田寧基于“一氣周流”理論治療潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗(yàn)*

余思思，梁海敏，田 寧

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣東中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 佛山 528000；2.廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院治未病中心，廣東 佛山 528000）

潰瘍性結(jié)腸炎是指累及結(jié)直腸的慢性非特異性炎癥性疾病，與遺傳和免疫等多方面因素有關(guān)[1]。臨床上以反復(fù)腹瀉、腹痛、里急后重感或黏液膿血便等為主要表現(xiàn)，其發(fā)病緩慢，易反復(fù)，是常見的消化系統(tǒng)疾病[2]。近年來，潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病率呈上升趨勢[3-6]。目前臨床上常規(guī)治療主要包括水楊酸類制劑、皮質(zhì)類固醇類藥物、免疫抑制劑，以及生物制劑、糞便移植等[7-10]，其治療藥物種類繁多，但存在副作用、耐藥性及遠(yuǎn)期療效不甚理想等方面的不足。中醫(yī)學(xué)將該病歸于“痢疾”“腸澼”等范疇，認(rèn)為其病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，以脾胃虛弱為本，與感受外邪、飲食失節(jié)、情志失調(diào)等病因有關(guān)[11]。大量研究[12-13]表明，中醫(yī)藥治療潰瘍性結(jié)腸炎具有明顯的優(yōu)勢，尤其是在遠(yuǎn)期療效及預(yù)防復(fù)發(fā)等方面有著其不可替代的作用。

田寧，廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院主任中醫(yī)師，佛山南海名中醫(yī)，碩士生導(dǎo)師，擅長運(yùn)用“一氣周流”理論辨治疾病。田寧教授認(rèn)為本病以中軸脾胃氣機(jī)升降失常為發(fā)病基礎(chǔ)，繼而影響臟腑氣機(jī)升降，治療上重視中土，助中氣升降翰旋之用，以復(fù)氣機(jī)升降浮沉之序。正如《四圣心源》言：“土郁則傳于四臟……調(diào)和五臟之原，職在中宮也?！盵14]8筆者有幸跟診學(xué)習(xí)多年，現(xiàn)就田寧教授治療潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗(yàn)予以總結(jié)，以饗同道。

1 一氣周流理論

氣一元論是中國古代重要的哲學(xué)思想之一，它從本體論的角度闡明了物質(zhì)世界統(tǒng)一于氣。黃元御深受此思想影響，開創(chuàng)了中醫(yī)核心“一氣周流”理論。其在《四圣心源》曰：“陰陽未判，一氣混?！鍧嶂g，是謂中氣，中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也”；“人與天地相參也，陰陽肇基，爰有祖氣，祖氣者，人生之太極也”[14]1-3。人體同屬天地之氣的運(yùn)動(dòng)，氣含陰陽，清升為陽，濁降為陰，清濁升降之間是謂中氣。己土左旋，升清陽而化火，戊土右轉(zhuǎn)，降濁陰而化水，形成人體循環(huán)無端的氣機(jī)升降浮沉運(yùn)動(dòng)[15]。其文中用“中者土也”“陽升于左，半升曰木”“全升化火”“陽降化陰，陰降于右，半降曰金”“全降化水”等，生動(dòng)地闡釋了“一氣周流”的理論模型，多概括為“中間之土氣斡旋，左路之木火升發(fā)，右路之金水?dāng)拷怠钡囊粴庵芰髂Ｊ剑矗浩⑼磷笊?，則腎水溫升化左路之肝木，肝木積溫成熱上升為心火；胃土右降脾土左旋，則心火斂降化右路之肺金，肺金寒涼而成腎水；如此輪軸運(yùn)轉(zhuǎn)，周流不息?！耙粴狻敝谌松?，無處不到，無處不升降，其運(yùn)動(dòng)遵循左升右降及中氣樞軸這種一氣變化的規(guī)律[16]。

2 病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

《四圣心源》云：“中氣旺則胃降而善納，脾清而善磨，水谷腐熟，精氣滋生，所以無病?！盵14]52脾胃為升降樞紐，脾胃健運(yùn)則升降有權(quán)，樞軸輪轉(zhuǎn)。太陰以濕土主令，脾主升清，喜燥惡濕，脾胃虛弱則濕無所運(yùn)，水濕邪困阻中土，致氣化失司，升降失常。田寧教授認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病的本質(zhì)在于脾胃虛弱，無以運(yùn)化，為水濕所困，升降失調(diào)，翰旋失司，致濕濁內(nèi)生，蘊(yùn)結(jié)腸道，氣血凝滯，影響大腸氣化傳導(dǎo)功能。以中土如軸，四象如輪，中氣升降為動(dòng)力源泉，故“中氣衰則升降窒”，“四維之病，悉因于中氣”，中氣升降失調(diào)，氣機(jī)郁滯，可進(jìn)一步影響他臟之氣化，導(dǎo)致疾病的發(fā)生發(fā)展。如《景岳全書》言：“泄瀉之本，無不由于脾胃?！盵17]《素問病機(jī)氣宜保命集》記載：“獨(dú)火木旺而脾土損矣。輕則飧泄身熱脈洪，谷不能化，重則下痢膿血稠粘?！盵18]肝為左路升發(fā)之樞，以升為暢，樞軸不利，左升不及，則肝木郁陷，疏泄失職，橫克脾土，出現(xiàn)腹痛、泄瀉，且進(jìn)一步影響脾胃之升降，如此惡性循環(huán)。肝木愈泄于下，則見里急后重、攻竄作痛、腹痛即瀉、泄后痛止?！瓣柺⒂谏隙谙隆⑼敛簧?，木火失生長之政，一陽淪陷，腎氣凘亡，則下寒而病陽虛?！盵14]54-55腎者為先天之本，肝木升發(fā)上濟(jì)心火，心火下行以溫腎水。久病及腎，腎水不溫，脾腎陽虛，見關(guān)門不固、五更瀉、久瀉不止。

3 治法治則

3.1 健脾利濕以助軸運(yùn) 《四圣心源》云：“胃主降濁，脾主升清，濕則中氣不運(yùn)，升降反作，清陽下陷，濁陰上逆，人之衰老病死，莫不由此。”[14]52中土為一氣周流的樞紐，中氣健旺，則脾升胃降，方能運(yùn)化。田寧教授認(rèn)為本病的根本在于脾胃虛弱，濕為主要病理因素，脾胃為氣機(jī)升降之樞，以陽氣為用，對于一氣周流至關(guān)重要。故在臨床治療過程中田寧教授通常從健脾利濕入手，在治療時(shí)常以黃芽湯為基礎(chǔ)方加減，善用茯苓、白術(shù)、人參等健脾之品。茯苓，味甘性平，利水燥土，乃淋癃泄利之神品?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“瀉中有補(bǔ)，雖為淡滲之品，實(shí)能培土生金，有益于脾胃及肺。”[19]337人參味甘，培補(bǔ)元?dú)?。《長沙藥解》言：人參“入戊土而益胃氣，走己土而助脾陽，治久利亡血之要藥?！盵20]13甘草走中宮而入脾胃，補(bǔ)脾益氣，調(diào)和氣血之妙藥。田寧教授認(rèn)為濕為陰邪，易傷陽氣，濕困脾土源于陽虛，用藥上常少佐以干姜燥濕溫中，濕邪得以運(yùn)化。臨床上，田寧教授常配以砂仁10～20 g以調(diào)滯氣，助樞軸運(yùn)動(dòng)，黃元御認(rèn)為砂仁“沖和調(diào)達(dá)，不傷正氣，調(diào)理脾胃之上品”[20]180。潰瘍性結(jié)腸炎為本虛標(biāo)實(shí)之證，以濕熱蘊(yùn)結(jié)為標(biāo)，治療上常配以黃芩、白頭翁、黃連等清熱之品，苦寒之品易傷脾胃，故清熱藥物不宜重用。

3.2 疏肝祛風(fēng)以暢一氣 肝木為陽氣半升而化，為左路升發(fā)之樞，以升為暢。雖肝木左升，有賴于脾胃之升降，然肝木肺金之升降亦會(huì)影響脾胃之升降，“輪軸”相輔相成，互相影響，對整體氣機(jī)升降調(diào)節(jié)具有重要作用?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·論痢證治法》云：“惟其人先有蘊(yùn)熱，則肝木乘熱恣肆，當(dāng)斂而不斂，又于飲食起居之間感受寒涼，肺金乘寒涼之氣，愈施其肅降收澀之權(quán)，則金木相犯，交迫于腸中，而痢作矣。”[19]637田寧教授認(rèn)為肝左主疏泄，肺右主收斂，雖升降以脾胃為樞，但其升降失職亦會(huì)進(jìn)一步影響脾胃，且病久情志失調(diào)亦會(huì)影響肝氣疏泄。肝木郁陷，橫克脾土，配以痛瀉要方加減，善用柴胡、桂枝條達(dá)肝氣，牡丹皮疏木清風(fēng)。肝藏血，肺藏氣，肝欲泄而血脫不藏，肺欲斂而氣滯不通，氣與血結(jié)而不通，氣滯血瘀，佐之以桔梗、杏仁宣肅肺氣，木香行氣導(dǎo)滯，赤芍、三七、牡丹皮等活血化瘀。臨床上潰瘍性結(jié)腸炎患者多伴有情志改變，田寧教授常配以香附、郁金等疏肝解郁，囑患者注意情志調(diào)節(jié)，適當(dāng)戶外運(yùn)動(dòng)。

3.3 溫腎暖水以滋源泉 《醫(yī)宗必讀》曰：“腎為胃關(guān)，開竅于二陰，未有久痢而腎不損者，故治痢不知補(bǔ)腎，非其治也?！盵21]腎者為先天之本，肝木之左升有賴于腎陽的溫煦，腎水得心火隨肺之右降則不致寒冷，上下相濟(jì)，一氣周流不息，則陰平陽秘不病矣。田寧教授認(rèn)為脾虛濕困，久病及腎，腎陽虛衰，難以溫升，關(guān)門不固，出現(xiàn)五更瀉、滑脫不禁之病癥，治療常配以四神丸加減，取其溫補(bǔ)脾腎、澀腸止瀉之功，善用附子溫腎水之寒?！独坠谥扑幮越狻吩疲骸案阶訛殛栔兄?，能補(bǔ)命門衰敗之火，以生脾土?！盵22]肉桂溫陽助升發(fā)之力?！队耖彼幗狻费裕骸叭夤饻嘏瘲l暢，大補(bǔ)血中溫氣，善行滯結(jié)?！盵20]211

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 驗(yàn)案1 患者，女，31歲，2020年11月13日初診。主訴：反復(fù)解黏液血便3年，再發(fā)1個(gè)月?；颊咴V3年前大量進(jìn)食冷飲后出現(xiàn)黏液血便，一日三四行。曾行電子腸鏡檢查+組織病理活檢提示“潰瘍性結(jié)腸炎”，經(jīng)口服西藥治療后（具體藥物不詳），癥狀可緩解，但停藥或飲食稍有不慎易反復(fù)。1個(gè)月前進(jìn)食生冷后再發(fā)解黏液膿血便，一日三四行，凌晨01∶00∶00—04∶00∶00時(shí)發(fā)作明顯，伴腹痛?？滔掳Y見：精神疲倦、乏力，畏寒，四肢不溫，易汗出，寐可，納欠佳，小便調(diào)。舌淡紅，邊有齒痕，苔白厚，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎（慢性復(fù)發(fā)型）。中醫(yī)診斷：泄瀉。辨證：脾腎陽虛。治以健脾溫腎。方用四君子湯合四神丸加減，處方：黨參10 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，干姜10 g，砂仁10 g（后下），木香10 g，黃柏10 g，黃芩10 g，黑順片15 g（先煎），白芍10 g，補(bǔ)骨脂15 g，吳茱萸5 g，肉豆蔻10 g，地榆15 g，炙甘草10 g。7劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。

2診：2020年11月20日，訴便血減少，時(shí)有腹痛，大便一日一至三行，疲倦乏力感減輕，寐可納欠佳。舌淡紅，邊有齒痕，苔白稍厚，脈沉細(xì)。諸癥改善，予上方加炒麥芽10 g，焦山楂10 g，焦神曲10 g。14劑，煎服法同前。

3診：2020年12月4日，訴已無黏液血便，大便成形，一日一二行，無明顯疲倦乏力感，納寐可。舌淡紅，苔白，脈弦滑。守2診方鞏固療效。7劑，煎服法同前。

后電話隨訪，患者繼續(xù)守方加減服藥1個(gè)月，病情穩(wěn)定，遂未前來復(fù)診。

按語：該患者為青年女性，因進(jìn)食大量生冷損傷脾胃，脾陽虛衰，升降反作，運(yùn)化失司，濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸而發(fā)病，久病及腎，腎水失溫，火不暖土，脾腎陽虛。脾胃虛弱，氣血生化不足，故見精神疲倦、乏力；中氣窒，清陽不升，升降反作，故見腹瀉、腹痛；患者病程日長，久病及腎，腎水下寒，脾腎陽虛，無以溫化，而見腹瀉凌晨發(fā)作明顯、畏寒肢冷、脈沉細(xì)等虛寒證候。本病以脾胃虛弱，升降失常為本，濕熱蘊(yùn)結(jié)為標(biāo)，久病及腎，脾腎陽虛，治當(dāng)以健脾溫腎為主，佐以清熱利濕，方用四君子湯合四神丸加減。以四君子合四神丸健脾溫腎。其中黨參、茯苓、干姜、甘草又含黃芽湯之義，瀉水補(bǔ)火，使中氣輪轉(zhuǎn)；砂仁、木香和中調(diào)氣；黃柏、黃芩清利濕熱；附子暖水燥土；地榆涼營止血。2診時(shí)患者諸證較前改善，納仍欠佳，加麥芽、山楂、神曲以調(diào)中消食。3診時(shí)患者已基本無明顯癥狀，繼續(xù)守方鞏固療效。全方健脾溫腎，清熱利濕，使脾胃得運(yùn)，濕熱得清，腎水得溫，復(fù)氣機(jī)升降，順一氣周流。

4.2 驗(yàn)案2 患者，女，37歲，2021年3月16日初診。主訴：反復(fù)解黃色黏液便1年余?；颊咴V1年余前無明顯誘因下開始解爛黃色黏液便，一日二三行，伴里急后重感，時(shí)有血便，色鮮紅，量中，曾于外院就診，行電子結(jié)腸鏡+組織活檢提示潰瘍性結(jié)腸炎（降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸），口服美沙拉嗪及甲潑尼龍治療后，癥狀稍有緩解，暫無血便，但仍解爛黃色黏液便，伴里急后重感，遂來診?？滔掳Y見：精神欠佳，解爛黃色黏液便，一日三至五行，伴里急后重感，腹痛腸鳴，瀉后痛減，輕微腹脹，無惡心嘔吐，無噯氣反酸，無口干口苦，納寐欠佳，小便調(diào)。舌淡紅，苔薄白稍膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎。中醫(yī)診斷：泄瀉。辨證：肝郁脾虛，治以疏肝健脾。方用痛瀉要方加減，處方：防風(fēng)10 g，白術(shù)15 g，陳皮10 g，白芍15 g，黨參10 g，茯苓15 g，麩炒枳殼10 g，厚樸10 g，砂仁10 g，牡丹皮10 g，桂枝10 g，炮姜10 g，黃連5 g，甘草10 g。7劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。

2診：2021年3月22日，訴癥狀有所改善，黃色黏液便較前減少，一日三四行，仍少許腹痛，里急后重感，精神稍有好轉(zhuǎn)，無腹脹，胃納欠佳，睡眠尚可，小便調(diào)。舌淡紅，苔薄白微膩，脈弦細(xì)。予前方去厚樸，加北柴胡10 g，香附10 g，姜半夏10 g，桔梗10 g，焦神曲10 g，炒麥芽10 g。7劑，煎服法同前。

3診：2021年3月29日，訴精神尚可，黏液便明顯減少，大便稍爛，一日兩三行，里急后重感改善，無腹痛腹脹，納寐尚可，小便調(diào)。舌淡紅，苔薄白微膩，脈弦細(xì)。予2診方改炮姜為干姜10 g，加黑順片10 g。14劑，煎服法同前。

4診：2021年4月12日，訴已無明顯黏液便，質(zhì)成形，一日二三行，無里急后重感，無腹痛腹脹，胃納睡眠尚可，小便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。予3診方去黃連、白芍、桂枝。14劑，煎服法同前。

5診：2021年4月26日，訴已無黏液便，質(zhì)成形，一日一至三行，無里急后重感，無腹痛腹脹，納寐尚可，小便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。予4診方去黑順片、干姜。14劑，煎服法同前。

后電話隨訪，患者病情穩(wěn)定，無不適感。

按語：本案為潰瘍性結(jié)腸炎患者，屬“泄瀉”范疇，辨證為肝郁脾虛。中土失運(yùn)，清濁逆位，故見腹瀉、腹脹；肝木郁陷，風(fēng)木攻伐腸道，故見腹痛腸鳴、瀉后痛減、里急后重。田寧教授認(rèn)為患者本因飲食傷及脾胃，復(fù)加情志刺激，中土失運(yùn)，肝氣郁結(jié)，肝木郁陷，橫克脾土，氣機(jī)升降失調(diào)而發(fā)病。治宜疏肝健脾，方予痛瀉要方加減。方中黨參、茯苓、白術(shù)、甘草又含四君之意，佐以陳皮、炮姜、砂仁，健脾運(yùn)、利水濕，助中軸樞利；枳殼、厚樸下氣除滿以利右降之機(jī)；白芍、桂枝、牡丹皮疏木清風(fēng)以疏左路之郁；少佐黃連以清郁熱。2診時(shí)患者癥狀改善，詢及患者近期工作壓力較大，情緒緊張，仍里急后重感，胃納欠佳，加柴胡、香附以加強(qiáng)升發(fā)之用，半夏、桔梗蕩滌除滯助右降之機(jī)，神曲、麥芽調(diào)中消食。3診時(shí)諸癥進(jìn)一步緩解，改炮姜為干姜，增強(qiáng)燥濕溫中之效，加黑順片以補(bǔ)木氣之根，助升發(fā)之力。4診時(shí)患者諸癥已明顯改善，恐清熱疏散太過，遂去桂枝、白芍、黃連。5診時(shí)患者諸癥已基本緩解，遂以調(diào)養(yǎng)脾胃為主。全方共奏疏肝健脾、清熱利濕之功，健脾胃以復(fù)中軸運(yùn)化，疏肝清木以升達(dá)郁陷之肝木，中土翰旋，氣機(jī)升降相依，一氣周流暢則病愈。

5 結(jié)語

黃元御指出：“四維之病，悉因于中氣?！盵14]52其“一氣周流”理論，首重中氣，同時(shí)兼治四維，恢復(fù)氣機(jī)升降浮沉，以達(dá)暢一氣周流之目的。田寧教授認(rèn)為，潰瘍性結(jié)腸炎皆因脾胃虛弱，氣機(jī)升降失調(diào)所致，運(yùn)用“一氣周流”理論辨治，首要重視中土，恢復(fù)中氣升降翰旋之用，順達(dá)肝木之升發(fā)，溫腎以助金水?dāng)拷凳詹刂畽C(jī)，使人體之氣恢復(fù)升降浮沉之序，一氣周流暢而不息，疾病則愈。