王澤民辨治急性白血病經(jīng)驗(yàn)*

吳麗娜，王 婧，王澤民

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京 100007；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102）

急性白血?。╝cute leukemia，AL）是一類起源于造血干/祖細(xì)胞的惡性克隆性血液系統(tǒng)疾病，分為急性髓系白血病、急性淋巴細(xì)胞白血病和系列模糊的急性白血病三類。急性髓系白血病又稱急性髓細(xì)胞白血病或非淋巴細(xì)胞白血病。美國(guó)國(guó)立癌癥研究所SEER數(shù)據(jù)庫(kù)[1]顯示，AL年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率約為6.1/10萬(wàn)，死亡率約為3.2/10萬(wàn)，預(yù)計(jì)2021年新增AL患者約2.6萬(wàn)例，死亡人數(shù)約1.3萬(wàn)例，已成為威脅人類健康的重要疾病。長(zhǎng)期以來(lái)，化療是急性白血病患者首選的有效治療方式，但化療相關(guān)的毒副作用[2]、骨髓抑制[3]、耐藥及高復(fù)發(fā)率[4-5]等問(wèn)題嚴(yán)重影響預(yù)后。因此發(fā)揮中醫(yī)藥抑制白血病細(xì)胞增殖、減輕化療不良反應(yīng)、防止病后復(fù)發(fā)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，采用中醫(yī)或者中西醫(yī)結(jié)合進(jìn)行治療具有現(xiàn)實(shí)意義[6-8]。

王澤民教授師從孫一民教授，致力于臨床、教學(xué)、科研工作四十余年，在整理繼承孫一民的學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，將中醫(yī)理論和西醫(yī)理念相結(jié)合，對(duì)急性白血病的診治具有獨(dú)到的理論見(jiàn)解和大量的醫(yī)療實(shí)踐。筆者有幸侍診其側(cè)多年，確見(jiàn)王澤民教授辨治AL屢獲良效，茲將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

1.1 病因 王澤民教授認(rèn)為本病屬“溫病”范疇，主要病因?yàn)闇責(zé)嵝岸緝?nèi)伏。歷代中醫(yī)古籍中均未見(jiàn)“急性白血病”之名，根據(jù)該病發(fā)熱、貧血、出血、淋巴結(jié)腫大等臨床特征，本病屬于中醫(yī)學(xué)“溫病”“虛勞”“血證”“積聚”等范疇[9-10]。王澤民教授認(rèn)為AL屬于伏氣溫病，多為先天稟賦薄弱，溫?zé)嵝岸痉渌隆！稖匾哒摗吩唬骸胺残八停行行?，有伏邪?！标P(guān)于AL的伏邪，王澤民教授認(rèn)為既包括出生前來(lái)源于母親，內(nèi)著于胎的熱毒，也包括出生后外感溫邪，感邪而致的熱毒。熱毒郁于內(nèi)，蘊(yùn)蓄日久不散，便深伏于患者骨髓之中，為日后AL的發(fā)病奠定了病理基礎(chǔ)。“伏者，匿藏也”，身感溫?zé)嵝岸镜幕颊卟⒎橇⒓窗l(fā)病，一般是在上述病理基礎(chǔ)上，由外感、內(nèi)傷等多種致病因素誘發(fā)，主要包括勞累過(guò)度、飲食失調(diào)、精神憂郁、藥物所傷等?！靶爸鶞悾錃獗靥摗?，熱毒漸盛超過(guò)人體的最大調(diào)節(jié)能力，終致正不勝邪，發(fā)為此病?！吨赜啅V溫?zé)嵴摗吩唬骸胺鼩鉁責(zé)?，邪從里發(fā)，必先由血分轉(zhuǎn)出氣分，表證皆里證浮越于外也?！蓖鯘擅窠淌谥赋鯝L病位較血分部位尤深，按衛(wèi)氣營(yíng)血的發(fā)展規(guī)律，發(fā)病傳變順序?yàn)檠?營(yíng)分-氣分-衛(wèi)分，與伏氣溫病相符。

1.2 病機(jī) 王澤民教授認(rèn)為本病主要病機(jī)為陰虛熱毒熾盛，乃本虛標(biāo)實(shí)之病。本虛指人體正氣虛損，以陰液耗傷為主；標(biāo)實(shí)為邪氣實(shí)，以熱毒熾盛為主。AL病位在骨髓，腎主骨生髓，屬少陰。熱毒燔結(jié)少陰，消灼人體精血，真陰耗傷無(wú)以制陽(yáng)，則陰液愈虧熱愈重，進(jìn)一步消灼陰液，形成惡性循環(huán)，病程纏綿反復(fù)。熱毒深伏，郁結(jié)不散，由里向外蒸發(fā)，故見(jiàn)發(fā)熱，多表現(xiàn)為長(zhǎng)期低熱或突發(fā)高熱，然因非表熱，即使汗出而熱不解?！杜R癥指南醫(yī)案·吐血》曰：“若夫外因起見(jiàn)，陽(yáng)邪為多，蓋犯是癥者，陰分先虛，易受天之風(fēng)熱燥火也，至陰邪為患不過(guò)其中之一二耳?！惫逝R床可見(jiàn)熱毒熏蒸，陰虛陽(yáng)亢，火灼血脈，而致血溢脈外，出現(xiàn)衄血、發(fā)斑、便血等各種出血。熱毒灼傷營(yíng)陰，漸耗陰津，內(nèi)侵骨髓，暗奪精血，故見(jiàn)貧血。王澤民教授認(rèn)為溫?zé)嵝岸菊羝?，發(fā)病急，變化快，故本病除發(fā)熱、出血、貧血等常見(jiàn)癥之外，也易出現(xiàn)痹證、頭痛等多種變證，正如葉天士所言：“溫邪則熱變最速”。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來(lái)看，此為白血病細(xì)胞浸潤(rùn)各臟器、組織，從而出現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床病變，病重難治，預(yù)后兇險(xiǎn)。

2 辨證論治

AL的總體病勢(shì)可歸納為邪毒漸盛、正氣漸虛的動(dòng)態(tài)過(guò)程，臨床診病必須根據(jù)患者所處疾病的不同階段和臨床表現(xiàn)，進(jìn)行辨證論治。王澤民教授治療陰虛為本的AL多以養(yǎng)陰清熱、涼血解毒為基本治法，臨證時(shí)結(jié)合患者具體情況，兼以益氣、養(yǎng)血、止血、止痛、解郁等治療。

2.1 治則治法

2.1.1 清熱多宜宣郁，涼血需兼散血 AL多為熱毒蘊(yùn)郁，擾血竄營(yíng)，故清除血分熱毒為治療的重點(diǎn)。“熱者寒之”，王澤民教授首選寒涼入血之品直折其熱，涼血解毒，常用藥物為白頭翁、地榆、玄參等。在治療營(yíng)血熱毒時(shí)，王澤民教授常配伍金銀花、連翹等清熱解毒、輕宣氣分之藥，力求實(shí)現(xiàn)“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”之效。宣通氣機(jī)之郁閉，猶如敞開(kāi)門(mén)窗散熱，使里熱外達(dá)，事半功倍。此外，如葉天士所云：“至于入血，則恐耗血?jiǎng)友表殯鲅⒀保ā稖責(zé)嵴摗罚?，在涼血的同時(shí)需散血，以消動(dòng)血所致瘀斑，使涼血不留瘀，故王澤民教授常合用赤芍、牡丹皮、茜草等藥。其認(rèn)為，用涼血之法，達(dá)到止血的目的，實(shí)乃一種釜底抽薪的舉措，既可止血，又可預(yù)防出血，符合治病求本的原則。

2.1.2 注重滋養(yǎng)陰液，慎用溫燥之品 陰液一傷，則正氣不抵，若邪氣侵襲，便變證蜂起，正如吳坤安曰：“大抵溫?zé)嶂Y，陰精內(nèi)耗，強(qiáng)陽(yáng)無(wú)制，新邪一觸則燎原之勢(shì)直從里發(fā)”（《傷寒指掌·傷寒類癥》）。《溫病條辨·原病篇》曰：“蓋熱病未有不耗陰者，其耗之未盡則生，盡則陽(yáng)無(wú)留戀，必脫而死也?！蓖鯘擅窠淌谧裱瓍蔷贤ㄋ?，認(rèn)為該病溫?zé)嵝岸究菏?，劫爍津液，暗耗人體陰血，陰津傷則熱毒更加肆虐，故臨證立法取“壯水之主，以制陽(yáng)光”之理以治之，常用生地黃、石斛、沙參、麥冬等藥養(yǎng)陰生津，熟地黃、阿膠、龜甲膠、桑椹等藥滋陰補(bǔ)血。王澤民教授強(qiáng)調(diào)，該病屬陰虧陽(yáng)盛，臨床應(yīng)慎用溫補(bǔ)性燥之品，唯恐升陽(yáng)劫陰，猶如火上澆油，嚴(yán)重者可誘發(fā)出血。

2.1.3 顧護(hù)正氣，調(diào)暢情志 王澤民教授認(rèn)為匱乏之陰液得養(yǎng)，津血生化有源，可促使人體恢復(fù)陰陽(yáng)平衡，達(dá)到“正氣存內(nèi)，邪不可干”的狀態(tài)?；颊唧w內(nèi)的微小殘留病灶是影響AL復(fù)發(fā)及預(yù)后的重要因素[11-13]，王澤民教授認(rèn)為這與中醫(yī)學(xué)“正虛邪戀”的理論有異曲同工之處。余毒未盡，當(dāng)機(jī)體正氣虛損時(shí)，亦可使疾病復(fù)發(fā)，通過(guò)調(diào)整人體陰陽(yáng)，顧護(hù)正氣，可期“養(yǎng)正積自除”。此外，“一有怫郁，諸病生焉”（《丹溪心法·六郁》），部分患者視該病為“不治之癥”，心情異常沮喪、焦慮不安、失眠，甚至惶惶不可終日、精神抑郁[14-15]。王澤民教授強(qiáng)調(diào)，治療過(guò)程中不可忽視調(diào)暢患者情志，除配伍使用柴胡、香附、百合、合歡花等疏理氣機(jī)、解郁安神之藥外，更應(yīng)及時(shí)和患者溝通，舒緩患者情緒，增強(qiáng)其治療的信心。

2.1.4 調(diào)攝護(hù)理以養(yǎng)身 王澤民教授特別重視調(diào)攝護(hù)理，認(rèn)為患者平素應(yīng)調(diào)整起居，避免風(fēng)寒，勞逸結(jié)合，飲食清淡，忌食辛辣動(dòng)火之品。王澤民教授指出，若患者自覺(jué)身熱，日常亦可配合飲用“五汁飲”。五汁飲由荸薺汁、藕汁、梨汁、西瓜汁、甘蔗汁組成，具有較好的清熱作用?！叭酥姓?，血與氣耳”，王澤民教授提倡患者適當(dāng)進(jìn)行氣功、太極拳、八段錦等鍛煉，以加強(qiáng)氣血流通，促進(jìn)康復(fù)。

2.2 四鮮湯 孫一民自20世紀(jì)60年代以來(lái)，積極探索治療急性白血病的新方法，經(jīng)長(zhǎng)期大量的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，多數(shù)AL患者有發(fā)熱、五心煩熱、口干、盜汗等虛熱癥狀，可追溯至發(fā)病前數(shù)月乃至數(shù)年。此種虛熱，病根深，程度重，藥物使用常規(guī)劑量難以起到治療效果。治病必求于本，本于陰陽(yáng)，孫一民遵循AL臨床“陰液虧虛，熱毒熾盛”的發(fā)病本質(zhì)，首創(chuàng)具有“養(yǎng)陰清熱，涼血解毒”作用的鮮中藥制劑“四鮮湯”以治之，取得滿意療效[16]。

四鮮湯由鮮蒲公英、鮮小薊、鮮地黃、鮮白茅根4味藥物組成。四鮮湯的組方有兩大特色：鮮中藥和用量大。一方面，干藥多為植物的花、葉、莖等經(jīng)過(guò)炮制而成，而四鮮湯中藥物入藥部分則是鮮藥汁。鮮中藥藥汁精純，氣味俱存，含大量天然活性成分，藥性作用更強(qiáng)，養(yǎng)陰清熱之力優(yōu)于干藥。另一方面，AL熱毒根深蒂固，非一般藥量所能奏效，故常以大劑量治之。鮮蒲公英、鮮小薊各300～500 g，鮮地黃、鮮白茅根各100～250 g，一般以最高劑量組成為成人一日量，又可酌情增減劑量。此方用量是療效的關(guān)鍵，若病重藥輕，猶如杯水車薪，即使藥證相符，療效也往往不佳。

四鮮湯方證以發(fā)熱或體溫不高而自感身熱、五心煩熱、口咽干燥、夜間盜汗、舌紅少津、脈細(xì)數(shù)等虛熱證候?yàn)橹鳌責(zé)嵝岸酒卣呖沙霈F(xiàn)面赤口瘡、身熱汗出、渴喜冷飲、溺黃便干，甚者可見(jiàn)出血、骨痛、頭痛、神昏、舌絳紅、苔黃燥、脈洪數(shù)等癥。其基本病因病機(jī)為溫邪內(nèi)伏。治宜養(yǎng)陰清熱，涼血解毒，方用四鮮湯之重劑。方中小薊能清血分之熱，以止血熱之妄行?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》記載：“單用鮮小薊根數(shù)兩煎湯，或榨取其自然汁，開(kāi)水沖服，均有捷效?！卑酌└魄逄摕岫粋⑽?，為涵養(yǎng)真陰之妙品?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》記載：“然必用鮮者其效方著……遠(yuǎn)勝干者?！逼涿鞔_指出鮮白茅根的藥效優(yōu)于干品。鮮地黃既可養(yǎng)陰生津，又可入營(yíng)血泄伏熱，為涼營(yíng)血、養(yǎng)陰津之要藥。正如《本經(jīng)逢原》所述：“干地黃……內(nèi)專涼血滋陰，外潤(rùn)皮膚索澤。病人虛而有熱者，宜加用之。”鮮蒲公英是清熱、解毒、散結(jié)的常用藥，藥理學(xué)證實(shí)其具有廣譜抗癌作用，可抑制白細(xì)胞增殖[17-18]。上述四味鮮藥合用，養(yǎng)陰與清熱并舉，涼血與解毒共存，以達(dá)邪去正復(fù)的目的。

前期研究以鮮中藥為主治療76例急性白血病，結(jié)果顯示完全緩解37例，部分緩解14例，未緩解25例，總緩解率為67.1%（51/76），取得顯著療效[19]。實(shí)驗(yàn)研究表明，四鮮湯的鮮藥汁可以升高急性髓系白血病模型小鼠血清中IL-2、IL-3、IFN-γ和TNF-α的水平，降低白細(xì)胞表面標(biāo)志物CD11b和Mac-3水平，對(duì)急性粒單核白血病細(xì)胞WEHI-3小鼠模型具有良好的治療和改善作用[20]。

2.3 分型論治

2.3.1 陰虛內(nèi)熱證 邪伏少陰，陰液虧虛，內(nèi)熱漸盛，故臨床表現(xiàn)以發(fā)熱為主，癥見(jiàn)手足心熱，不欲蓋被，咽干，煩熱口渴，夜間盜汗，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。治以養(yǎng)陰清熱解毒，選用四鮮湯。此為治療AL陰虛內(nèi)熱證的基本方，其他證型多由此方加減。

2.3.2 陰血虧虛證 溫?zé)嵝岸緝?nèi)伏骨髓，暗耗精血，營(yíng)血大傷，故臨床表現(xiàn)以貧血為主，癥見(jiàn)面色少華，唇甲淡白，頭暈心悸，神疲倦怠，舌淡苔白，脈細(xì)弱。治以養(yǎng)陰清熱，益氣養(yǎng)血，選用四鮮湯加黨參、阿膠、龜甲膠、熟地黃、制何首烏、當(dāng)歸等藥。

2.3.3 熱毒熾盛證 熱毒侵襲營(yíng)血，血熱熾盛，陰虧血敗，故臨床表現(xiàn)以高熱為主，癥見(jiàn)壯熱，面紅赤，汗大出，渴喜飲冷，口苦熱瘡，溺短赤，便干結(jié)，舌絳紅，苔黃燥，脈洪數(shù)。治以滋陰涼血，清熱解毒，選用四鮮湯加金銀花、大青葉、玄參、白頭翁、板藍(lán)根等藥。

2.3.4 熱盛動(dòng)血證 熱郁骨髓由里外發(fā)，迫血妄行，絡(luò)破血溢，故臨床表現(xiàn)以出血為主，癥見(jiàn)衄血、吐血、溺血、便血、紫斑等，色多鮮紅或暗紅，舌質(zhì)紅，苔黃少津，脈細(xì)數(shù)。治以養(yǎng)陰清熱，涼血止血，選用四鮮湯加地榆、側(cè)柏葉、牡丹皮、藕節(jié)、三七、茜草等藥。

2.3.5 邪熱阻絡(luò)證 邪熱入血傷髓，髓傷毒伏，骨絡(luò)不通，故臨床表現(xiàn)以骨痛為主，癥見(jiàn)胸骨壓痛，腰痛，四肢關(guān)節(jié)疼痛，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)。治以養(yǎng)陰清熱，通絡(luò)止痛，選用四鮮湯加桑枝、威靈仙、海風(fēng)藤、川牛膝等藥。

2.3.6 熱閉清竅證 邪毒上攻，熱阻腦絡(luò)，蒙閉清竅，故主要臨床表現(xiàn)為頭痛、頭脹，視物昏花，惡心嘔吐，甚或神昏譫語(yǔ)、躁擾不寧，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。治以養(yǎng)陰清熱，清腦開(kāi)竅，選用四鮮湯加菊花、鉤藤、白薇、石決明、紫貝齒、紫石英等藥。

3 病案舉隅

患者，女，62歲，因“水腫、發(fā)熱1個(gè)月余”于2013年2月26日初診?；颊咦允霭肽昵俺霈F(xiàn)牙齦腫痛、出血，神疲氣短，下肢行走無(wú)力，2013年1月21日于唐山市當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完善相關(guān)檢查，診斷為“急性非淋巴細(xì)胞白血病M4”。患者住院行MA（米托蒽醌和阿糖胞苷）方案化療1周期，出現(xiàn)高熱，體溫達(dá)40 ℃以上，嘔吐，腹瀉，全身水腫。經(jīng)各類抗生素治療二十余天，仍高燒不退，胸腹腔血性積液，下肢重度水腫，遂轉(zhuǎn)入北京市某醫(yī)院。經(jīng)治療1周后體溫下降，在38 ℃上下波動(dòng)，然而水腫未見(jiàn)明顯改善，遂轉(zhuǎn)中醫(yī)治療。刻下癥見(jiàn)：一身悉腫，胸腹脹滿，胸悶喘息，自覺(jué)身熱，手足心熱，納差，小便不利，24 h臥床，舌淡苔白，脈浮數(shù)。西醫(yī)診斷：急性非淋巴細(xì)胞白血病M4。中醫(yī)診斷：水腫；發(fā)熱。辨證：脾濕壅盛，陰虛內(nèi)熱。治法：健脾利水，養(yǎng)陰清熱。擬方防己黃芪湯合五皮飲。處方：黃芪30 g，防己10 g，麩炒白術(shù)10 g，炙甘草6 g，陳皮10 g，生姜皮10 g，桑白皮15 g，茯苓皮30 g，大腹皮30 g。15劑，1劑/d，水煎服。六鮮湯：鮮蒲公英500 g，鮮小薊500 g，鮮地黃250 g，鮮白茅根250g，鮮藕節(jié)200 g，鮮蘆根200 g。15劑，1劑/d，榨汁內(nèi)服。

2診：2013年3月13日，患者水腫明顯消退，喘息緩解，腹脹減輕，身熱稍退，食欲改善，小便量增多，體質(zhì)量下降，需24 h臥床，舌淡苔白，脈浮數(shù)?；颊咚[、發(fā)熱癥狀均見(jiàn)好轉(zhuǎn)，故臨證遣方遵循“效不更方”的原則，原方繼服15劑。

3診：2013年3月28日，患者水腫完全消退，胸腹未見(jiàn)脹滿，呼吸通暢，手足心微熱，食欲漸進(jìn)，體力漸復(fù)，可坐輪椅外出，舌淡紅苔白，脈細(xì)數(shù)。囑患者停用防己黃芪湯合五皮飲，單服六鮮湯，用法用量如前。

患者續(xù)服六鮮湯半年，體溫恢復(fù)至正常范圍，血常規(guī)、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查提示完全緩解。后患者間斷服用六鮮湯5年直至完全停藥。隨訪至今，健康如常人。

按語(yǔ)：本案患者因溫?zé)嵝岸緝?nèi)伏，蘊(yùn)郁骨髓不散，正氣御邪無(wú)權(quán)而發(fā)病。邪伏既久，暗耗陰血，虛熱漸生，內(nèi)熱漸盛，故見(jiàn)發(fā)熱。發(fā)病后，熱毒由里迫外，其性燔灼趨上，聚于局部，出現(xiàn)牙齦紅腫。熱盛易迫血妄行，灼傷脈絡(luò)，血溢脈外，故見(jiàn)出血。病邪遷延日久，漸致臟腑虛損，機(jī)體氣虛血少，故神疲氣短，下肢行走無(wú)力。患者一經(jīng)確診，首先接受化療，化療藥物通過(guò)血脈循環(huán)全身，藥毒直接與氣血相搏，損傷氣血，同時(shí)重傷脾胃?！爸T濕腫滿，皆屬于脾”，患者化療1周期后出現(xiàn)重度水腫，王澤民教授考慮因化療致使脾胃虛弱，運(yùn)化水液失常，水濕郁于肌腠所致，故將防己黃芪湯中的黃芪用量加倍，五皮飲中的茯苓皮、大腹皮增至常規(guī)劑量的3倍，以加強(qiáng)其益氣健脾、利水消腫的功效。另外，王澤民教授考慮因化療極大損傷人體正氣，正氣愈虧，無(wú)力抵抗病邪，致使熱毒愈盛，迫蒸于外，患者表現(xiàn)出高熱不退。后又因熱毒及化療耗傷陰液，營(yíng)陰大虧，虛熱內(nèi)生，故出現(xiàn)持續(xù)低熱。針對(duì)發(fā)熱病機(jī)，王澤民教授運(yùn)用養(yǎng)陰清熱、涼血解毒之法，考慮患者發(fā)熱明顯，為加強(qiáng)清熱涼血的作用，故在四鮮湯的基礎(chǔ)上加用鮮藕節(jié)和鮮蘆根組成六鮮湯持續(xù)治療，直至患者體溫正常，病情完全緩解。

4 結(jié)語(yǔ)

AL是臨床最常見(jiàn)的惡性血液腫瘤，病情進(jìn)展快，早期治療并發(fā)癥兇險(xiǎn)，特別是老年AL患者緩解率低，不良反應(yīng)嚴(yán)重，復(fù)發(fā)率高，預(yù)后差[21-22]，迫切需要中西醫(yī)結(jié)合治療以提高臨床療效。王澤民教授在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，總結(jié)孫一民的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合數(shù)十年臨床實(shí)踐，從溫病論治AL，形成其獨(dú)特的診療模式，取得良好療效。