督灸對(duì)穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者康復(fù)影響的Meta分析

余夢(mèng)霞，黃惠榕，黃雨欣 ，余真鈴，吳翠娟

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）以持續(xù)存在的氣流受限為特征，是一種可預(yù)防和治療的慢性氣道疾?。?］。根據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)調(diào)查，COPD 是我國2016 年第5 大死亡原因［2］，具有高患病率、高致殘率［3］、高病死率、高疾病負(fù)擔(dān)等特點(diǎn)，已成為嚴(yán)重危害公眾健康的重大慢性疾?。?］。目前穩(wěn)定期COPD 的治療主要應(yīng)用吸入性激素控制炎癥反應(yīng)［1］，但吸入性激素可抑制機(jī)體免疫，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，探求一種安全、有效的治療方案具有重要的臨床意義。督灸又稱督脈灸、長蛇灸、火龍灸，即在督脈上行灸，具有施灸面積廣、時(shí)間長、火力足、溫通力強(qiáng)的特點(diǎn)，作用勝過一般灸法［5］。研究表明，督灸治療穩(wěn)定期COPD具有較好的臨床療效，可改善臨床癥狀，改善肺功能情況［6-8］，但仍缺乏系統(tǒng)、規(guī)范的循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)。因此，本研究采用Meta 分析的方法，評(píng)價(jià)督灸對(duì)穩(wěn)定期COPD 患者康復(fù)的有效性和安全性，為其在治療穩(wěn)定期COPD 提供循證依據(jù)，從而更好地指導(dǎo)治療。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang）、中國生物醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫（CBM）等中文數(shù)據(jù)庫和Web of Science、PubMed、Embase、Cochrane Library 等英文數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間從建庫至2021 年12 月，選取督灸治療穩(wěn)定期COPD 的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trials，RCTs）。文獻(xiàn)檢索采用主題詞與自由詞結(jié)合，檢索策略根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫進(jìn)行調(diào)整，同時(shí)輔以手工檢索相關(guān)文獻(xiàn)。中文檢索詞：“慢阻肺”“慢性阻塞性肺疾病”“COPD”“肺脹”“督灸”“灸”“督脈”等。英文檢索詞：“chronic obstructive lung disease”“chronic obstructive pulmonary disease”“COPD”“chronic obstructive pulmonary disease”“Du moxibustion”“moxibustion”“governor vessel”“randomized controlled trial”等。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：RCTs；②研究對(duì)象：根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范（2011 年版）》《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007 年修訂版）》《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013 年修訂版）》《慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）》［9-12］明確診斷為COPD 的患者，且處于穩(wěn)定期，患者年齡、性別、病程、國籍不限；③干預(yù)措施：對(duì)照組采用常規(guī)治療（包括吸氧、抗生素、吸入性糖皮質(zhì)激素等），試驗(yàn)組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用督灸或督灸聯(lián)合其他療法，督灸的材料、灸量、療程不限；④結(jié)局指標(biāo)：第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）；第1 秒用力呼氣容積與用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）比值；急性加重次數(shù)；運(yùn)動(dòng)能力：6 min 步行距離（6-minute walk distance，6MWD）；癥狀積分：呼吸困難指數(shù)評(píng)分（modified medical research council dyspnea scale，mMRC）；臨床療效。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②納入的文獻(xiàn)內(nèi)容效應(yīng)指標(biāo)不明確；③數(shù)據(jù)不全或無法獲得全文；④會(huì)議論文、學(xué)位論文。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 文獻(xiàn)檢索完畢后，用NoteExpress 軟件對(duì)獲取文獻(xiàn)進(jìn)行去重和初篩，由2 名經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)培訓(xùn)的評(píng)價(jià)者，按照預(yù)先設(shè)定的文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步篩選，對(duì)余下的文獻(xiàn)在全文閱讀后進(jìn)一步排除，記錄排除的具體原因。當(dāng)2 名評(píng)價(jià)者存在分歧時(shí)，由第3 名評(píng)價(jià)者加入討論解決，直至所有納入研究的文獻(xiàn)達(dá)到一致。采用統(tǒng)一表格對(duì)資料進(jìn)行提取，內(nèi)容包括：納入研究的基本情況（作者、發(fā)表年限）、樣本量、年齡、干預(yù)措施、療程、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2 名評(píng)價(jià)者采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RCTs 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具［13］評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：①隨機(jī)方法的正確性；②是否正確使用了分配隱藏；③是否采用盲法以及施盲的對(duì)象是誰；④結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整，有無失訪或退出等；⑤是否選擇性地報(bào)告研究結(jié)果；⑥其他偏倚的來源。每項(xiàng)研究被評(píng)估為“低偏倚風(fēng)險(xiǎn)”“高偏倚風(fēng)險(xiǎn)”“不明確的偏倚風(fēng)險(xiǎn)”。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.4 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR）作為合并效應(yīng)量，定量資料采用均方差（mean difference，MD）作為合并效應(yīng)量，各效應(yīng)量均表明其點(diǎn)估 計(jì)值和95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）。用I2值表示研究間異質(zhì)性大小，若P＞0.10 且I2≤50%，提示研究間具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；若P≤0.10 且I2＞50%，則提示存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并通過改變效應(yīng)模型、逐一剔除研究、改變納入標(biāo)準(zhǔn)等多種方式，對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，以評(píng)估合并結(jié)果的穩(wěn)定性。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)納入結(jié)果 通過數(shù)據(jù)庫共檢索到140 篇文獻(xiàn)（中文文獻(xiàn)125 篇，英文文獻(xiàn)15 篇），經(jīng)逐層篩選，最終納入 10 篇文獻(xiàn)［14-23］。文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 納入的10篇研究中，共納入756 例穩(wěn)定期COPD 患者，其中試驗(yàn)組381 例，對(duì)照組375 例，納入研究的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 納入10 個(gè)RCTs 中有 5 個(gè)研究［14，16，20-22］采用了隨機(jī)數(shù)字表法，5 個(gè)研究［15，17-19，23］提及隨機(jī)但未具體說明隨機(jī)方法；所有研究均未說明是否進(jìn)行了隨機(jī)分配方案的隱藏，所有研究均未提及是否采用盲法及施盲對(duì)象。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果見圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 FEV1% 7 篇文獻(xiàn)［14-19，22］共納入 578 例患者，對(duì)比治療后2 組FEV1%水平，各研究間存在顯著異質(zhì)性（I2=97%，P＜0.000 01），受納入研究數(shù)量限制，未進(jìn)行亞組分析，在逐一剔除文獻(xiàn)過程中未找到異質(zhì)性來源，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示，督灸聯(lián)合常規(guī)治療提升FEV1%優(yōu)于單純常規(guī)治療［MD＝9.84，95%CI（2.47，17.20），P＝0.009］，見圖3。

圖3 2 組FEV1%比較圖

2.4.2 FEV1/FVC 4 篇文獻(xiàn)［17，19-20，22］共納入 228 例患者，對(duì)比治療后2 組FEV1/FVC 情況，各研究存在顯著異質(zhì)性（I2＝85%，P＝0.000 2），受納入研究數(shù)量限制，未進(jìn)行亞組分析，在逐一剔除文獻(xiàn)過程中未找到異質(zhì)性來源，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示，督灸聯(lián)合常規(guī)治療FEV1/FVC 高于單純常規(guī)治療［MD＝8.82，95%CI（3.14，14.50），P＝0.002］，見圖4。

圖4 2 組 FEV1/FVC 比 較圖

2.4.3 急性加重次數(shù) 2篇文獻(xiàn)［18，22］報(bào)告了治療3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的急性加重次數(shù)，共納入108 例患者，2 個(gè)研究間無顯著異質(zhì)性（I2＝0%，P＝0.61），采用固定效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示，督灸聯(lián)合常規(guī)治療與單純常規(guī)治療相比，患者急性加重次數(shù)減少［MD＝-0.31，95%CI（-0.52，-0.11），P＝0.003］，見圖5。

圖5 2 組急性加重次數(shù)比較圖

2.4.4 6MWD 3 篇文獻(xiàn)［15-17］研究共納入 200 例患者，報(bào)告了2 組治療后6MWD，各研究間無顯著異質(zhì)性（I2＝0%，P＝0.61），采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，督灸聯(lián)合常規(guī)治療在提高活動(dòng)耐力方面優(yōu)于單純常規(guī)治療［MD＝26.80，95%C（I8.74，44.87），P＝0.004］，見圖6。

圖6 2 組 6MWD 比較 圖

2.4.5 mMRC 評(píng)分 5 篇文獻(xiàn)［16-18，20-21］報(bào)告了治療3 個(gè)月后的mMRC 評(píng)分，共納入320 例患者，各研究間有顯著異質(zhì)性（I2＝84%，P＜0.000 01），受納入研究數(shù)量限制，未進(jìn)行亞組分析，在逐一剔除文獻(xiàn)過程中未找到異質(zhì)性來源，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，督灸聯(lián)合常規(guī)治療mMRC評(píng)分結(jié)果低于單純常規(guī)治療［MD＝-0.52，95%CI（-0.88，-0.15），P＝0.006］，見圖7。

圖7 2 組mMRC 評(píng)分比較圖

2.4.6 臨床療效 2 篇文獻(xiàn)［19，23］報(bào)告了治療后 2 組的臨床總有效評(píng)價(jià)，共納入118 例患者，2 個(gè)研究間無顯著異質(zhì)性（I2＝26%，P＝0.25），采用固定效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示，督灸聯(lián)合常規(guī)治療COPD穩(wěn)定期患者臨床療效優(yōu)于單純常規(guī)治療［RR＝1.41，95%CI（1.16，1.71），P＝0.000 5］，見圖8。

圖8 2 組臨床療效比較圖

2.5 敏感性分析 FEV1%、FEV1/FVC、mMRC 評(píng)分的I2分別為97%、85%、84%，存在顯著異質(zhì)性，通過逐一剔除單個(gè)研究的方法對(duì)Meta 合并結(jié)果進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果未發(fā)生顯著變化，說明本Meta 研究結(jié)果較穩(wěn)定。

3 討 論

COPD 是一種氣流受限持續(xù)存在的常見呼吸系統(tǒng)慢性疾病。由于肺功能持續(xù)下降是本病典型特點(diǎn)之一，因此觀察患者肺功能各指標(biāo)的改善情況，對(duì)判斷肺康復(fù)治療效果有著重要意義［1，24］。研究表明，督灸改善肺功能的機(jī)制主要體現(xiàn)在：①督脈為陽脈之海，總督人身諸陽；諸陰經(jīng)通過經(jīng)別的聯(lián)系合于陽經(jīng)，手太陰肺經(jīng)通過經(jīng)別與督脈溝通。②督灸作用于督脈上，涵括了經(jīng)絡(luò)、腧穴、藥物、艾灸、發(fā)泡的綜合治療作用，充分發(fā)揮益氣補(bǔ)肺、補(bǔ)腎通督的功效，起到標(biāo)本同治的治療效果，還能直接作用于病變部位，使治療直達(dá)病所，以達(dá)到改善COPD 患者肺功能的作用。本研究結(jié)果顯示，督灸可提升穩(wěn)定期COPD 患者FEV1%、FEV1/FVC，改善患者肺功能。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為穩(wěn)定期COPD 患者以本虛為主，主要表現(xiàn)為肺、脾、腎三臟虧虛，脾主運(yùn)化、主統(tǒng)血、主肌肉四肢，為“氣血生化之源”“后天之本”，故脾運(yùn)化功能正常直接影響COPD 患者的運(yùn)動(dòng)耐量［25］。督脈為人體陽脈，具有溫經(jīng)散寒的功效，督灸借助督脈總督陽氣的作用，激發(fā)出人體自身的陽氣，通過艾灸督脈的綜合作用使全身氣血運(yùn)行正常［26］，輔助脾運(yùn)化功能，進(jìn)而提高運(yùn)動(dòng)耐力。6MWD 是評(píng)價(jià)患者運(yùn)動(dòng)耐量的常用指標(biāo)，本研究顯示，實(shí)施督灸聯(lián)合治療后，6MWD 優(yōu)于對(duì)照組，說明督灸聯(lián)合治療相對(duì)提高了COPD 患者運(yùn)動(dòng)耐量。為了明確督灸對(duì)穩(wěn)定期COPD 患者臨床癥狀具有改善功能，本研究對(duì)mMRC 評(píng)分、臨床療效進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，督灸聯(lián)合治療后能降低mMRC 評(píng)分，緩解呼吸困難等臨床癥狀，提高臨床療效，可為臨床治療方式拓寬思路。

本研究存在一定的局限性：①納入研究數(shù)量有限，未采用漏斗圖進(jìn)行發(fā)表性偏倚檢驗(yàn)；②多數(shù)研究未設(shè)置盲法，部分研究未闡明隨機(jī)方法等，可能會(huì)降低研究質(zhì)量；③納入研究的干預(yù)措施雖然都為督灸，但在督灸的具體操作上、施灸面積和時(shí)間、所用材料（艾絨、督灸粉）種類上存在一定差異，而且對(duì)照組方案也不盡相同，可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成一定的影響；④本研究納入的文獻(xiàn)均未報(bào)告不良反應(yīng)的發(fā)生情況，安全性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，督灸可有效改善穩(wěn)定期COPD 患者肺功能和運(yùn)動(dòng)功能，緩解臨床癥狀，提高臨床療效，提示督灸可作為治療穩(wěn)定期COPD 患者的一種有效輔助治療方式。但受納入文獻(xiàn)數(shù)量與質(zhì)量限制，本研究結(jié)果需要多中心、大樣本、高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。