應(yīng)用Rodgers 演化概念分析法界定急性心肌梗死病人就醫(yī)延遲

呂文曼，金銀姬

延邊大學(xué)護(hù)理學(xué)院，吉林 133000

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是心臟病中病死率最高的疾病[1]。AMI 治療延遲時(shí)間與死亡率的增加有關(guān)，80%的死亡發(fā)生在1 d 內(nèi)[2-3]。Alahmadi 等[4]研究顯示，出現(xiàn)癥狀到達(dá)醫(yī)院超過(guò)2 h 的AMI 病人約占80%。Mackay 等[5]研究顯示，AMI 病人院前延遲占總延遲的75%。由于延遲就醫(yī)，病人病情進(jìn)展迅速，治療效果明顯降低。目前，AMI 病人就醫(yī)延遲已成為一個(gè)公共衛(wèi)生熱點(diǎn)話題，學(xué)者對(duì)其時(shí)間定義長(zhǎng)短不一。因此，有必要對(duì)AMI 病人院前延遲概念進(jìn)行澄清[6]。本研究采用Rodgers 概念分析方法[7],對(duì)AMI 病人就醫(yī)延遲原因進(jìn)行分析，以期減少病人就醫(yī)延遲情況的發(fā)生，改善病人結(jié)局，為AMI 病人就醫(yī)延遲的相關(guān)理論研究和測(cè)評(píng)量表的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 以“就醫(yī)延遲”“就診延遲”“院前延遲”“medical delay in patients with acute myocardial infarction”“patient delayed”“delayed medical for patients”作為關(guān)鍵詞，檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普、Web of Science、PubMed 等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021 年10 月31 日。

1.2 文獻(xiàn)納入 涉及AMI 病人就醫(yī)延遲概念的發(fā)展、定義屬性、前因變量、后果、測(cè)評(píng)量表等內(nèi)容，排除會(huì)議、與主題無(wú)關(guān)、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。Rodgers 等[7]認(rèn)為要想得出可靠的結(jié)論，應(yīng)該包含大約30 篇文獻(xiàn)或總引用數(shù)的20%。本研究檢索3 494 篇文獻(xiàn)，閱讀摘要后納入43 篇，閱讀全文后最終納入31 篇文獻(xiàn)，其中10 篇中文文獻(xiàn)，21 篇英文文獻(xiàn)。由2 名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，發(fā)生意見(jiàn)分歧時(shí)與第3 名研究者討論，達(dá)成一致意見(jiàn)，最后由研究者仔細(xì)閱讀納入文獻(xiàn)，提取資料進(jìn)行概念分析。

1.3 文獻(xiàn)分析 Rodgers 演化概念分析以3 個(gè)階段呈現(xiàn)[7]。初始階段：包括選擇分析的概念、明確概念的上下文、收集分析概念的數(shù)據(jù)和相關(guān)文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)；核心分析階段：包括提出概念的同義詞和相關(guān)詞、前因變量、屬性、典型案例和后果；進(jìn)一步分析階段：并非為了得出概念的具體結(jié)論，而是提出需要進(jìn)一步分析的問(wèn)題和可能的假設(shè)，為未來(lái)研究提供方向，以便深入發(fā)展護(hù)理學(xué)科。

2 結(jié)果和分析

2.1 AMI 病人就醫(yī)延遲的概念演化 “就醫(yī)延遲”在心理學(xué)中被定義為一種與正常就醫(yī)行為不同的就醫(yī)現(xiàn)象，指?jìng)€(gè)體發(fā)現(xiàn)身體的異常癥狀或不適后，因種種客觀或非客觀的原因未能及時(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員尋求幫助的行為[8]。就醫(yī)延遲概念最早由Pack等[9]于1938年提出，并定義為病人首次出現(xiàn)癥狀至首次就診于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時(shí)間≥3 個(gè)月作為界定就醫(yī)延遲的標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)指南將就醫(yī)延遲定義為:病人首次發(fā)現(xiàn)癥狀到診療機(jī)構(gòu)就診時(shí)間超過(guò)60 min[10]。對(duì)于AMI 病人就醫(yī)延遲的界定，目前還沒(méi)有形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，早期關(guān)于就醫(yī)延遲的界定一般以6 h 為界[11]，＞6 h 者即可定義為就醫(yī)延遲。有研究發(fā)現(xiàn)，從血栓形成到影響血液供應(yīng)的心肌導(dǎo)致組織壞死發(fā)生在出現(xiàn)癥狀后6 h內(nèi)[12]，故最初將就醫(yī)延遲以AMI 病人治療的“黃金6 h”為界來(lái)設(shè)定。胡大一等[13]以150 min 為界，將大于150 min 就醫(yī)者作為就醫(yī)延遲者。Alahmadi 等[4]將AMI 病人出現(xiàn)癥狀后2 h 以上到醫(yī)院就診，認(rèn)定為就醫(yī)延遲。也有學(xué)者以1 h 為界[14]，大于1 h 者即為就醫(yī)延遲。隨后研究發(fā)現(xiàn)，AMI 病人越早開(kāi)始治療，效果越好，故就醫(yī)延遲的時(shí)間界定也隨之縮短。

2.2 替代詞和相關(guān)詞

2.2.1 替代詞 替代詞是指通過(guò)研究者在其研究中選擇的概念以外的詞語(yǔ)來(lái)表達(dá)概念[7]。本研究中就醫(yī)延遲由“patient delay”翻譯而來(lái)，可譯為就醫(yī)延遲。

2.2.2 相關(guān)詞 相關(guān)詞指與概念有共同之處但不具有相同特征的詞匯[7]。閱讀文獻(xiàn)后分析得出本研究的相關(guān)詞為院前延遲。其定義為病人出現(xiàn)癥狀至開(kāi)始接受醫(yī)療救助的階段，屬于就醫(yī)延遲的一部分。院前延遲主要由呼叫救護(hù)車所花費(fèi)的時(shí)間決定。如果癥狀發(fā)生在病人在家或獨(dú)處時(shí)，與癥狀發(fā)生在有旁觀者的公共場(chǎng)所相比，病人往往會(huì)延遲更多時(shí)間，因?yàn)椴∪藘A向于自我治療和休息，希望癥狀會(huì)消失，從而推遲出現(xiàn)癥狀到醫(yī)院就診的時(shí)間[15]。

2.3 前因變量 前因變量指概念產(chǎn)生之前，存在與這個(gè)概念有關(guān)的事件或現(xiàn)象[7]。10 篇文獻(xiàn)論及了AMI 病人就醫(yī)延遲的前因變量，主要包括廣泛性焦慮障礙、D型人格、種族差異、高齡、性別、教育程度。

2.3.1 廣泛性焦慮障礙 Fang 等[16]研究顯示，患有廣泛性焦慮癥（generalized anxiety disorder，GAD）的病人與沒(méi)有GAD 的病人相比，GAD 與延遲概率降低相關(guān)。GAD 病人心肌梗死的感知風(fēng)險(xiǎn)能力較高，自我決定尋求醫(yī)療幫助的概率較高，說(shuō)明其對(duì)疾病的早期體征敏感，最終導(dǎo)致治療時(shí)間更短、預(yù)后更好。AMI 時(shí)較短的就診延遲時(shí)間和適當(dāng)?shù)男袨榉磻?yīng)提示廣泛性焦慮障礙對(duì)AMI 病人具有保護(hù)作用。

2.3.2 D 型人格 D 型人格的特點(diǎn)是消極情感和社會(huì)抑制。Zhang 等[17]對(duì)256 例AMI 病人的研究結(jié)果表明，有D 型人格的女性所經(jīng)歷的就醫(yī)延遲明顯短于沒(méi)有D 型人格的女性，女性對(duì)威脅性的感覺(jué)刺激反應(yīng)高度敏感。

2.3.3 種族差異 Ouellet 等[18]認(rèn)為，在考慮經(jīng)濟(jì)收入和教育水平的情況下，非白人種族是就醫(yī)延遲的一個(gè)重要風(fēng)險(xiǎn)因素。此外，這種種族差異可能并非源于非典型癥狀，因?yàn)榘兹撕头前兹瞬∪酥g的非典型癥狀發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，極大可能是由于其他原因?qū)е路前兹瞬∪藢?duì)醫(yī)療系統(tǒng)不信任。種族差異在延遲就醫(yī)方面的潛在機(jī)制可能是多種因素造成的，需要通過(guò)多種途徑來(lái)解決。

2.3.4 高齡 老年人經(jīng)歷AMI 后，血管重建延遲的風(fēng)險(xiǎn)增加，更長(zhǎng)的缺血時(shí)間會(huì)導(dǎo)致不良結(jié)果，特別是當(dāng)病人梗死面積大時(shí)，缺血性心肌病的發(fā)病率會(huì)大幅度增加，同時(shí)也會(huì)增加死亡率[19]。若對(duì)其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及利益評(píng)估不準(zhǔn)確，可能會(huì)導(dǎo)致老年病人不正確的治療。Ouellet 等[18]在對(duì)因AMI 住院的75 歲及以上病人的研究中發(fā)現(xiàn)，其院前延遲率為42%，而年輕AMI 人群報(bào)告延遲率為20%～25%。這一結(jié)果強(qiáng)調(diào)了解老年AMI 病人院前延遲危險(xiǎn)因素的重要性。

2.3.5 性別 Bugiardini 等[20-22]研究顯示，性別影響就醫(yī)行為，女性AMI 病人院前延遲時(shí)間明顯更長(zhǎng)。這是由女性非典型癥狀和較長(zhǎng)的決定時(shí)間共同影響的，女性疼痛的部位多為胃部、背部或肩部，且癥狀出現(xiàn)后常猶豫是否要去醫(yī)院[21]。

2.3.6 教育程度 一項(xiàng)橫斷面研究顯示，農(nóng)村人群接受教育機(jī)會(huì)較少，低識(shí)字率導(dǎo)致病人缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，對(duì)心肌梗死后的院前延遲有顯著影響[23]。一項(xiàng)質(zhì)性研究同樣顯示文化差異會(huì)影響延遲時(shí)間[24]。病人出現(xiàn)癥狀距離尋求醫(yī)療救助需要一定的決策時(shí)間，而病人對(duì)癥狀與心臟相關(guān)的感知及其對(duì)心肌梗死的直觀認(rèn)識(shí)影響決策時(shí)間，從而進(jìn)一步延誤尋求適當(dāng)治療的決策[15]。

2.4 屬性 屬性是某個(gè)概念的一組特征或組成部分，有助于人們對(duì)概念進(jìn)行更深的理解[7]。本研究通過(guò)閱讀文獻(xiàn)歸納為3 個(gè)屬性：院前延遲嚴(yán)重、轉(zhuǎn)運(yùn)速度緩慢和病恥感強(qiáng)烈。

2.4.1 院前延遲嚴(yán)重 院前延遲屬于就醫(yī)延遲的一部分。有研究表明，國(guó)內(nèi)AMI 病人有較高的院前延遲率，大多數(shù)由于院前延遲而耽誤救治時(shí)間[25]，而AMI的治療關(guān)鍵在于病人發(fā)病后短時(shí)間內(nèi)能否接受再灌注治療[26]。

2.4.2 轉(zhuǎn)運(yùn)速度緩慢 一方面病人受交通工具和交通情況的影響[27]；另一方面因醫(yī)療設(shè)備故障或供應(yīng)不足、床位短缺等原因，當(dāng)病人到達(dá)醫(yī)院后又需要2 次轉(zhuǎn)運(yùn)。

2.4.3 病恥感強(qiáng)烈 對(duì)于普通家庭的AMI 病人，考慮到無(wú)論采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（perutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)還是靜脈尿激酶溶栓作為治療方案，都是一筆昂貴的開(kāi)支[28]，于是他們選擇對(duì)家人隱瞞病情[29]，癥狀不明顯時(shí)拒絕就醫(yī)或延遲就醫(yī)。2.5 后果 后果是在實(shí)際情況中使用一個(gè)概念的結(jié)果[7]。當(dāng)病人體內(nèi)的粥樣斑塊破裂、糜爛或出血，形成血栓堵塞血管時(shí)就會(huì)引發(fā)AMI。有研究表明，再灌注治療可有效避免心肌梗死面積擴(kuò)大，保護(hù)左心室功能，降低病人死亡率[30]。一項(xiàng)研究報(bào)告顯示，如果在最初的70 min 內(nèi)進(jìn)行干預(yù)治療，死亡率大約降低50%[4]。我國(guó)《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[31]推薦AMI 病人心肌缺血治療時(shí)間應(yīng)控制在120 min 以內(nèi)。AMI 病人延遲再灌注治療很常見(jiàn)，已成為一個(gè)全球性的問(wèn)題，每延遲30 min，1 年死亡率就增加7.5%[15]。我國(guó)部分醫(yī)院沒(méi)有條件行急診PCI 術(shù)，病人需由就診醫(yī)院轉(zhuǎn)診至可行PCI 術(shù)的醫(yī)院，途中造成再灌注治療時(shí)間延長(zhǎng)。較長(zhǎng)的延遲時(shí)間會(huì)對(duì)病人心肌健康造成風(fēng)險(xiǎn)，不僅會(huì)使病人錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，增加住院時(shí)間和后續(xù)藥物治療的成本[27]，如溶栓治療，即便后期積極治療預(yù)后也較差，還會(huì)增加病人家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。

2.6 測(cè)評(píng)工具

2.6.1 AMI 高危者院前延遲行為意向測(cè)評(píng)量表（The Rating Scale of Pre-Hospital Delay Behavior Intention for High Risk of Acute Myocardial Infarction，RSPHDBIHRAMI） 該量表由趙秋利等[32]編制，包括就醫(yī)決策(7 條)、癥狀警覺(jué)(4 條)、習(xí)慣反應(yīng)樣式(4 條)、癥狀程度判斷(2 條)、阻礙就醫(yī)因素(4 條)、促進(jìn)就醫(yī)因素(3 條）6 個(gè)維度，24 個(gè)條目，量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.744，其累積方差貢獻(xiàn)率為58.69%，量表具有良好的信效度。

2.6.2 就醫(yī)決策障礙感知量表中文版（Chinese-Perceived Barriers to Health Care -seeking Decision，PBHSD-C） 源量表由Al-Hassan 編制，Cronbach's α系數(shù)為0.74，具有較好的信效度。李文昌等對(duì)量表進(jìn)行漢化，形成PBHSD-C。量表有1 個(gè)維度，共10 個(gè)條目，采用6 級(jí)評(píng)分，“極不一致”到“完全一致”分別計(jì)1～6 分，總分為10～60 分，分值越高，表示就醫(yī)感知的障礙越大。該量表的效度為0.88～1.00，Cronbach's α系數(shù)為0.74，表明量表具有良好的信效度[33]。

2.7 典型案例 在概念分析中使用案例對(duì)概念進(jìn)行全面描述，案例不是概念的理想或典型情況，而是取自實(shí)際案例[7]。本研究通過(guò)查閱文獻(xiàn)來(lái)確定范例[29,34]。1 例76 歲的婦女李某，一直生活在農(nóng)村。發(fā)病當(dāng)日她感到很虛弱，左手和雙肩無(wú)力，沒(méi)有疼痛，不知道自己得了病。她認(rèn)為如果是心臟病發(fā)作，胸口會(huì)感覺(jué)到疼痛，所以當(dāng)癥狀出現(xiàn)時(shí)，沒(méi)當(dāng)回事。其丈夫文化程度也較低，獲取疾病知識(shí)的途徑很少，缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，兩人均不清楚疾病發(fā)作時(shí)的癥狀是什么，病人出現(xiàn)癥狀半個(gè)小時(shí)后才跟她丈夫講。她丈夫并未帶她去醫(yī)院，更沒(méi)想過(guò)打急救電話，而是在開(kāi)三輪車接孫子放學(xué)時(shí)順便把她拉到學(xué)校附近的診所看病，診所建議其去三級(jí)甲等醫(yī)院就醫(yī)，最后診斷為AMI，但是他們兩人也不知道該病對(duì)人體有什么危害，加上治療需要昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，怕給子女添麻煩，給本不富裕的家庭帶來(lái)額外的負(fù)擔(dān)，故拒絕手術(shù)治療。

3 小結(jié)

本研究通過(guò)閱讀文獻(xiàn)，深入研究AMI 病人就醫(yī)延遲的概念，提取6 個(gè)前因變量及3 個(gè)屬性。研究納入文獻(xiàn)中僅有2 篇文獻(xiàn)為AMI 病人就醫(yī)延遲的質(zhì)性研究，未來(lái)研究可多采用質(zhì)性研究方法深層次、多方位探究關(guān)于概念的內(nèi)涵，可以更多地挖掘影響因素，并利用結(jié)構(gòu)方程模型探討不同因素之間的相關(guān)性，也可考慮從健康素養(yǎng)視角開(kāi)展干預(yù)，對(duì)AMI 高危病人、康復(fù)病人及其家屬等重點(diǎn)研究對(duì)象開(kāi)展健康教育，以增加其對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知，及時(shí)做出就醫(yī)決策，縮短就醫(yī)延遲時(shí)間，提高救治成功率。同時(shí)，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員編制相關(guān)且適用的測(cè)評(píng)量表，為病人就醫(yī)延誤提供建議，實(shí)施針對(duì)性的干預(yù)，降低AMI 病人就醫(yī)延遲的發(fā)生率，提高其生活質(zhì)量。