng)郁阻不暢，則為痛為聚，出現(xiàn)乳房脹痛、胸悶不適等。該證以肝郁化火為本，故治療以疏肝瀉火為法，方選丹梔逍遙散或龍膽瀉肝丸加減。如乳房乳核明顯者，加夏枯草、山慈菇、生牡蠣、皂角刺、荔枝核；乳房脹痛明顯，加郁金、乳香、香附、赤芍；外陰白帶色黃臭穢者，加黃柏、龍膽草、椿根皮、綿茵陳；外陰紅、瘙癢者，加苦參、百部、黃柏、地膚子；陰道出血者，加仙鶴草、女貞子、墨旱蓮。

2.3 從“痰”論治 小兒“脾常不足”，若過食肥甘厚膩或滋補之品，營養(yǎng)過剩，超過脾之運化功能，導致脾陽受困，健運失常，水濕停積，凝滯不散則變化成痰。痰濕互結(jié)，壅滯于乳房，出現(xiàn)乳核，乳房脹痛；痰濕下注，則為帶下；水濕泛溢肌膚之間，故形體肥胖；若痰濕不化，日久郁而化火，可見帶下黃、舌紅、苔黃膩等癥狀。該證以脾困痰阻為本，治療以健脾化痰散結(jié)為法，方選二陳湯加減。如乳房硬結(jié)明顯者，加生牡蠣、海藻、昆布、生麥芽；乳房疼痛明顯者，加郁金、香附、乳香；帶下色白量多者，加芡實、薏苡仁、蒼術(shù)；帶下色黃、舌紅、苔黃膩者，加椿根皮、梔子、黃柏；形體肥胖者，加荷葉、山楂、麥芽。

2.4 從“瘀”論治 性早熟患兒臟腑陰陽失調(diào)，腎、肝、脾功能失常，氣血津液運行不暢，日久導致氣滯、痰凝、血瘀，痰瘀互結(jié)于肝經(jīng)循行部位，故出現(xiàn)乳房發(fā)育，乳核腫痛；互結(jié)于胞宮，出現(xiàn)子宮、卵巢增大。故而在原有的滋陰降火、疏肝瀉火、健脾化痰的治療基礎(chǔ)上，加用行氣活血、軟堅散結(jié)之品，常用行氣活血藥：郁金、玄參、乳香、沒藥、三棱、莪術(shù)等；軟堅散結(jié)藥：夏枯草、海藻、昆布、浙貝母、生牡蠣、山慈菇等。

病案舉例

翁某某，女，7 歲半，于 2020 年 6 月 16 日初診。家長訴患兒春節(jié)后因疫情宅家，飲食起居無規(guī)律，進食較多的煎炸食物以及飲料、餅干等甜食，喝水少。夜間晚睡，一般23 時上床睡覺，常因不讓其看電視、手機等發(fā)脾氣。半個月前發(fā)現(xiàn)雙側(cè)乳房凸出，有硬塊，伴疼痛，在外院服用知柏地黃丸治療1周，癥狀未緩解，遂轉(zhuǎn)診我院。就診癥見：雙側(cè)乳房脹痛，有硬塊，午后怕熱，入睡后汗多，性急易怒，夜寐欠安，二便正常。查體：形體偏瘦，口唇紅，雙側(cè)乳房B2，乳核直徑約2.5 cm，觸痛，無陰毛、腋毛，舌質(zhì)暗紅苔黃。輔助檢查：①促性腺激素釋放激素（GnRH）激發(fā)試驗：給藥前，促黃體生成素（LH）0.13 IU/L，促卵泡刺激素（FSH）3.42 IU/L；給藥30 min，LH 3.06 IU/L，F(xiàn)SH 7.08 IU/L；給藥 60 min，LH 5.78 IU/L，F(xiàn)SH 8.08 IU/L，LH/FSH＞0.6；雌二醇、垂體泌乳素、孕酮、睪酮、甲狀腺功能、腎上腺素、甲胎蛋白、人絨毛膜促性腺激素（HCG）、生化全套等指標未見明顯異常。②子宮卵巢彩超：子宮2.5 cm×1.9 cm×1.5 cm；卵巢：左側(cè)2.2 cm×1.2 cm×1.5 cm，右側(cè)2.1 cm×1.0 cm×1.5 cm；卵泡：可見數(shù)個，直徑大小左側(cè)6 mm，右側(cè)5 mm。③頭顱及垂體MRI：未見異常。④骨齡測定：8.3 歲。西醫(yī)診斷：特發(fā)性真性性早熟；中醫(yī)辨證：陰虛火旺，兼肝郁化火、痰瘀互結(jié)；治法：滋陰瀉火、疏肝理氣、化痰散結(jié)。方選大補陰丸合龍膽瀉肝湯加減，藥物組成：知母9 g，黃柏6 g，鱉甲12 g，生地黃 15 g，茯苓15 g，柴胡 6 g，龍膽草5 g，梔子 6 g，澤瀉9 g，夏枯草 15 g，玄參 9 g，制乳香 7 g，牡蠣24 g，山慈菇9 g，甘草5 g。每日服1劑，連服2周。

2020 年6 月30 日二診，家長訴患兒乳房脹痛明顯減輕，汗多緩解，性急改善，夜寐轉(zhuǎn)安，檢查乳核較前減小，直徑約1.5 cm，質(zhì)變軟，無觸痛。治療顯效，效不更方，繼續(xù)服上方藥物2 周。

2020 年7 月15 日三診，家長訴患兒癥狀明顯改善，乳核變軟、變小，不痛，汗減少，性情正常，舌質(zhì)紅，苔薄黃。上方去龍膽草、梔子、制乳香、山慈菇，服用 3 個月。

2020 年 10 月 15 日四診，患兒乳核消，舌紅苔薄白。GnRH 激發(fā)試驗：給藥 60 min，LH 4.38 IU/L，F(xiàn)SH 6.08 IU/L，基本正常。子宮卵巢彩超顯示：子宮2.0 cm×1.5 cm×1.3 cm；卵巢左側(cè)1.5 cm×1.0 cm×1.2 cm，右側(cè)1.4 cm×1.0 cm×1.1 cm；卵泡左側(cè)2 個，大小5 mm，右側(cè)1 個，大小4 mm，子宮、卵巢、卵泡體積均較前減小。予停藥觀察，微信隨訪半年余未復發(fā)。

按語：該患兒初診時為特發(fā)性性早熟，病因飲食不節(jié)，過食煎炸燥熱之品，晚睡損傷陰津，再加情志不舒，肝氣郁結(jié)，導致臟腑陰陽失調(diào)，腎陰不足，肝郁化火，氣滯血瘀痰凝，故而出現(xiàn)乳房硬塊脹痛，伴潮熱、盜汗，性急易怒，夜寐欠安，口唇紅，舌質(zhì)暗紅苔黃。辨為陰虛火旺，兼有肝郁化火、痰瘀互結(jié)證，方選大補陰丸合龍膽瀉肝湯加減，藥用知母、黃柏、鱉甲、生地黃滋陰清熱瀉火；龍膽草、梔子清泄肝經(jīng)實火；柴胡疏肝解郁；茯苓、澤瀉健脾以滋腎；夏枯草合牡蠣、山慈菇化痰軟堅散結(jié)；制乳香、玄參活血散結(jié)；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏滋陰瀉火、疏肝理氣、化痰散結(jié)功效。用藥1 個月，療效顯著。乳核減小變軟無疼痛，陰虛火旺及血瘀癥狀明顯改善，故于原方去龍膽草、梔子、制乳香、山慈菇等較為峻烈之品，繼續(xù)服用3 個月，乳核消而停藥。