肖和印從風(fēng)、痰、虛辨治小兒咳嗽變異性哮喘經(jīng)驗(yàn)*

劉斯妤，郭 凱，陳艷霞

（中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102）

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是臨床中一種特殊類型的哮喘，以慢性咳嗽為主要臨床表現(xiàn)[1]。研究顯示，近年來，兒童CVA的發(fā)病率逐漸升高，30%以上兒童的咳嗽與CVA有著直接關(guān)系[2]。西醫(yī)治療多用糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑等藥物，長期使用存在一定的副作用，家長及患兒依從性差[2]。相關(guān)資料表明，罹患咳嗽變異性哮喘的兒童中，有32%～71%將會(huì)轉(zhuǎn)為典型哮喘[3]。因此如何更及時(shí)地診斷和治療本病，緩解患兒的痛苦，改善CVA患兒的預(yù)后，是臨床亟待解決的問題。

肖和印教授是北京市著名的中醫(yī)兒科專家，從事臨床工作30余年，對咳嗽變異性哮喘的診療有獨(dú)到的見解，在臨床中積累了大量經(jīng)驗(yàn)。肖教授認(rèn)為，疾病發(fā)展過程中每一階段都有不同的病機(jī)特點(diǎn)，臨證多從風(fēng)、痰、虛論治小兒CVA，療效顯著。筆者有幸跟隨肖教授學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)總結(jié)如下，以供同道借鑒。

1 以風(fēng)邪犯肺、脾虛痰伏、肺脾腎虧為小兒CVA的核心病機(jī)

1.1 風(fēng)邪犯肺 病程初起多因感受外邪，外感六淫邪氣以風(fēng)邪為主，故風(fēng)邪犯肺是本病發(fā)生的首要外因，也是主要致病因素[4]。肺主氣，主宣發(fā)肅降，若肺氣充實(shí)，肌腠致密，則外邪難侵，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，然四時(shí)風(fēng)邪襲人必先犯肺，肺感邪則上下氣機(jī)宣降不利[5]，發(fā)而為咳，而小兒本為稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩[6]，且小兒“肺常虛”，平素就肺氣不足、衛(wèi)外不固，相較成人而言，更易感邪，若家長調(diào)護(hù)不當(dāng)，小兒冷暖不能自知，又遇寒溫失調(diào)，風(fēng)邪侵襲，極易受邪，致邪客肺絡(luò)，影響肺氣正常宣發(fā)肅降，上逆為咳，故本病常在小兒遇冷空氣后發(fā)作加重。因此，肖和印教授認(rèn)為，風(fēng)邪犯肺是導(dǎo)致疾病初起的基本病機(jī)。

1.2 脾虛痰伏 病程進(jìn)展到中期，往往可見虛實(shí)夾雜，朱丹溪云：“哮病專主于痰?！惫侍底鳛楹诵囊蛩刎灤┯诒静“l(fā)作過程中[7]。CVA發(fā)作過后，素有伏痰留飲，若復(fù)遇風(fēng)邪襲表，或遇情志所傷，或飲食不節(jié)，觸動(dòng)伏痰，搏結(jié)于氣道，使氣道攣急，發(fā)而為喘[8]，就會(huì)導(dǎo)致病情遷延不愈?！栋Y因脈治·哮病》載：“哮病之因，痰飲留伏，結(jié)成巢臼，潛伏于內(nèi)，偶有七情之犯，飲食之傷，或外有時(shí)令之風(fēng)寒束其肌表，則哮喘之癥作矣?！盵9]疾病初期病位主要在肺，久之則延及脾，氣的生成與津液的輸布主要與肺脾有關(guān)，脾虛則會(huì)導(dǎo)致水液運(yùn)化失職，聚生痰飲，上阻于肺，致肺失宣肅，氣喘痰鳴。除了重要的外邪因素，脾虛痰伏的內(nèi)因也不可小覷。因此，肖和印教授認(rèn)為，脾虛痰伏也是導(dǎo)致哮喘發(fā)作的重要病機(jī)。

1.3 肺脾腎虧 咳嗽變異性哮喘長期遷延，久治不愈，疾病后期必會(huì)導(dǎo)致肺氣虛損，肺為脾之子，脾為肺之母，久之則子盜母氣，易致脾氣虛損，臟腑功能失調(diào)[10]，若脾氣虛，久病不愈亦會(huì)累及腎臟，久致脾腎兩虛之象，最終可致肺脾腎三臟虧虛。明代醫(yī)家萬全提出“四不足”之說，即脾常不足、肺常不足、腎常虛、陰常不足[11]，小兒肺脾腎三臟本就先天不足，若久病不愈，更為耗損，則會(huì)導(dǎo)致三臟俱虛。朱丹溪提出哮喘的治療原則，即“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”[12]，可謂影響深遠(yuǎn)。因此，肖和印教授認(rèn)為，肺脾腎虧虛是本病后期導(dǎo)致疾病反復(fù)難愈的重要病機(jī)，需要引起醫(yī)者的重視。

綜上所述，本病初起多以風(fēng)邪犯肺為基本病機(jī)，病程進(jìn)一步發(fā)展，以脾虛痰伏為關(guān)鍵病機(jī)，疾病后期則以肺脾腎三臟虧虛多見，故肖和印教授認(rèn)為可將本病病機(jī)歸結(jié)于風(fēng)、痰、虛，從而對證辨治。

2 以祛風(fēng)寧肺、化痰健脾、益肺補(bǔ)脾固腎為治療大法

2.1 祛風(fēng)寧肺 病程初起往往起病較急，患兒稍感風(fēng)邪即可引發(fā)，通常表現(xiàn)為陣發(fā)性咳嗽，少痰，咳嗽頻急且劇烈，且多在夜間發(fā)作，舌淡苔白，脈浮。風(fēng)邪為引發(fā)咳嗽的主因，故首重祛除風(fēng)邪，兼以宣肺止咳。選用肖和印教授臨床自擬的經(jīng)驗(yàn)方祛風(fēng)寧肺散進(jìn)行治療，方藥組成：荊芥、防風(fēng)、烏梅、五味子、紫菀、百部、銀柴胡、胡黃連、鉤藤、麩炒白術(shù)、白芷、蟬蛻。

方中以荊芥、防風(fēng)為君，可祛風(fēng)解表，散邪解痙。臣以烏梅、五味子、紫菀、百部四味。烏梅味酸、澀，長于斂肺收澀，且烏梅與防風(fēng)相配，可祛風(fēng)解痙、斂肺生津，用于治療哮喘、蕁麻疹等過敏性疾病[13]。研究表明，防風(fēng)-烏梅藥對可改善哮喘氣道重塑，改善氣道炎癥[14]。五味子味酸，可斂肺生津，滋補(bǔ)肺陰，紫菀和百部潤肺降逆，止咳化痰。銀柴胡、胡黃連、鉤藤、麩炒白術(shù)四味為佐。銀柴胡、胡黃連清熱涼血以散肺熱，鉤藤可息風(fēng)止痙，麩炒白術(shù)健脾益氣，可顧護(hù)脾胃之氣，祛邪而不傷正。以白芷、蟬蛻為使，引藥上行，可入肺經(jīng)、達(dá)肺竅，以祛散風(fēng)邪。諸藥配合，可謂寒熱共用，散中有收，既能祛其邪氣，又可顧護(hù)脾胃，標(biāo)本兼治，共奏良效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，防風(fēng)具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗過敏、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能等諸多藥理作用[15]；烏梅能抗炎、抗哮喘、抗過敏[16]；五味子可使氣道擴(kuò)張，緩解因氣道痙攣引起的頑固性咳嗽[17]。

小兒臟腑嬌嫩，過用辛散之品恐多汗傷陰，肖和印教授臨證疏風(fēng)宣肺多選防風(fēng)，以其微辛之力，以達(dá)疏風(fēng)而不傷正氣之功，《名醫(yī)別錄》稱其“風(fēng)藥之潤劑”。此外，肖和印教授臨證重視辨證，他強(qiáng)調(diào)，外感邪氣雖以風(fēng)邪為主，然其他邪氣亦可隨風(fēng)邪而來，趁虛襲人，故臨證要靈活機(jī)動(dòng)。若兼風(fēng)熱之邪，可佐以金銀花、連翹疏風(fēng)清熱；若兼寒而來，可加羌活疏風(fēng)散寒；若兼濕而來，可加厚樸、木香燥濕化痰。

2.2 化痰健脾 本階段通常表現(xiàn)為患兒反復(fù)咳嗽，多有咯痰，脈弦滑，且咳嗽持久不消，遷延難愈。脾虛痰伏是本階段的關(guān)鍵病機(jī)，臨床辨證時(shí)首辨寒熱，分證論治，可分為痰濕蘊(yùn)肺和痰熱郁肺證。

痰濕蘊(yùn)肺證多為外邪未解，留飲為患，患兒又復(fù)感風(fēng)寒之邪，觸動(dòng)伏痰，導(dǎo)致痰飲上逆犯肺，常見咳嗽咯痰，痰色白質(zhì)清稀，容易咳出。治以溫肺散寒，化痰平喘?？蛇x用過敏煎合止嗽散治療，方藥組成：防風(fēng)、銀柴胡、烏梅、五味子、紫菀、百部、桔梗、荊芥、白前、陳皮、甘草。方中防風(fēng)微溫味辛甘，《本草匯言》言其“辛溫輕散，潤澤不燥，能發(fā)邪從毛竅出”，可祛風(fēng)止痙。銀柴胡微寒味甘，可除虛熱。研究[18]表明，其具有較好的體外抗炎活性。烏梅、五味子合用，入肺經(jīng)，斂肺氣，止咳嗽。紫菀化痰止咳，潤肺下氣，《本草正義》言其“專能開泄肺郁，定咳降逆”；百部微溫不燥，藥性平和，可潤肺下氣[19]。兩者合用可止咳化痰，于新久咳嗽皆宜。桔梗為肺經(jīng)氣分之要藥，有宣肺止咳之效；荊芥微溫，可解表散風(fēng)；白前長于祛痰，降肺氣以平咳喘；陳皮苦溫，長于燥濕化痰；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏溫肺化痰止咳之功。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，紫菀可抑制氣管痙攣，具有平喘的作用[20]。桔梗含桔梗皂苷，可鎮(zhèn)咳祛痰[21]。臨證可視病情變化加減化裁，若患兒鼻竅不通，酌加辛夷、蒼耳子、路路通以溫通開竅。

痰熱郁肺證多為外邪未解，又深入里，小兒為純陽之體，易從陽化熱，伏痰與熱互結(jié)于肺，肺氣上逆，發(fā)為咳喘。治以清肺滌痰，止咳平喘。可選用過敏煎合桑白皮湯治療，藥用防風(fēng)、銀柴胡、烏梅、五味子、桑白皮、半夏、紫蘇子、苦杏仁、浙貝母、梔子、黃芩、黃連。本方是在過敏煎的基礎(chǔ)上再加以桑白皮湯。桑白皮甘寒，可清肺泄熱，兼平喘咳，研究表明，桑白皮具有顯著的抗炎、平喘、鎮(zhèn)咳及祛痰作用[22]；半夏燥濕化痰，降逆肺氣；紫蘇子、苦杏仁降氣化痰止咳；浙貝母清熱化痰止咳。痰熱相合，重在化痰清熱，以梔子、黃芩、黃連除上焦肺火，清泄痰熱，肺熱除則無以煉津生痰，咳喘自除。臨床辨證中，肖和印教授強(qiáng)調(diào)，若患兒伴有咽喉腫痛，酌加用玄參、木蝴蝶以利咽止咳；痰多者，可加金蕎麥、全瓜蔞以增清肺化痰之力；若兼有大便干結(jié)、或有口氣，可加枳實(shí)、瓜蔞仁以潤腸通便。

脾虛痰伏是導(dǎo)致咳嗽持續(xù)發(fā)作的重要原因，除了化痰止咳，臨床加減化裁之時(shí)，還必須佐以健脾益氣之品，因“脾為生痰之源”，單純化痰只能治標(biāo)，唯有化痰的基礎(chǔ)上再行健脾益氣之法，培土生金[23]，方能杜絕生痰之源，可謂扶正祛邪，標(biāo)本兼治。

2.3 益肺補(bǔ)脾固腎 疾病后期以肺脾腎三臟虧虛為主要病機(jī)，通常表現(xiàn)為慢性咳嗽，偶爾發(fā)作，程度較輕，聲音低微，多伴精神不振，面色少華，倦怠乏力，舌淡苔白，脈微。

針對肺脾腎三臟虧虛的病機(jī)，肖和印教授認(rèn)為，治療時(shí)應(yīng)當(dāng)益肺補(bǔ)脾固腎，扶正止咳，選用健兒扶正膏治療。健兒扶正膏是望京醫(yī)院兒科應(yīng)用多年的膏方，方藥組成：太子參150 g，黃芪150 g，山藥100 g，熟地黃100 g，煅牡蠣200 g，麩炒白術(shù)100 g，北沙參100 g，黃精100 g，防風(fēng)50 g，烏梅100 g，炙雞內(nèi)金100 g，麥冬100 g，補(bǔ)骨脂100 g，靈芝100 g，枳實(shí)60 g，陳皮50 g，五味子50 g，核桃肉200 g，冰糖300 g。療程為1個(gè)月。

方中太子參、黃芪用量達(dá)150 g，在方中重用，是為君藥。太子參乃清補(bǔ)之品，可補(bǔ)氣健脾、生津潤肺。黃芪內(nèi)可補(bǔ)肺脾之氣，外可固表止汗[24]。太子參配伍黃芪，可謂氣陰雙補(bǔ)。臣藥乃麩炒白術(shù)、沙參、麥冬、黃精四味。麩炒白術(shù)性溫，可健脾補(bǔ)氣。黃精味甘性平，具有補(bǔ)氣、養(yǎng)陰之效，可氣陰雙補(bǔ)，為肺脾氣陰兩虛證治療的要藥，且可助黃芪、太子參增強(qiáng)補(bǔ)氣之功，又可防止因君藥藥性辛燥太過而損傷氣陰。沙參、麥冬合用，既有養(yǎng)陰清肺、補(bǔ)脾生津之功，又可防君藥辛燥太過傷津。熟地黃、山藥、補(bǔ)骨脂、靈芝滋陰補(bǔ)腎，滋補(bǔ)之力較強(qiáng)，以助君臣而為佐藥。熟地黃滋陰補(bǔ)血，填精益髓。山藥甘平，入肺、脾、腎三經(jīng)，其氣輕性緩，能平補(bǔ)肺脾腎之氣陰，且藥力持久，乃調(diào)補(bǔ)佳品。靈芝可益氣養(yǎng)血，補(bǔ)益正氣。補(bǔ)骨脂入脾、腎經(jīng)，可溫脾止瀉，補(bǔ)腎助陽。雞內(nèi)金消食和胃，使全方補(bǔ)中有消、補(bǔ)而不滯。枳實(shí)、陳皮均可理氣健脾。凡此7味共為佐藥。烏梅、五味子斂肺止咳，為治久咳虛喘之要藥，防風(fēng)、煅牡蠣酸甘化陰，固表止汗，此4味共為使藥。以上藥物配伍巧妙，以補(bǔ)為主，補(bǔ)中有散，共同起到益氣養(yǎng)陰、扶正固衛(wèi)的功效，且輔料加以核桃肉和冰糖，既能改善口感，又使患兒接受度高，制成膏劑，使用方便，療效顯著。

肖和印教授認(rèn)為小兒“肺常不足”“脾常不足”，故臨證多采用氣陰雙補(bǔ)之品，如太子參、黃精、山藥，用以養(yǎng)陰潤肺，健脾益氣，達(dá)到培土生金之效。此外亦不可忽視臨床辨證，若后期患兒仍有較多痰液，可酌情加石菖蒲、香櫞以增強(qiáng)健脾化痰之力；若咳嗽日久，腎氣虛損較重，可酌情再加上補(bǔ)腎之品如枸杞子、菟絲子、覆盆子等，以增強(qiáng)固本培元之力。

3 臨證驗(yàn)案

患兒，男，3歲，2021年4月5日就診，主訴：間斷咳嗽2年，加重3 d?；純?年前因受涼后出現(xiàn)咳嗽癥狀，常于晨起及夜間加重，伴鼻塞、鼻癢，無咳痰，無發(fā)熱，曾在外院診為咳嗽變異性哮喘，服用過頭孢克肟、孟魯司特鈉咀嚼片、鹽酸西替利嗪片等藥物，稍有緩解，2 d前因天氣變化突然出現(xiàn)咳嗽加重，故今日于我院門診就診?？滔拢嚎人粤魈椋侨前W，咽痛，無發(fā)熱，無噴嚏，夜間頻發(fā)劇烈咳嗽，影響睡眠，納差，大便干結(jié)，一二日一行，小便色黃。既往有咳嗽變異性哮喘史兩年。查體：神清，精神可，呼吸平，舌紅苔薄白，脈浮，咽紅，扁桃體Ⅰ°腫大，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。西醫(yī)診斷：咳嗽變異性哮喘。中醫(yī)診斷：哮咳（風(fēng)邪犯肺證）。治法：祛風(fēng)寧肺，止咳利咽。予祛風(fēng)寧肺散合蒼耳子散加減，處方：荊芥10 g，防風(fēng)10 g，白芷6 g，蟬蛻6 g，鉤藤6 g，烏梅6 g，五味子6 g，炙紫菀10 g，蜜百部6 g，銀柴胡6 g，胡黃連3 g，麩炒白術(shù)10 g，辛夷6 g，蒼耳子3 g，路路通10 g，枳實(shí)10 g。7劑，1劑/d，水煎服。

2診：2021年4月12日?；純悍幒?，咳嗽癥狀明顯減輕，夜間偶發(fā)咳嗽，可以正常入睡，3 d前受涼后又出現(xiàn)反復(fù)咳嗽，刻下：咳嗽咯痰，痰黃質(zhì)黏稠，納差，大便干結(jié)，一二日一行，小便色黃，舌紅苔薄黃，脈滑數(shù)。予過敏煎合桑白皮湯加減，處方：防風(fēng)10 g，銀柴胡6 g，烏梅6 g，五味子6 g，桑白皮10 g，姜半夏6 g，紫蘇子6 g，苦杏仁6 g，浙貝母6 g，梔子6 g，黃芩6 g，瓜蔞10 g。7劑，1劑/d，水煎服。

3診：2021年4月19日?；純嚎人园Y狀基本消失，刻下：氣短自汗、神疲懶言、納谷不香，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。予健兒扶正膏以益肺補(bǔ)脾固腎，處方：太子參150 g，黃芪150 g，山藥100 g，熟地黃100 g，煅牡蠣200 g，麩炒白術(shù)100 g，北沙參100 g，黃精100 g，防風(fēng)50 g，烏梅100 g，炙雞內(nèi)金100 g，麥冬100 g，補(bǔ)骨脂100 g，靈芝100 g，枳實(shí)60 g，陳皮50 g，五味子50 g，核桃肉200 g，冰糖300 g。上藥共成膏方，患兒早晚以溫開水沖服各1勺，連續(xù)服用1個(gè)月。囑其平素多注意飲食起居，遇天氣變化及時(shí)增減衣物，并進(jìn)一步加強(qiáng)體育鍛煉。

隨訪3個(gè)月，現(xiàn)狀良好，偶咳無痰，且近3個(gè)月未發(fā)生感冒，服用膏方后食欲較好，體質(zhì)量亦有所增加。

按語：該患兒慢性咳嗽日久，本次受涼加重，符合咳嗽變異性哮喘診斷，中醫(yī)屬“哮咳”，治療時(shí)予祛風(fēng)寧肺之法，患兒時(shí)鼻塞不通，故以祛風(fēng)寧肺散合蒼耳子散加減。2診時(shí)因受涼后又復(fù)感邪，邪氣入里化熱，治療時(shí)予清肺滌痰、止咳平喘之法，予過敏煎合桑白皮湯加減，佐以瓜蔞，引肺熱下行，兼以潤腸通便。3診在邪氣已除、癥狀緩解之后，患兒的咳嗽雖然減輕，但是因其患病已有2年，考慮到日久傷及肺脾腎之氣，因此予健兒扶正膏培補(bǔ)正氣，既重視風(fēng)邪的致病性，又抓住了其久咳喘虛的本質(zhì)，使外邪得解，脾肺腎之氣得養(yǎng)，肺之宣降之功得復(fù)，則諸癥悉除。

4 總結(jié)

CVA發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，且尚未完全闡明[25]，隨著現(xiàn)代醫(yī)者對傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的不斷探索和挖掘，中醫(yī)藥對CVA的治療越來越受到關(guān)注。肖和印教授通過對本病病因病機(jī)的準(zhǔn)確把握，從風(fēng)、痰、虛論治小兒咳嗽變異性哮喘，提高了本病的臨床療效，緩解了患兒的病痛，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療CVA的顯著優(yōu)勢。